会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合(带视频)
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会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。
会阴Ⅲ度裂伤又称会阴完全裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁造成会阴Ⅳ度裂伤，引起大便及气体失禁。
在临床中，会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤极其罕见，但也不能避免其发生，而发生原因和处理手法都较为复杂，对于不太熟悉掌握技巧的医护者来说，何尝不是一个挑战，本节课程将跟大家深度剖析讲解会阴III度以上裂伤修补术的危险因素、预防以及它的修复。
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来源：广州市妇儿中心。
会阴裂伤分度及缝合
• Ⅳ度会阴裂伤：裂伤累及直肠阴道壁，直肠壁及粘膜。
会阴Ⅰ度裂伤缝合术
• 如为外阴皮肤撕裂，一般用1号线做间断缝 合或皮内缝合即可。当阴道粘膜裂伤时， 则用00号可吸收线做间断或连续缝合
会阴Ⅱ度裂伤缝合术
• 术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘， 向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨 清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00 号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00 号线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道粘 膜。如肌层撕裂较浅，亦可与阴道粘膜合 为一层做连续缝合，但需将裂开的肌层全 层缝合，勿留死腔。
会阴Ⅲ度裂伤缝合术
• 如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间 断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠 粘膜。然后，用两把鼠齿钳分别夹住两侧 肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合两针。 继以7号线间断缝合肛提肌。再以00号可吸 收线连续缝合阴道粘膜，最后用1号丝线间 断缝合皮肤。
会阴缝合的注意事项
• 1、修补完毕应常规做肛查：如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除 重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。
• 3、分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按 撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂较高，无 法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方.5— 1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。
• 4、其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空 隙。
• 2、会阴缝合：会阴Ⅲ度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕 裂用细圆针000号铬制肠线或细丝线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把 线结打在肠腔内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以 1号铬制肠线或粗丝线间断缝合2针，这是Ⅲ度撕裂缝合的关键。然后缝合 肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
会阴Ⅰ度裂伤缝合术
• 如为外阴皮肤撕裂，一般用1号线做间断缝 合或皮内缝合即可。当阴道粘膜裂伤时， 则用00号可吸收线做间断或连续缝合
会阴Ⅱ度裂伤缝合术
• 术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘， 向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨 清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00 号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00 号线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道粘 膜。如肌层撕裂较浅，亦可与阴道粘膜合 为一层做连续缝合，但需将裂开的肌层全 层缝合，勿留死腔。
会阴Ⅲ度裂伤缝合术
• 如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间 断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠 粘膜。然后，用两把鼠齿钳分别夹住两侧 肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合两针。 继以7号线间断缝合肛提肌。再以00号可吸 收线连续缝合阴道粘膜，最后用1号丝线间 断缝合皮肤。
会阴缝合的注意事项
• 1、修补完毕应常规做肛查：如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除 重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。
• 3、分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按 撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂较高，无 法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方.5— 1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。
• 4、其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空 隙。
• 2、会阴缝合：会阴Ⅲ度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕 裂用细圆针000号铬制肠线或细丝线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把 线结打在肠腔内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以 1号铬制肠线或粗丝线间断缝合2针，这是Ⅲ度撕裂缝合的关键。然后缝合 肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
会阴III度和IV度撕裂缝合修补术
III、IV度会阴撕裂示意图
5
产科相关肛门括约肌损伤的诊断
主要依靠肛门指诊 (手指) 经肛门超声---目前便失禁诊断的最佳方法
三维肛门超声
6
相关研究荟萃
分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在 隐性肛门括约肌损伤
----Sultan AH et al. New England J of Medicine, 1993; 329: 1905
25
会阴III度撕裂修补术方法介绍
III度撕裂： 肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：
将撕裂的两断端点对点缝合，没有重叠。 全层重叠缝合修补：（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合
26
会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补步骤
解剖肛管三层结构 直肠粘膜 肛门内括约肌 肛门外括约肌
22
会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 （推荐）
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会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
推荐 ： IV度---手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预 防性应用头孢类抗生素 IIIa度---可端端缝合 IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌---端端缝合 单股PDS缝线（3-0/2-0） 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管 12h，术后口服乳果糖15mL b.i.d.至术后710d，术后临床随诊2-3月。
18
皮肤皮下脂肪层次浅表感染是占所有外科部位感染 中间比例最大的
美国CDC SSI 分类
皮肤
浅部切口SSI
会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合(带视频)
• 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 • 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约
肌之间，被肛门外括约肌纤维包 绕，3*0.5cm
2020/9/8
Ⅲ和Ⅳ度缝合
• 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。
• 缝合：缝合过程中要清洁创 面（0.5%甲硝唑液或1%聚维 酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。Βιβλιοθήκη 尿生殖区深层肌2020/9/8
尿道阴道括约肌 会阴深横肌
女性盆膈的肌肉上面观
2020/9/8
尿道 阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
女性尿生殖膈和盆膈的肌肉
阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带
肛门外 括约肌
2020/9/8
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIb：
>50%肛 门外括 约肌撕 裂
2020/9/8
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIc：
肛门内 括约肌 撕裂
2020/9/8
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
2020/9/8
直肠粘膜缝合
传统方法：直肠内打结
用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针
肛门外括约肌
2020/9/8
肛门内括约肌 直肠粘膜
直肠粘膜缝合（推荐）
• 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 • 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针
肌之间，被肛门外括约肌纤维包 绕，3*0.5cm
2020/9/8
Ⅲ和Ⅳ度缝合
• 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。
• 缝合：缝合过程中要清洁创 面（0.5%甲硝唑液或1%聚维 酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。Βιβλιοθήκη 尿生殖区深层肌2020/9/8
尿道阴道括约肌 会阴深横肌
女性盆膈的肌肉上面观
2020/9/8
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耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
女性尿生殖膈和盆膈的肌肉
阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带
肛门外 括约肌
2020/9/8
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIb：
>50%肛 门外括 约肌撕 裂
2020/9/8
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIc：
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2020/9/8
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
2020/9/8
直肠粘膜缝合
传统方法：直肠内打结
用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针
肛门外括约肌
2020/9/8
肛门内括约肌 直肠粘膜
直肠粘膜缝合（推荐）
• 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 • 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针
IIIIV度会阴裂伤管理指南 ppt课件
2020/11/29
6
产科肛门括约肌损伤（OASIS）的
防治
1.OASIS的危险因素：
（1）已经确认的危险因素如下： 亚洲人； 未产妇 婴儿体重大于4kg 肩难产 枕后位 第二产程延长，产程超过2小时，时间持续
越久，危险度越高 阴道助产。
2020/11/29
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Aห้องสมุดไป่ตู้OG指南建议
严重会阴裂伤的危险因素： 高龄产妇 初产妇 亚洲人 巨大儿 枕后位 会阴正中切开术 手术阴道分娩
2020/11/29
14
缝线选择
1、相对于PDS缝线，3-0薇乔具有较少的刺 激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。
2、在修复肛门内或外括约肌过程中，无论 是单丝缝线（如3-0PDS）或现代编织缝线 （如2-0薇乔线）具有相同效果。
3、同时建议修复肛门内括约肌过程中，应 将外科结埋藏在会阴浅肌层，以达到减少线 结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
2020/11/29
8
（2）临产医生应需要意识到产科
肛门括约肌损伤的危险因素，但 同时也应注意到现存的危险因素 并不能完全准确预测OASIS是否发 生。
2020/11/29
9
2、产科肛门括约肌损伤如何预防
临床医生应告知产妇关于外阴切开 术的保护作用的现有证据各方并不一 致，还存在争议。
工具助产过程中应考虑使用会阴正中 旁切开术，并确保会阴部扩张时从中 线沿60°角切开。
2020/11/29
15
术后管理
1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产 后感染和伤口裂伤的风险。
2、建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤 风险。
3、发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。 4、OASIS修复术后进行物理治疗有利于患者的
会阴III度裂伤-PPT课件
手术修补技巧
寻找并缝合肛门括约肌断端
操作要领
缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的 凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织 分开空隙，争取一次大把夹出括约肌的断端， 避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损 害，原成直线形的肛门括约肌即呈环形。示指 伸入肛门，体会牵拉时括约肌的张力，如有缩 肛动作，表示钳夹正确。括约肌用2-3针中号 丝线缝合。2-0可吸收线“8”字缝合或间断缝 合肛门括约肌断端2针，务必使肌纤维全部扎 入。如断端对合张力过大，应松解游离周围组 织。缝合后肛门周围皮肤皱襞紧缩呈轮状。
预防
仔细观察产程，正确评估胎儿大小、了解胎位和先露 情况，防止急产。 对枕后位而有出口狭窄的产妇进行助产时必须做大侧 切，必要时还可做双侧切开，注意保护会阴。 会阴直切需有把握，否则不提倡。 做好计划生育：多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉 的松弛和撕裂。 产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合 第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免 粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术 产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动， 使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强 全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。
诊断
1. 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着 冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。 2.检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末 端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约 肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查 时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功 能。如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向 外翻出。
缝合阴道裂伤
阴道裂伤缝合注意事项
拭净伤口血迹，直视下用2-0可吸收线 连续缝合：第一针应在裂口顶端以上0.5 厘米处，以防漏缝退缩的小动脉断端所 致的术后血肿。
会阴裂伤的预防课件
会阴裂伤的恢复与护理
避免过于剧烈的体力活动，如提重物等 。 饮食清淡、富含蛋白质，有利于组织恢 复与修复。
会阴裂伤的恢复与护理
在产褥期间应保持外阴清洁， 可用生理盐水局部冲洗。
会阴裂伤的后 遗症
会阴裂伤的后遗症
会阴裂伤治愈后可能导致排便和性生活 时的困难。 极少数病例会导致肛门括约肌功能障碍 、尿失禁、直肠脱垂等问题。
会阴裂伤的后遗症
如果恢复过程中出现异常情况 ，应及时就医并接受治疗。
谢谢您的观 赏聆听
会阴裂伤的预防课件
目录 什么是会阴裂伤 为什么会出现会阴裂伤 如何预防会阴裂伤 会阴裂伤的恢复与护理 会阴裂伤的后遗症
什么是会阴裂 伤
什么是会阴裂伤
会阴裂伤是分娩难产时会阴组 织发生损伤的情况，由于会阴 处于人体外部，易受感染。 会阴裂伤可以分为一度到四度 ，其中四度会阴裂伤为最为严 重的等级。
如何预防会阴裂伤
根据医生的建议选择合适的分 娩姿势。 在分娩过程中进行按摩、温水 浸泡等措施，使会阴组织得到 充分的放松。
如何预防会阴裂伤
在分娩阶段助产士建议下进行会阴按压 。
会阴裂伤的恢 复与护理
会阴裂伤的恢复与护理
在分娩后，应及时进行冰敷并 控制疼痛。 进行阴道或切口口腔部位的清 洗，促进什么会出现会阴裂伤
会阴组织收缩能力差，难以承受分娩过 程中的压力。 产妇缺乏足够的准备与预防。
为什么会出现会阴裂伤
不正确的分娩姿势，如盆骨较 小或孩子的大小与位置不当等 。
如何预防会阴 裂伤
如何预防会阴裂伤
对分娩过程进行适当的准备与训练。 选择合适的生产方式，例如阴道分娩或 剖腹产。
会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合精品课件
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海滨制作
Ⅲ和Ⅳ度缝合
• 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。
• 缝合：缝合过程中要清洁创 面（0.5%甲硝唑液或1%聚维 酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
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a < 50%肛门外括约肌撕裂
b > 50%肛门外括约肌撕裂 III
c 肛门内括约肌撕裂
IV 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛直肠黏
膜
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海滨制作
分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
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海滨制作
会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
海滨制作
女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌 会阴深横肌
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海滨制作
女性盆膈的肌肉上面观
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尿道 阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
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5
会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
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6
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
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海滨制作
Ⅲ和Ⅳ度缝合
• 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。
• 缝合：缝合过程中要清洁创 面（0.5%甲硝唑液或1%聚维 酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
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a < 50%肛门外括约肌撕裂
b > 50%肛门外括约肌撕裂 III
c 肛门内括约肌撕裂
IV 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛直肠黏
膜
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分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
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会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
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女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌 会阴深横肌
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女性盆膈的肌肉上面观
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尿道 阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
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会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
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6
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
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IIIIV度会阴裂伤管理指南PowerPoint演示文稿
8
3、OASIS鉴别
所有阴道分娩的女性，均与可 能发生肛门括约肌损伤或肛门扣 眼撕裂的风险。因此临床医生应 对产妇进行系统检查，包括直肠 指检等检查，以评估损伤的严重 程度，在缝合前更应尤其注意。
9
OASIS损伤的修复
1、一般原则： III度IV度会阴裂伤的修复应该由经过适当培
训的医师完成。 修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照
15
谢谢
16
明设施和手术设备完善的手术室完成。 如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽
快将其送入手术室。 如果在产房完成OASIS损伤修复，应与资深
的产科医生讨论后，在特殊环境下进行。
10
2、各类组织损伤修复的缝合方法
（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合 （2）肛门内括约肌：可分别采用间接
缝合和褥式缝合法来避免与内层括约 肌重叠。 （3）肛门外括约肌：完全断裂可选择 重叠或端端连接法；外括约肌撕裂 （3a，3b），应用端端连接法。
修复术后的妊娠与分娩 1、对于既往分娩过程中发生过OASIS的女性，医
生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例 中。 2、再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作 用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进 行外阴切开术。 3、对既往妊娠中发生过有症状的OASIS、肛门 内超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊 娠时应考虑剖宫产分娩。
2
会阴损伤分类
I:会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 II:有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III：有肛门括约肌复合损伤
3a：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂<50% 3b：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂>50% 3c:EAC和内括约（IAC）肌均有损伤 IV:内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤
3、OASIS鉴别
所有阴道分娩的女性，均与可 能发生肛门括约肌损伤或肛门扣 眼撕裂的风险。因此临床医生应 对产妇进行系统检查，包括直肠 指检等检查，以评估损伤的严重 程度，在缝合前更应尤其注意。
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OASIS损伤的修复
1、一般原则： III度IV度会阴裂伤的修复应该由经过适当培
训的医师完成。 修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照
15
谢谢
16
明设施和手术设备完善的手术室完成。 如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽
快将其送入手术室。 如果在产房完成OASIS损伤修复，应与资深
的产科医生讨论后，在特殊环境下进行。
10
2、各类组织损伤修复的缝合方法
（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合 （2）肛门内括约肌：可分别采用间接
缝合和褥式缝合法来避免与内层括约 肌重叠。 （3）肛门外括约肌：完全断裂可选择 重叠或端端连接法；外括约肌撕裂 （3a，3b），应用端端连接法。
修复术后的妊娠与分娩 1、对于既往分娩过程中发生过OASIS的女性，医
生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例 中。 2、再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作 用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进 行外阴切开术。 3、对既往妊娠中发生过有症状的OASIS、肛门 内超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊 娠时应考虑剖宫产分娩。
2
会阴损伤分类
I:会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 II:有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III：有肛门括约肌复合损伤
3a：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂<50% 3b：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂>50% 3c:EAC和内括约（IAC）肌均有损伤 IV:内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤
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精选PPT课件
15
谢谢
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16
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2
会阴损伤分类
I:会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 II:有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III：有肛门括约肌复合损伤
3a：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂<50% 3b：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂>50% 3c:EAC和内括约（IAC）肌均有损伤 IV:内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤
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13
术后管理
1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产 后感染和伤口裂伤的风险。
2、建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤 风险。
3、发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。 4、OASIS修复术后进行物理治疗有利于患者的
恢复。 5、对接受括约肌修复术的产妇产后6-12周应进
精选PPT课件
12
缝线选择
1、相对于PDS缝线，3-0薇乔具有较少的刺 激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。
2、在修复肛门内或外括约肌过程中，无论 是单丝缝线（如3-0PDS）或现代编织缝线 （如2-0薇乔线）具有相同效果。
3、同时建议修复肛门内括约肌过程中，应 将外科结埋藏在会阴浅肌层，以达到减少线 结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
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4
产科肛门括约肌损伤（OASIS）的
防治
1.OASIS的危险因素：
（1）已经确认的危险因素如下： 亚洲人； 未产妇 婴儿体重大于4kg 肩难产 枕后位 第二产程延长，产程超过2小时，时间持续
越久，危险度越高 阴道助产。
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5
AGOG指南建议
严重会阴裂伤的危险因素： 高龄产妇 初产妇 亚洲人 巨大儿 枕后位 会阴正中切开术 手术阴道分娩
会阴裂伤缝合ppt课件
18
会阴阻滞
髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经
骶骨棘韧带
19
直肠粘膜
确定伤口的顶端 自伤口顶端开始 缝合 以 3/0 人 工 合 成 可吸收线连续或 间断缝合 避免缝合到直肠 粘膜
20
阴道直肠膈
自后部缝合直肠阴 道筋膜 以 2/0 人 工 合 成 可 吸收线连续缝合 目的是减少死腔， 加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔
会阴撕裂
1
目的
讨论会阴撕裂的分类。 描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。 进行修复技术操作的演示。 对Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并发症进行讨论
2
History
会阴撕裂修复可追溯至希波克拉底年 代 在过去的 100 年，会阴撕裂的发生率 增加 与会阴侧切术使用同步增加 在过去50年，会阴撕裂修补技术仅有 很少改变
21
括约肌
确 定 括约 肌 的4点 不要牵拉过紧
22
End-to-end repair
23
Overlap repair
24
重叠vs端端
肛门失禁:
从42%下降到8%（排气）
外括约肌缺陷：
从85%降低到15%
25
3
撕裂的分类
撕裂分度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ 度 描述 会阴体或阴道粘膜浅表撕裂 阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组 织撕裂 不全 Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂
完全 肛门扩约肌完全断裂 Ⅳ度 完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂
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相关因素I
会阴阻滞
髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经
骶骨棘韧带
19
直肠粘膜
确定伤口的顶端 自伤口顶端开始 缝合 以 3/0 人 工 合 成 可吸收线连续或 间断缝合 避免缝合到直肠 粘膜
20
阴道直肠膈
自后部缝合直肠阴 道筋膜 以 2/0 人 工 合 成 可 吸收线连续缝合 目的是减少死腔， 加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔
会阴撕裂
1
目的
讨论会阴撕裂的分类。 描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。 进行修复技术操作的演示。 对Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并发症进行讨论
2
History
会阴撕裂修复可追溯至希波克拉底年 代 在过去的 100 年，会阴撕裂的发生率 增加 与会阴侧切术使用同步增加 在过去50年，会阴撕裂修补技术仅有 很少改变
21
括约肌
确 定 括约 肌 的4点 不要牵拉过紧
22
End-to-end repair
23
Overlap repair
24
重叠vs端端
肛门失禁:
从42%下降到8%（排气）
外括约肌缺陷：
从85%降低到15%
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3
撕裂的分类
撕裂分度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ 度 描述 会阴体或阴道粘膜浅表撕裂 阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组 织撕裂 不全 Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂
完全 肛门扩约肌完全断裂 Ⅳ度 完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂
4
相关因素I
会阴三四度裂伤
一、定义：Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整，Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
二、造成会阴三四度裂伤的因素：1、外阴组织弹性差、外阴水肿、外阴炎症。
2、急产、产力过强、巨大儿。
3、阴道手术助产三、预防:1、避免助娩（必要时使用产钳）2、避免切开3、在分娩过程中保护会阴，并控制分娩速度使会阴得到充分的压迫，随时间变化而变薄4、会阴热敷或使用油性物质按摩会阴四、并发症：1、感染，2、裂开，3、血肿，4、直肠阴道瘘，5、直肠皮下瘘，6、会阴脓肿7、肛门失禁8、性交困难五、对母亲的影响：1、可导致产后出血，胎儿娩出后两小时内阴道流血量超过500ml者被称为产后出血，造成产后出血的其中一个病因就是软产道裂伤。
2、有感染的危险，与软产道裂伤导致出血量增多从而导致机体抵抗力下降有关。
3、恐惧焦虑，与失血过多导致不舒适感甚至有可能危及生命有关。
六、辅助检查：检测血常规，了解贫血程度及有无感染；检测血型、血交叉试验，以备输血，补充血容量；检测血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原测定，了解有无凝血功能障碍。
七、治疗要点：要及时准确的缝合，血肿可行切开血肿、引流积血或清除血块，再缝合止血，三度裂伤的缝合方法：如有直肠前壁裂伤，应先用小圆针细线间断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠粘膜，然后用两把鼠齿钳分别夹住两侧肛门括约肌段端，用7号丝线8字缝合两针，继以7号线间断缝合肛提肌，再以00号可吸收线连续缝合阴道黏膜，最后用1号丝线间断缝合皮肤。
如出血多，要针对病因迅速止血，补充血容量，防治休克及预防感染。
八、护理措施：1、心理护理：由于术后伤口疼痛，难以忍受，病人易发生情绪急躁，护理人员需及时解释，并请示医生给与止疼剂，使患者情绪稳定后，经常与患者交谈，让患者表达出自己的需求，使患者感到自己的意见被尊重，为患者创造一个有利于恢复健康的心里状态。
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• 也可用4-0聚糖乳酸910线
• 仍可选用间断缝合直肠黏膜 , 把线结 打在肠腔内
• 避免八字缝合，因可引起局部缺血
肛门内括约肌缝合
• 用 2-0 薇乔线或 3-0 可吸收线 普迪思（PDS） • 单独间断缝合缝合3-4针
肛门内括约肌端端褥式缝合
3-0 PDS线或2-0薇乔线缝3-4针
肛门外括约肌
面（0.5%甲硝唑液或1%聚维
酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
直肠粘膜缝合 传统方法：直肠内打结
用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针
肛门外括约肌
肛门内括约肌 直肠粘膜
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直肠粘膜缝合（推荐）
• 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 • 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针 距0.5cm • 使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相 比，较少出现刺激及不适感
> 50%肛门外括约肌撕裂
c 肛门内括约肌撕裂
会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏 膜
分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
5
会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
6
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
1、巨大儿（与胎儿体重正相关） 2、阴道助产（产钳高于头吸） 3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂 伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议， 建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用） 4、初产妇
5、肩难产
6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）
Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因
7、宫底加压 8、第二产程延长（时间持续越久，危险
肛门内括约肌
直肠粘膜
25
肛门外括约肌缝合方法（2种）
端-端缝合 ：将撕裂的两断端点对点缝合 全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 • IIIa度---可端端缝合 • IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 • 全层裂伤：重叠缝合
• 以2-0薇乔线或3-0普迪思（PDS）可吸收线 • 既往7号丝线8字缝合应避免，可致局部缺血
并发症
• 感染
• 裂开
• 血肿 • 直肠阴道瘘 • 直肠皮下瘘 • 会阴脓肿 • 肛门失禁 • 性交困难
务实、守信、崇学、向善
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
7
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIb：
>50%肛 门外括 约肌撕 裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
8
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
肛门内 括约肌
IIIc：
肛门内 括约肌 撕裂
肛门内括约肌
• 为平滑肌，不随意肌，受植物神 经支配 • 平时处于不自主的持续收缩状态， 从而关闭肛门避免粪便泄漏 • 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 • 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约 肌之间，被肛门外括约肌纤维包 绕，3*0.5cm
Ⅲ和Ⅳ度缝合 • 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。 • 缝合：缝合过程中要清洁创
度越高）
9、胎儿枕后位或枕横位
10、使用催产素
11、麻醉相关、硬膜外镇痛
12、接生者的经验和水平
女尿生殖区浅层肌
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜
会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌
会阴深横肌
女性盆膈的肌肉上面观
尿道
阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合
海滨制作 2016年11月
会阴裂伤的分度
目 录
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
会阴的解剖 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的缝合
术后处理
并发症
会阴裂伤的分度
I II III
会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 会阴损伤累及肛门括约肌复合体
a < 50%肛门外括约肌撕裂
b III IV
3、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖 15mL bid.至术后7-10d。临床也采用术后3天无渣半流质饮 食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排 便，待会阴切口愈合后再予石蜡油30ml软化并促进排便。 4、术后保持局部清洁消毒。 5、术后6-12周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆 底功能。 6、术后临床随诊2-3月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇 科医师或外科医师会诊。
端-端缝合
重叠缝合
重叠缝合
入针处距A端0.5cm，距B端1-1.5cm
肛门外括约肌 肛门内括约肌
0.5cm （A端）
29
1-1.5cm （B端）
重叠缝合
于A端间断缝合2-3针固定B端游离的肌肉
肛门外括约肌
肛门内括约肌
B端
30
术后处理 1、留置导尿12-24小时。
2、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。
肛门外 括约肌
9
会阴撕裂四度新分类
IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
10
Ⅲ、Ⅳ度裂伤通过肛门指检诊断
可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量
肛门内 括约肌
IIIa
IIIb
II 11
髂耻肌 尾骨肌
女性尿生殖膈和盆膈的肌肉
阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带
肛门外括约肌
• 包括三部分： – 深部：有控制排便的作用 – 浅部：协助排便，无明显 控制排便功能 – 皮下部：无控制排便功能 • 是骨骼肌、随意肌，受第1～4 骶神经的肛门神经及会阴神经 支配