急诊医学--重点-总结

急诊重点总结

绪论

急诊医学emergency medicine：是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、危重病监护过程中的心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重症、儿科急诊、火灾救援的理论和技能都包含在起科学范畴中。

主要任务:对不可预测的急危重病、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估诊断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给与迅速的内、外及精神心理救助。

EMSS急诊医疗服务体系：是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。

院前急救的技术指标：

（1）院前急救时间：急救反应时间（从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间。国际目标为5-10分钟），现场抢救时间，转运效果。

（2）院前急救效果

（3）院前急救需求

医院急诊hospital emergency：是EMSS种最重要而又最复杂的中心环节。

急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：

（1）急需心肺复苏或生命垂危患者（fatal patient）：要立即抢救

（2）有致命危险的危重患者（critical patient）：5-10分钟内（3）暂无生命危险的急症患者（acute patient）：30分钟内（4）普通急诊患者（emergency patient）：30分-1小时（5）非急诊患者（non-emergency patient）

要严密监护的危重患者：

（1）心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持（2）病情垂危已不能搬动、转运

（3）只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗（4）其他专科难以收入院的危重患者

医院急诊、急救工作的特点：

（1）变化急骤、时间性强。

（2）随机性大、可控性小

（3）病谱广泛、多科交叉

（4）抢救工作难度高、涉及面广

（5）急危重病人的诊治风险大、社会责任重

急诊“救人治病”的原则

脓毒症和脓毒症休克

脓毒症感染的主要部位：肺部

最常见的致病菌：G-菌

SIRS（全身性系统性炎症反应综合症）诊断标准：

（1）中心温度>38或<36

（2）心动过速，>90次/分

（3）R R>20次/分，或PaCO2<32mmHg

（4）外周血WBC>12*109或4*109，或未成熟杆状核粒细胞>10% Infection感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染，或与感染高度相关的临床综合征。

Sepsis脓毒症：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭。

脓毒症的特点：

（1）全身炎症反应

（2）严重感染

（3）血培养有或无阳性结果

（4）可出现在各种临床危重疾病的过程中

（5）一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与并引发脓毒症的原发疾病无关

（6）炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODS Severe sepsis严重脓毒症（重症感染）：脓毒症伴器官衰竭，心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合症、2个或更多其它器官功能障碍Sepsis shock脓毒性休克（感染性）：脓毒症并心血管功能障碍，指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压即收缩压<90或血压下降超过基础值40，伴有组织低灌注。

脓毒症的病生机制：

（1）革兰阴性菌与革兰阳性菌的细胞成分：阴，脂多糖LPS。阳，外毒素。

（2）炎症平衡失调及免疫功能紊乱

（3）受体与信号转导机制

（4）基因多态性

（5）神经内分泌免疫网络

（6）凝血功能障碍及微血栓形成

（7）心肌抑制

（8）其他

脓毒症的诊断：

（1）一般指征：发热，中心体温>38.3；低温<36；心率>90，或大于不同年龄段心率范围的两个标准差；呼吸频率>30；意识改变；

明显水肿或液体正平衡；高糖血症，血糖>7.1且无糖尿病病史。（2）炎症反应参数：白细胞增多或减少>12或<4或白细胞计数正常但不成熟白细胞>10%；C反应蛋白>2个标准差；降钙素原>2

个标准差；

（3）血流动力学：低血压，收缩压<90,平均动脉压<65,或者成人收缩压下降>40，或者按年龄下降2个标准差；混合静脉血氧饱和

度>70%；心排指数>3.5L/min/m2。

（4）器官功能障碍参数：低氧血症，氧合指数<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg.h）超过两小时，肌酐增加>0.5mg/dl；凝血异常；

血小板减少（<100）；腹胀（肠鸣音消失）；高胆红素血症（总

胆红素>70mmol/L）。

（5）组织灌流参数：高乳酸血症（>3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长>2秒或皮肤出现花斑。

严重脓毒血症的标志物：病原菌与白细胞；C反应蛋白和细胞因子；降钙素原PCT

脓毒症性休克的诊断：2个条件，严重感染，休克综合征的表现。

暖休克和冷休克：

暖—---意识清醒，皮肤色泽潮红或粉红，皮肤湿度不湿不凉，脉搏乏力、慢、可触及，脉压>30，毛细血管充盈时间<2秒，尿量>30ml/h，病因多见于G+菌感染

冷------意识躁动、淡漠、嗜睡、昏迷，皮肤苍白、发绀或花斑，皮肤湿冷或冷汗，脉搏细数或不清，脉压<30，毛细血管充盈时间延长，尿量0-30ml/h，病因多见于G-菌感染。

早期目标指导治疗EGDT：保证组织有效关注

目标是在最初6h内达到：CVP8-12mmHg，平均动脉压》65mmHg，尿量》0.5ml/kg.h，中心静脉血氧饱和度》70%或混合经脉》65%。

广谱抗生素是根本性的病因治疗措施。

主张全身应用抗生素，联合2种以上抗生素通过静脉应用。

一旦确诊严重感染或感染性休克1h内立即给与抗生素。

糖皮质激素治疗：氢化可的松200-300mg/d替代治疗，分3-4次给药，连续7日。

低潮气量通气：