2012版严重脓毒血症与脓毒性

营养
• 儿童若能耐受，及早肠内营养 • 反之给予肠外营养（2C） • 脓毒症时糖的输送要求提高 • 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童 • 推荐用代谢车来测定
碳酸氢钠
• 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒，pH≥7.15 时不建议使用 碳酸氢钠
静滴丙种球蛋白
• 新指南不建议在成人患者中使用 • 国际多中心证实在婴儿和儿童中有效 • 儿童尚缺乏大样本研究，研究间接性和发表偏倚影响推
• 新指南在明确或可疑感染基础上，提出了：
• 一般情况
• 炎症情况
• 血流动力学
• 组织灌注
一般情况
•发热（>38.5）或低体温（核心温度<36） ••心率>90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差 •意识障碍 •明显的水肿或液体正平衡（>20mL/kg，24h后） •无糖尿病情况下的高血糖（>140mg/dL或7.7mmol/L）
荐等级
谢谢！！
• 上腔静脉血ScvO2<70%的脓毒性休克，复苏血红蛋白的目标值为 10g/dl
• 休克和低氧血症纠正后，7g/dl以上的Hb目标值是合理的（1b） • 最合适的Hb水平目前尚未明确
血制品
• 预防性输注血小板指征 • 血小板＜10×109/L
• 血小板10-20×109/L，有严重出血倾向
• 活动性出血、外科手术、有创操作应使血小板＞50×109/L
• 意识正常
• 后续目标：
➢ ScvO2≥70%，
➢ 心指数CI在3.3-6.0L/ （min·m2）(2C)
注：儿童脓毒症休克时，乳酸 水平通常可能是正常的，乳酸 清除率不适用
中央和远端脉搏的触摸
初始复苏
➢诊治难治性休克应及时评估并寻找原因 气胸、心包填塞、内分泌急症。 腹腔内高压
内分泌急症：肾上腺功能减退、甲低
2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治 疗国际指南儿科部分
玉林市一医院儿科 阙学俊
2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治 疗国际指南------儿科部分
• 2012年，30个国际组织的68位专家参与指南更新 • 文献及手稿更新到2012年秋 • 推荐等级方面：1级--推荐，2级--建议 • 证据强度方面：分A,B,C,D四级，强度逐渐下降
组织灌注不良
• 高乳酸血症（>1mmol/L） • 毛细血管再充盈时间延长或花斑
严重脓毒症治疗（16项）
• 初始复苏 • 抗感染和控制感染生 • 液体复苏 • 正性肌力药、升压药、
扩血管药
• ECMO • 类固醇 • 血制品使用
• 蛋白C和活化蛋白浓缩 物：不再推荐
• 机械通气 • 镇静、镇痛和肌松剂 • 血糖控制 • CRRT及治疗 • 预防深静脉血栓形成 • 预防应激性溃疡 • 营养支持治疗
使用（1A） ➢脓毒性休克患儿绝对肾上腺功能不全25%，但沿未明确定义何为
肾上腺功能不全
➢严重脓毒性休克、紫癜、长期接受激素治疗为绝对肾上腺功能不 全高然因素
类固醇激素
➢初始治疗阶段氢化考的松以应激剂量50 mg/(m2.24 h)输注 ➢短期内逆转休克需要最大50 mg/(kg.d)持续输注
血制品
脏器功能障碍情况
• 低氧血症（PaO2/FiO2<300） • 急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量<0.5mL/(kg.h)，持续至
少2小时） • 尿素升高>0.5mg/dL或44.2umol/L • 凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60s） • 肠梗阻（肠鸣音消失） • 血小板减少（<100*109/L） • 高胆红素血症（血浆总胆红素>4 mg/dL或70umol/dL）
➢严重病例推荐口服万古霉素（1A），甲硝唑为成人首选 药物，但肠内万古霉素为最佳选 择
液体复苏
• 建议：低血容量性休克的最初液体以等渗晶体液或白蛋白开始， 20 ml/kg， 5-10分钟内输注起始复苏
• 不推荐羟乙基淀粉 • 严重溶贫无低血压患儿复苏前予输血治疗（2C） • 初始复苏可予40-60mL/kg或更多液量，但明显肝肿大及肺部罗音
抗感染治疗
➢新指南更为详尽 强调清创和控制感染源的重要性 突出了中毒性休克的抗生素选择 突出了难辨梭状杆菌肠炎的抗生素选择
抗感染治疗
• 确诊后１小时内开始抗生素治疗 • 用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成>45分钟
的用药延迟，1C） • 根据流行病学和当地情况选择药物（1D） • 血管通路建立困难可考虑肌注和口服
脓毒症小婴儿和新生儿需及早插管支持
初始复苏
• 中心静脉通路难以建立，可先建立外周通路或骨髓 通路进行液体复苏和给药
• 脓毒症患儿镇静有明显副反应，如依托咪酯可抑制 肾上腺而导致死亡率增加
初始复苏终点
• 毛细血管再充盈时间≤2s • 年龄相关的正常血压 • 脉搏正常，中心与外周动脉
搏动无差别 • 四肢末梢温暖 • 尿量>1 ml／(kg.h)
推荐等级
• 1＝推荐 （良好预期效果和经济效益） • 2＝建议 （可能有不知的不良效应和较低的经济效益）
证据强度：A~D依次递减
• A（强）：高质量随机对照研究 • B（中）：中等质量随机对照或高质量观察性及对队列研究 • C（弱）：完成良好，设对照的观察性及队列的研究 • D（极弱）：病例总结或专家意见
炎症情况
• 白细胞增多（>12*109/L ）或白细胞减少（<4*109/L） • 白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞 • 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 • 血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差
血流动力学情况
低血压（不存在其它低血压原因） • 成人SBP<90mmHg，MAP<70mmHg • SBP下降超过40mmHg， • 或低于正常年龄相关值的2个标准差）
（2C） • 复苏开始时，即使低血容量未完全纠正也可予强心/升压治疗以维
持血压 • 休克形式多样且相互转变，应根据血流动力学情况调整强心/缩血
管治疗
体外膜肺
• 新指南首次提出ECMO支持治疗 • 建议难治性休克和伴ARDS者行ECMO治疗
激素
➢建议： ➢儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑/证实肾上腺功能绝对不全者应及时
• IVIG
初始复苏
• 新指南增加初始复苏治疗 • 强调困难病例应朔病因 • 强调关注全局，重点把握，注意细节 • 儿科更强调稳定呼吸和心血管功能 • 治疗目标更明确
初始复苏
➢强调给氧的重要性
呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、 鼻咽CPAP直至气管插管机械通气
气管插管前应适当心肺复苏(2C)
定义和诊断
• 脓毒症：存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身 系统表现
• 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注 • • 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 • • 脓毒性休克：脓毒症诱导的持ห้องสมุดไป่ตู้低血压，对液体复苏无效。
严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南
------定义和诊断
疗（2D） • 克林霉素可降低毒素，适用于严重脓毒症、红皮病和可疑的
中毒性休克 • 静点丙球用于难治性休克疗效不明确
抗感染和感染源控制
• 推荐尽早和积极控制感染源（1D） ➢强调清创的重要性 ➢成人已要求在明确感染灶后的12小时内处理（1C）
• 突出了中毒性休克综合征难辨梭状杆菌肠道感染的抗生 素选择
暂停液体复苏并强心治疗
血管活性药物
➢成人推荐升压药物 • 首选正性肌力药：多巴酚丁胺（1C），但避免心指数高于正常
（1B） • 首选去甲肾上腺素，肾上腺素可一起加入或备选
• 不推荐多巴胺
• 新版儿童指南部分未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺，不 作为肾保护药。
血管活性药物
• 延迟使用血管活性药增加死亡率 • 液体复苏无效患儿在中心静脉未建立前可经外周通路强心治疗
• 儿童用利尿剂若减轻液体超载无效时可用CVVH
预防深静脉血栓形成
• 青春期前脓毒症患儿无推荐等级 • 大部分血栓形成与深静脉置管有关 • 肝素涂层导管可降低导管相关性血栓风险 • 没有数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相
关性深静脉血栓
预防应激性溃疡
• 儿童无推荐等级 • 严重上消化道出血发生概率与成人相似 • 机械通气患儿常使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防 • 质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂
血制品
• 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，应输注血浆（2C） • 大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，
来防止液体负荷超过10%。 • 新指南对血制品的输注有了推荐等级，显示血制品输注严格管理
的重要性
机械通气
• 使用保护性通气策略（2C）
• ARDS患儿需要高气道峰压和高 PEEP会引起静脉回流减少，需要 更积极的液体复苏及使用升压药
抗感染治疗
•
伴中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合 抗感染治疗（2C）（重拳猛击）
• 得到药敏结果后降阶梯治疗（2B）
• 疗程7~10天，必要时可延长（2C）
• 建议尽可能早的开始抗病毒治疗（2C）
• 有炎症表现但无感染证据者不推荐抗生素治疗
抗感染和感染源控制
• 建议检测PCT帮助临床医师判定何时停用抗生素（2C） • 难治性低血压的中毒性休克综合症推荐克林霉素和抗毒素治
镇静、镇痛和肌松剂
• 推荐机械通气患儿使用镇静治疗以达到镇静目的（1B/1D） • 尽量避免使用肌松剂 • 丙泊酚不应长时间用于3岁以下儿童 • 慎用依托米酯或右美托咪啶。 • 推荐监测药物毒性的实验室检查
血糖控制 CRRV
• 新指南建议： • 婴儿糖速4–6 mg/（ kg. min），新生儿6-8 mg/（ kg. min） • 血糖水平应控制在＜180mg/dl ，2008版未推荐 • 胰岛素速度：0.01~0.05u/kg.hr • 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗（1C）