急性心肌损伤生物化学标志物

急性心肌损伤生物化学标志物

2009-08-09 来源:检验医学在线作者:tb-lab 浏览:337次【字号：大中小】1979年WHO提出急性急性心肌梗死诊断标准：①典型的持续的胸痛史，②典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现，③心肌酶学的改变。并认为以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。

一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性：①主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；

②能检测早期心肌损伤，且窗口期长；③能估计梗死范围大小，判断预后；④能评估溶栓效果。

一、历史演变

1954年首先报告测定天门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）有助诊断AMI，1952年首先从牛心肌提纯乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)，1955年用于诊断急性心肌梗死。1963年发现了肌酸激酶(creatine kinase,CK)在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了CK-MB在急性心肌梗死诊断中作用的报告，CK和LD的同工酶检测提高了诊断的特异性。1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准，血清AST、LD、CK以及同功酶组成血清心肌酶谱，在60、70年代在诊断AMI中起过重要的作用。1985年出现应用单抗测定CK-MB 质量(CK-MB mass)方法，CK-MB mass成为测定CK-MB的首选方法。1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（Cardiac troponin T ,cTnT）试剂诞生，1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I（Cardiac troponin I, cTnI）。1994年CK-MB亚单位开始用于临床病人的早期分筛，1996年发表大样本的cTnT和cTnI的临床应用报告。近几年内，国内外一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。

二、传统的心肌酶谱

（一）天门冬氨酸转氨酶

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AST在AMI发生后6～12h升高，24～48h达峰值，持续到第5天或一周降低。由于AST 不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死诊断。

（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶

临床检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：①限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；②在胸痛发作24h后测定LD 同工酶，作为CK-MB补充；③LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI 诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。

（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶

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1．CK概述CK是心肌中重要的能量调节酶。Copyright

CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于脑组织中，CK–MM和CK-MB存在各种肌肉组织中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中98％～99％是CK–MM，1％～2％是CK-MB；心肌内80%左右也是CK–MM，但CK-MB占心肌总CK的l5%～25%。各种CK同工酶还可根据电泳的不同的等电点分出若干亚型，如CK-MB可分为CK-MB1和CK-MB2。

2．CK的检测方法最常用的CK检测法为生物化学法，。

检测CK-MB的方法很多，新一代的方法是用单克隆抗体测量CK-MB的质量(mass)，用二株抗CK-MB的单抗测定CK-MB蛋白量。Copyright

CK同工酶亚型不是临床常规项目，但在研究室开展很广。最近利用高压电泳分离CK同工酶亚型，快速、敏感为较为常用。检验地带网

3.临床意义既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK 和CK-MB在AMI发生后4～6h即可超过正常上限，24h达峰值，48～72h回复正常，CK 半寿期10～12h。

CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：①快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。②其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。③能测定心肌再梗死。④能用于判断再灌注。

其缺点是：①特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。②在急性心肌梗死发作6h 以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。③对心肌微小损伤不敏感。Copyright

CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，目前临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的

常规检查项目。

三、心肌肌钙蛋白

（一）总肌钙蛋白

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1.肌钙蛋白(Tn)的特性Tn复合体存在于各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。平滑肌无肌钙蛋白，由钙调素调节平滑肌收缩。1973年将与钙结合的部分称肌钙蛋白C （TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。Copyright

2.肌钙蛋白的作用机理

由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代LD。和CK-MB比较，正常人血清中几乎测不到cTn，因而它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。CTn是心肌特有的，因而特异性高。在怀疑急性心肌梗死的病人，一般在入院，和入院后3h、6 h、9h各测一次cTn和肌红蛋白。

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（二）心肌肌钙蛋白T 1. 心肌肌钙蛋白T (cTnT)的检测近年发现应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤。

2.cTnT的临床意义

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表11–1不同采样时间cTnI和CK-MB诊断MI敏感度

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心脏标志物发作后0～4h 5～11h 12～23h 24～47h

N=74 N=123 N=178 N=108

cTnI 18.9% 71.5% 91.6% 97.2%

95%可信限10.8%～29.7% 62.7%～79.3% 86.5%～95.2% 92.1%～99.4%

CK-MB 37.5% 83.8% 92.7% 89.7%

95%可信限26.4%～49.7% 75.8%～89.9% 87.8%～96.0% 82.4%～94.8%

在cTnT假阳性病人中，除了不稳定性心绞痛外，有可能有微小梗死灶、心肌炎病人。