慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识

慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。

这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。

治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。

由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。

1 营养治疗对CKD 的意义限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。

在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。

已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。

(2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。

(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。

(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。

(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。

(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。

2 营养治疗的实施方案2. 1 透析前非糖尿病肾病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d) 。

从CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min•1. 73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0. 6 g/ ( kg •d ) , 并可补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d) 。

若GFR 已重度下降[ < 25ml/ (min•1. 73m2) ] ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0. 4 g/ (kg•d) 左右,并补充复方α2酮酸制剂0. 20 g/ (kg•d) 。

由于复方α2酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg) ,因此服药量较大时、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。

在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。

2. 1. 2 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30～35 kcal/ (kg•d) 。

2. 1. 3 其他营养素各种维生素及叶酸应充分补充。

当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/ d以下(最佳入量为500 mg/ d) 。

2. 2 透析前糖尿病肾病病人2. 2. 1 蛋白入量从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d) 。

从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0. 6 g/ (kg•d) ,并可同时补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d) 。

2. 2. 2 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/ d) ,直至达到标准体重。

由于病人蛋白入量(仅占总热量的10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的30 %左右)均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

2. 2. 3 其他营养素与非糖尿病肾病病人要求相同。

2. 3 血液透析和腹膜透析病人2. 3. 1 蛋白入量维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1. 2 g/ (kg•d) ,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1. 3 g/ (kg•d) ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1. 2～1. 3 g/ (kg•d) 。

50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。

可同时补充复方α2酮酸制剂0. 075～0. 120 g/ (kg•d) 。

2. 3. 2 热量摄入热量摄入推荐35 kcal/ (kg•d) ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35 kcal/ (kg•d) 。

2. 3. 3 其他营养素病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。

3 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。

3. 1 饮食治疗顺从性的监测3. 1. 1 蛋白入量监测测定病人24 h 尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 h 腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代谢率(PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。

3. 1. 2 热量摄入监测根据病人3 d 饮食记录,来计算病人实际摄入热量。

3. 2 病人营养状态的评估CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。

对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 个月监测1 次。

需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。

3. 2. 1 人体测量包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

3. 2. 2 生化指标包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

3. 2. 3 主观综合营养评估(SGA)吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家建议吗替麦考酚酯在肾内科应用专家协作组吗替麦考酚酯（MMF）作为免疫抑制剂在肾脏疾病中的应用日益广泛。

为了更为合理、安全使用MMF，全国部分肾病专家于2004年12月2O日在三亚将“吗替麦考酚酯在肾脏疾病中的应用——专家建议书”作了第三次修订，经充分讨论，会议达成了如下共识：一、适应证1．狼疮肾炎前瞻对照及临床观察性研究均证实MMF联合糖皮质激素适用于狼疮肾炎有肾脏活动性病变者，如弥漫增殖型狼疮肾炎（WHO分型Ⅳ型）和其他类型（Ⅲ型和Ⅴ型）中有活动性病变者，其中合并血管病变如血管炎者效果更好。

前瞻对照研究证实其疗效与环磷酰胺相似，但副作用相对较轻。

循证医学资料证实，MMF用在狼疮肾炎缓解期维持治疗可有效防止疾病复发，长达三年耐受性较好。

2．原发性小血管炎肾损害观察性研究证实MMF联合糖皮质激素可以直接用于ANCA阳性小血管炎活动性病变如局灶节段坏死性肾小球肾炎和少免疫沉积型新月体性肾炎。

前瞻对照研究显示MMF可用于经环磷酰胺诱导治疗后（如半年左右）缓解期的维持治疗。

3．难治性肾病综合征观察性研究证实对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者，MMF联合糖皮质激素有肯定疗效。

可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。

目前观察性研究资料显示MMF联合糖皮质激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症亦有疗效，但对后者不推荐单独使用。

4．IgA肾病（1）IgAN缓慢进展型（病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白≥1.0g/天、肾功能有损害、出现高血压）及快速进展型（病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化）MMF可能有效。

但需要更多的临床RCT研究加以证实。

（2）IgAN表现为肾病综合征（病理表现以系膜轻、中度增生为主），MMF适应征同“难治性肾病综合征”。

（3）IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿（病理程度较轻，蛋白尿＜0.5～1.0g/天、肾功能正常、无高血压），不推荐使用MMF。

二、使用方法成人推荐起始应用剂量为1.5g/d（体重≥70kg者推荐2.0g/d，体重≤50kg者推荐1.0g/d），每天分两次空腹服用。

狼疮肾炎治疗分诱导期治疗和维持期治疗。

诱导期应尽可能使病人达到完全缓解。

达到缓解后可根据病人具体情况，逐渐减少MMF及激素剂量，进入维持期治疗。

诱导期起始MMF剂量见上，激素起始剂量一般为0.8～1.0mg/kg/天。

诱导期治疗一版为6月。

维持治疗期一般不少于2年。

1年后MMF维持剂量一般在0.5～1.5g/天之间，而此时激素维持剂量一般不＞10mg/天。

原发性肾病综合征治疗亦分起始期及维持期治疗。

在达到肾病综合征临床缓解后，可根据病人具体情况，逐渐减少MMF及激素剂量，进入维持期治疗。

原发性肾病综合征起始期及维持期治疗时间依据病理类型不同而有区别。

MMF及急速剂量可参照狼疮肾炎治疗。

MMF使用应遵循个体化治疗原则。

如无效时，可更换成其它免疫抑制剂。

三、副作用MMF的副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻，但少数患者仍可有严重副作用，用药过程中仍应密切观察。

循证医学资料证实，MMF用在狼疮肾炎治疗，长达三年耐受性较好。

1．细菌感染：大剂量MMF治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。

加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，严重者应将MMF减量或停用。

2．胃肠道症状：MMF药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。

但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转，然后仍可逐渐加至原剂量服用。

3．骨髓抑制：可有WBC减少，＜3000/dl时MMF应减半量，待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑回到原量；如WBC＜2000/dl则应停药。

个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dl）则应及时停药。

血小板减少罕少，如PLT下降达6.0万/dl，应及时停药。

4．病毒感染：可出现各种病毒感染，如疱疹病毒感染。

应加用相应抗病毒治疗，严重者将MMF减量或停用。

5．其它：个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2～4周左右恢复正常。

四、注意事项1．用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。

用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。

出现轻度异常时应至少每周检查1次，直至恢复正常后再改为每月1次。

半年内无副作用可每3个月检查1次。

2．MMF一般需与激素合用，除非队激素有禁忌症者可考虑单用MMF，但单用MMF 的疗效有待进一步临床观察。

激素在合用MMF时，其剂量有可能比单用激素稍小或减量稍快。

3．MMF不能与硫唑嘌呤合用。

但MMF停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。

4．在临床上应避免在缺乏病理诊断或在非难治性肾病综合征时即将MMF作为第一线用药倾向。

5．在肾功能损害时（GFR＜25ml/min），MMF剂量应减少。

活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）慢性肾脏病（CKD），特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病和心血管疾病。