我国炎症性肠病营养支持治疗专家共识(解读)
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临床内科杂志 ２０１５ 年 ３ 月第 ３２ 卷第 ３ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｍａｒｃｈ ２０１５ ，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．３
·２ １ ５ ·
· 临 床 诊 疗 指 南 （解 读 ）·
我国炎症性肠病营养支持治疗 专家共识（解读）
孙静 朱维铭
［关键词］ 炎症性肠病； 营养支持治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
营养支持治疗是炎症性肠病（ＩＢＤ）治疗中的一个重要组成 部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（２０１３ ·深圳）》 对营养支持治疗的内容进行了展开讨论 ［１ ］。
ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１ ９０５７．２０１５ ．０３．０２５ 作者单位：２１０００２ 南京军区南京总医院普外科
案［９］，其诱导缓解率与激素相当［１０］，可促进深度缓解及肠黏膜 溃疡愈合［１１］，而激素不具备促进生长发育这一优势 。 ［１２］ 成人 患者 ＥＮ 诱导缓解效果不如激素，且成人对 ＥＮ 依从性较儿童 差，药物治疗仍是诱导和维持成人 ＩＢＤ 缓解的主要手段，但基 于 ＥＮ 并发症少、可长期使用、改善营养状态等优势，对于药物 治疗无效或有禁忌、合并营养不良的活动期成人 ＣＤ 可在药物 治疗的同时联合 ＥＮ，研究表明联合 ＥＮ 能增加药物治疗的疗 效［１３］。有资料表明，超过 ６０％的 ＣＤ 患者在其自然病程中需要 至少 １ 次手术治疗［１４］，患者术前多合并营养不良或有营养风 险，术前营养支持 改 善 营 养 状 态 并 控 制 活 动 期 炎 症，可 降 低 手 术风险及术后复发率［１５ 。 １６］
营养支持治疗能 改 善 患 者 的 营 养 状 态，提 高 其 生 活 质 量， 其适应症包括重度营养不良、轻度营养不良预计营养摄入不足 ＞５ 天的患者、营养状况正常但预计营养摄入不足 ＞１０ 天的患 者以及中重度 高 分 解 代 谢 的 患 者 ［４］。营 养 支 持 治 疗 可 诱 导 及 维持 ＩＢＤ 缓解，促进其黏膜的愈合，改善患者的自然病程。对 于儿童或青少年患者，ＥＥＮ 为诱导 活 动 期 ＣＤ 缓 解 的 首 选 方
营养支持治疗的途径包括肠内营养 （ＥＮ ）以及肠外营养 （ＰＮ），两者各有利弊，但总的应遵循“只要肠道有功能，就用肠 道；如果部分肠道有功能，就用这部分肠道；如果部分肠道有部 分功能，也要用这部分肠功能”的原则，首选 ＥＮ。营养支持治 疗用于诱导活动期 ＣＤ 缓解时推荐采用 ＥＥＮ，其诱导缓解率高 于 ＰＥＮ［１７］，其中儿 童 及 青 少 年 推 荐 疗 程 为 ６ ～１２ 周，成 人 为 ４ ～６周。使用 ＥＮ 维持 ＣＤ 缓解时，可采用 ＥＥＮ 或 ＰＥＮ［１８］，为 提高患者的依从 性，可 采 用 ＰＥＮ 维 持 缓 解，病 情 活 动 时 转 为 ＥＥＮ［１９］，其中 ＰＥＮ 的推荐量为每日总能量需求的 ５０％以上［５］。 ＥＥＮ 的依从性是一个难题［９］，患者的宣教及管饲可增加依从 性。此外，近期的研究表明每日热卡需要量 ８０％ ～９０％由 ＥＮ 提供可能可达到与 ＥＥＮ 类似的效果［２０］。ＥＮ 的 ３ 类配方（整蛋 白配方、短肽配方及要素膳配方）在进行营养支持治疗时疗效 并无明显差异［２１］，但应根据患者情况个体化选择不同制剂。对 于肠功能不全的患者推荐短肽或要素膳配方，而 ＩＢＤ 的活动期 应控制膳食纤维的摄入。对于 ＥＮ 的成分研究表明，低脂制剂 能提高 ＥＮ 诱导 ＣＤ 缓解的效果，但长期限制脂肪摄入可能导 致必需脂肪酸缺乏。ω３ 鱼油能降低活动期 ＵＣ 的内镜及组织 学评分，具有激素节省效应，并可提高临床缓解率，但没有足够 证据证实鱼油能维持 ＵＣ 或 ＣＤ 缓解［２２］。益生菌诱导及维持贮 袋炎缓解的效果确切［２３］，联合应用益生菌和益生元可能对 ＵＣ 和 ＣＤ 有益 。 ［２４］
营养支持治疗实施前常规对 ＩＢＤ 患者进行营养风险筛查， 有助于快速鉴别出现存或潜在营养风险因素的个体，而进一步 营养状态评定可早期鉴别及预防营养不良的发生，最终在营养 支持治疗期间动态评估疗效，有助于营养支持治疗及时、有效、 个体化的实施。需要注意的是，营养支持过程中需预防及早期 发现相关并发症及风险的发生，治疗期间规范化操作并动态监 测。营养支持治疗建议由营养支持小组（ＮＳＴ）执行，对于病情 相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在 ＮＳＴ 的指导下实 施家庭营养支持。
需要注意的是，ＥＥＮ 供给量低于每日总能量需求的 ６０％且 持续 ３ 天以上时，应补充 ＰＮ［２０］。ＰＮ 的途径首选周围静脉向中 心静脉置管，其并发症相对较少。只有预计使用 ＰＮ 时间较短 （１０ ～１４ 天）和 ＰＮ 的渗透压≤８５０ ｍＯｓｍ ／Ｌ 时方可采用周围静 脉输注，并 应 警 惕 血 栓 性 静 脉 炎 的 发 生。 目 前 不 用 推 荐 使 用
营养不良在 ＩＢＤ 中的发病率高达 ８５ ％［２］，其中克罗恩病 （ＣＤ）患者营养不良的发生 率 高 于 溃 疡 性 结 肠 炎 （Ｕ Ｃ ），尤 其 是 活动期患者 ［３ ］。进食 减 少、肠 道 吸 收 功 能 降 低、营 养 物 质 消 耗 增加以及治疗药物对代谢的影响共同促进 ＩＢＤ 患者营养不良 的发生，最终表现 为 蛋 白 质 能 量 型 营 养 不 良，并 伴 有 微 量 元 素 及维生素的缺乏［４］。研究表明，ＩＢＤ 患者维生素 Ｋ 缺乏程度与 ＣＤ 活动指数（ＣＤＡＩ）呈正相关［５］。营养不良有许多危害，包括 降低患者的生活质量，延缓 ＩＢＤ 儿童及青少年的生长发育，影 响手术切口及吻合口的愈合，增加术后并发生发生率及死亡率 等［６］。营养支持治疗在改善营养状态、避免营养不良带来的危 害的同时，具有诱导及维持 ＩＢＤ 缓解，其促进黏膜的愈合，改善 患者自 然 病 程 的 作 用。我 们 的 研 究 还 表 明，单 一 肠 内 营 养 （ＥＥＮ）还可改善活动期 ＣＤ 患者的生活质量（ＩＢＤＱ）［７］。因此， 近代对营养与代谢支持的观念有所改变，由传统的肠内营养支 持转变为营养支持治疗。ＩＢＤ 的营养支持治疗与药物治疗相辅 相成，后者通过控制病情改善营养状态，而前者能改善 ＩＢＤ 患 者对药物治疗的反应性［８］。
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· 临 床 诊 疗 指 南 （解 读 ）·
我国炎症性肠病营养支持治疗 专家共识（解读）
孙静 朱维铭
［关键词］ 炎症性肠病； 营养支持治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
营养支持治疗是炎症性肠病（ＩＢＤ）治疗中的一个重要组成 部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（２０１３ ·深圳）》 对营养支持治疗的内容进行了展开讨论 ［１ ］。
ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１ ９０５７．２０１５ ．０３．０２５ 作者单位：２１０００２ 南京军区南京总医院普外科
案［９］，其诱导缓解率与激素相当［１０］，可促进深度缓解及肠黏膜 溃疡愈合［１１］，而激素不具备促进生长发育这一优势 。 ［１２］ 成人 患者 ＥＮ 诱导缓解效果不如激素，且成人对 ＥＮ 依从性较儿童 差，药物治疗仍是诱导和维持成人 ＩＢＤ 缓解的主要手段，但基 于 ＥＮ 并发症少、可长期使用、改善营养状态等优势，对于药物 治疗无效或有禁忌、合并营养不良的活动期成人 ＣＤ 可在药物 治疗的同时联合 ＥＮ，研究表明联合 ＥＮ 能增加药物治疗的疗 效［１３］。有资料表明，超过 ６０％的 ＣＤ 患者在其自然病程中需要 至少 １ 次手术治疗［１４］，患者术前多合并营养不良或有营养风 险，术前营养支持 改 善 营 养 状 态 并 控 制 活 动 期 炎 症，可 降 低 手 术风险及术后复发率［１５ 。 １６］
营养支持治疗能 改 善 患 者 的 营 养 状 态，提 高 其 生 活 质 量， 其适应症包括重度营养不良、轻度营养不良预计营养摄入不足 ＞５ 天的患者、营养状况正常但预计营养摄入不足 ＞１０ 天的患 者以及中重度 高 分 解 代 谢 的 患 者 ［４］。营 养 支 持 治 疗 可 诱 导 及 维持 ＩＢＤ 缓解，促进其黏膜的愈合，改善患者的自然病程。对 于儿童或青少年患者，ＥＥＮ 为诱导 活 动 期 ＣＤ 缓 解 的 首 选 方
营养支持治疗的途径包括肠内营养 （ＥＮ ）以及肠外营养 （ＰＮ），两者各有利弊，但总的应遵循“只要肠道有功能，就用肠 道；如果部分肠道有功能，就用这部分肠道；如果部分肠道有部 分功能，也要用这部分肠功能”的原则，首选 ＥＮ。营养支持治 疗用于诱导活动期 ＣＤ 缓解时推荐采用 ＥＥＮ，其诱导缓解率高 于 ＰＥＮ［１７］，其中儿 童 及 青 少 年 推 荐 疗 程 为 ６ ～１２ 周，成 人 为 ４ ～６周。使用 ＥＮ 维持 ＣＤ 缓解时，可采用 ＥＥＮ 或 ＰＥＮ［１８］，为 提高患者的依从 性，可 采 用 ＰＥＮ 维 持 缓 解，病 情 活 动 时 转 为 ＥＥＮ［１９］，其中 ＰＥＮ 的推荐量为每日总能量需求的 ５０％以上［５］。 ＥＥＮ 的依从性是一个难题［９］，患者的宣教及管饲可增加依从 性。此外，近期的研究表明每日热卡需要量 ８０％ ～９０％由 ＥＮ 提供可能可达到与 ＥＥＮ 类似的效果［２０］。ＥＮ 的 ３ 类配方（整蛋 白配方、短肽配方及要素膳配方）在进行营养支持治疗时疗效 并无明显差异［２１］，但应根据患者情况个体化选择不同制剂。对 于肠功能不全的患者推荐短肽或要素膳配方，而 ＩＢＤ 的活动期 应控制膳食纤维的摄入。对于 ＥＮ 的成分研究表明，低脂制剂 能提高 ＥＮ 诱导 ＣＤ 缓解的效果，但长期限制脂肪摄入可能导 致必需脂肪酸缺乏。ω３ 鱼油能降低活动期 ＵＣ 的内镜及组织 学评分，具有激素节省效应，并可提高临床缓解率，但没有足够 证据证实鱼油能维持 ＵＣ 或 ＣＤ 缓解［２２］。益生菌诱导及维持贮 袋炎缓解的效果确切［２３］，联合应用益生菌和益生元可能对 ＵＣ 和 ＣＤ 有益 。 ［２４］
营养支持治疗实施前常规对 ＩＢＤ 患者进行营养风险筛查， 有助于快速鉴别出现存或潜在营养风险因素的个体，而进一步 营养状态评定可早期鉴别及预防营养不良的发生，最终在营养 支持治疗期间动态评估疗效，有助于营养支持治疗及时、有效、 个体化的实施。需要注意的是，营养支持过程中需预防及早期 发现相关并发症及风险的发生，治疗期间规范化操作并动态监 测。营养支持治疗建议由营养支持小组（ＮＳＴ）执行，对于病情 相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在 ＮＳＴ 的指导下实 施家庭营养支持。
需要注意的是，ＥＥＮ 供给量低于每日总能量需求的 ６０％且 持续 ３ 天以上时，应补充 ＰＮ［２０］。ＰＮ 的途径首选周围静脉向中 心静脉置管，其并发症相对较少。只有预计使用 ＰＮ 时间较短 （１０ ～１４ 天）和 ＰＮ 的渗透压≤８５０ ｍＯｓｍ ／Ｌ 时方可采用周围静 脉输注，并 应 警 惕 血 栓 性 静 脉 炎 的 发 生。 目 前 不 用 推 荐 使 用
营养不良在 ＩＢＤ 中的发病率高达 ８５ ％［２］，其中克罗恩病 （ＣＤ）患者营养不良的发生 率 高 于 溃 疡 性 结 肠 炎 （Ｕ Ｃ ），尤 其 是 活动期患者 ［３ ］。进食 减 少、肠 道 吸 收 功 能 降 低、营 养 物 质 消 耗 增加以及治疗药物对代谢的影响共同促进 ＩＢＤ 患者营养不良 的发生，最终表现 为 蛋 白 质 能 量 型 营 养 不 良，并 伴 有 微 量 元 素 及维生素的缺乏［４］。研究表明，ＩＢＤ 患者维生素 Ｋ 缺乏程度与 ＣＤ 活动指数（ＣＤＡＩ）呈正相关［５］。营养不良有许多危害，包括 降低患者的生活质量，延缓 ＩＢＤ 儿童及青少年的生长发育，影 响手术切口及吻合口的愈合，增加术后并发生发生率及死亡率 等［６］。营养支持治疗在改善营养状态、避免营养不良带来的危 害的同时，具有诱导及维持 ＩＢＤ 缓解，其促进黏膜的愈合，改善 患者自 然 病 程 的 作 用。我 们 的 研 究 还 表 明，单 一 肠 内 营 养 （ＥＥＮ）还可改善活动期 ＣＤ 患者的生活质量（ＩＢＤＱ）［７］。因此， 近代对营养与代谢支持的观念有所改变，由传统的肠内营养支 持转变为营养支持治疗。ＩＢＤ 的营养支持治疗与药物治疗相辅 相成，后者通过控制病情改善营养状态，而前者能改善 ＩＢＤ 患 者对药物治疗的反应性［８］。