胆囊癌的诊治指南
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
胆囊癌临床诊疗
胆囊癌临床诊疗汇报人：2023-12-11•胆囊癌概述•诊断方法•治疗方法目录•预后和康复•预防与控制•案例分析01胆囊癌概述胆囊癌是指发生在胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的1%-2%。
根据组织学类型，胆囊癌主要分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌等。
胆囊癌与其他消化道肿瘤相比，具有相对较晚发生转移、恶性程度较低、发展较慢等特点。
定义和分类胆囊结石是胆囊癌最常见的危险因素，长期慢性炎症刺激可能导致胆囊癌变。
胆囊结石胆囊炎遗传因素急性或慢性胆囊炎长期反复发作，可能引起胆囊上皮细胞恶变，导致胆囊癌。
家族遗传、基因变异等遗传因素也可能导致胆囊癌的发生。
030201发病原因腹痛消化不良黄疸其他症状临床症状01020304早期胆囊癌患者可能出现右上腹疼痛，疼痛性质多为持续性隐痛或胀痛。
胆囊癌患者可能出现恶心、呕吐、食欲不振等消化不良症状。
随着病情发展，部分患者可能出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深等症状。
少数患者可能出现发热、消瘦、乏力等全身症状。
02诊断方法超声检查是诊断胆囊癌的首选影像学方法。
它可以显示胆囊内的肿块、结石以及是否有淋巴结转移。
超声检查CT扫描可以提供胆囊癌的详细影像，包括肿瘤的大小、形状、与周围器官的关系以及是否有远处转移。
CT扫描MRI检查可以提供更详细的影像，特别是在评估胆囊癌对周围器官的侵犯和远处转移方面。
MRI检查通过手术或穿刺获取胆囊肿瘤组织，进行病理学检查，以确定肿瘤的性质和恶性程度。
组织活检通过抽取胆汁或直接从肿瘤表面获取细胞，进行细胞学检查，以确定肿瘤细胞的类型和恶性程度。
细胞学检查血液检查可以评估患者的营养状况、肝功能以及是否有贫血等。
血液检查尿液检查可以评估患者的肾功能以及是否有泌尿系统感染等。
尿液检查便常规可以评估患者的肠道功能以及是否有肠道感染等。
便常规其他辅助检查03治疗方法手术治疗根治性手术切除胆囊以及可能转移的淋巴结和受累的肝组织，以最大程度地减少肿瘤残留。
胆囊癌的诊治指南
心理支持与护理
心理咨询
提供心理咨询，帮助患者处理情绪问 题。
家庭支持
鼓励家庭成员提供情感支持，帮助患 者应对疾病。
应对策略指导
指导患者采用积极的应对策略，如放 松技巧和积极思考。
定期复查与随访
定期复查和随访，监测病情变化，及 时调整治疗方案。
05
胆囊癌的预防与筛查
预防措施
保持健康的生活方式
01
患者缺乏意识
部分患者对胆囊癌的认知不足，未能及时察觉早期症状，错过最佳治疗时机。 因此，公众应加强胆囊癌的宣传教育，提高自我保健意识。
03
胆囊癌的治疗方法
手术治疗
01
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04
手术切除
对于早期胆囊癌，手术切除是 首选治疗方法，包括胆囊切除
术和扩大胆囊切除术。
淋巴结清扫
手术时应彻底清扫淋巴结，以 降低复发和转移的风险。
02
胆囊癌的早期诊断
早期诊断的重要性
提高治愈率
早期胆囊癌的治愈率相对较高， 因此早期诊断对于提高治愈率至
关重要。
减轻治疗负担
早期胆囊癌的治疗相对简单，对患 者身体损伤较小，有助于减轻治疗 负担。
提高生存质量
早期诊断有助于患者在最佳状态下 接受治疗，从而提高生存质量。
早期诊断的方法
01
02
03
体检
支持治疗
对于晚期患者，支持治疗也是 非常重要的，包括疼痛控制、 营养支持等。
随访观察
治疗后患者需定期进行随访观 察，以便及时发现复发和转移
，采取进一步的治疗措施。
04
胆囊癌的预后与康复
预后影响因素
肿瘤分期
早期胆囊癌的预后通常 较好，而晚期胆囊癌的
胆囊癌诊断和治疗指南解读PPT课件
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b
N0
M0
II
T2
N0
M0
IIIA
T3
N0
M0
IIIB
T1-3
N1
M0
IVA
T4
N0-1
M0
IVB
任何T
N2
M0
或
任何T
任何N
M1
T——原发肿瘤
T4：肿瘤侵及门静脉主干， 或肝动脉，或两个以上 的肝外脏器或组织结构
Tx：原发肿瘤情况无法评估
N——区域淋巴结
T0：没有证据证明存在原发肿瘤
Nx：区域淋巴结情况无法评 估
Tis：原位癌
N0：无区域淋巴结转移；
T1：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜肌层
N1：胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉周围淋巴结 转移
（5）T4 期：
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
推荐3： 胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式
的选择和病人预后的判断。
（推荐等级A，证据等级I）
3. 诊断依据
项目
影像学表现
彩色多普勒超声
息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像
超声内镜（EUS）
可经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，精确显示乳头状 高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。
5. 胆囊癌治疗
5.1.3 肝外胆管处理
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点【摘要】为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的TNM分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。
强调术前应根据多排螺旋CT和（或）MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（13ａ组、16组）再次进行胆囊癌TNM分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T分期选择肝切除范围、基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。
1 主要流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。
1.2 胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。
1.3 胆囊息肉近5％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能。
胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：⑴息肉直径＞10ｍｍ（约1/4发生恶变）；⑵息肉直径＜10ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；⑶单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3ｍｍ/6个月）。
年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察1.4 胰胆管汇合异常1.5 遗传学1.6 胆道系统感染1.7 肥胖症和糖尿病1.8 年龄和性别推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：⑴直径＞3cm的胆囊结石；⑵合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；⑶胆囊息肉直径＞10mm；胆囊息肉直径＜10mm 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；⑷合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；⑸胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；⑹胆囊结石合并糖尿病。
（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐2：出现下列情况时，建议间隔6～12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：⑴胆囊息肉；⑵年龄超过50岁，特别是女性；⑶肥胖症；⑷有胆石症或胆囊癌家族史。
胆囊癌诊疗指南
胆囊癌诊疗指南一、定义胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，50～70岁女性多见，约80%左右的病例合并有胆囊结石。
可能的易患因素有：瓷化胆囊、胆囊腺瘤、胆胰管汇合部异常、胆囊空肠吻合术后、溃疡性结肠炎等。
胆囊癌多发于胆囊体部和底部，病理以腺癌较为多见，其次为鳞状上皮细胞癌。
腺癌可为浸润型或乳头型等，前者多见。
二、诊断1．临床表现1）症状：早期无特异性症状。
可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等胆结石症状。
上述症状加重，出现黄疸、体重下降时应高度怀疑。
2）体征：早期同胆结石、胆囊炎，晚期患者可出现黄疸，侵犯肝脏可出现肝肿大，右上腹包块、腹水。
2．辅助检查1）实验室检查：晚期出现黄疸可有相应肝功异常。
肿瘤标志物检测：CEA 、CA19-9、CA125等均可升高，但无特异性。
2）影像学检查（1）B超：首选，可显示胆囊壁增厚不均匀，腔内固定肿物，并可同时观察胆石情况、有无肝转移、淋巴结肿大及胆管梗阻等病变。
（2）CT 定性方面优于B超。
（3）MRI及MRCP 在胆管梗阻时诊断价值较大。
（4）ERCP早期诊断价值不高，适用于鉴别肝总管或胆总管的占位病变或采集胆汁行细胞学检查。
3）其他检查：细胞学检查：B超引导下经皮肝/胆囊穿刺抽取胆汁或细针穿刺活检术。
3．鉴别诊断须与胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆管癌相鉴别。
【分期】Nevin分期I期，癌组织仅限于胆囊粘膜。
II期，癌组织侵入胆囊粘膜和肌层。
III期，癌组织侵入胆囊壁全层。
IV期，癌组织侵入胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。
V期，癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有任何器官转移者。
三、治疗首选手术治疗。
化学治疗和放射治疗效果均不理想。
手术治疗：1）早期胆囊癌的手术治疗：术前确诊的早期胆囊癌（Nevin I和II期）应行胆囊癌根治性手术，包括胆囊切除术、距胆囊2cm的肝脏楔形切除术和肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术。
良性疾病行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者（意外胆囊癌），如为Nevin I期者不必再次手术，如Nevin II期需再次手术清扫区域淋巴结并肝脏楔形切除。
胆囊癌诊断和治疗指南
• 超声检查对肝门区、胰头周围及腹膜后的
淋巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴 结显示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ检查对各区 域的淋巴结都可较好显示。目前，从影像 学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几 个方面：淋巴结的最短径≥５ｍｍ；强化； 融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等 ［１７，２２］。
• ４．３ 术中再次分期评估
• １．１ 胆囊结石 • 约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石
［１］。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是 无胆囊结石人群的１３．７倍，在胆囊结 石患者中，单个结石直径＞３ｃｍ者患胆 囊癌的风险是直径 ＜１ｃｍ者的１０倍 ［３］。
• １．２ 胆囊慢性炎症
• 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。
胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙 化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌 前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎 和呈淡蓝色的瓷性胆囊，约２５％瓷性胆 囊与胆囊癌高度相关［１，６－７］。
• （１）１３ａ组淋巴结是胆囊癌淋巴结转
移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点， 其阳性提示第二站淋巴结有转移；（２） １６组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点， 其阳性可作为放弃根治术的依据。术中为 获取肿瘤的精确分期，应清扫至少６枚淋 巴结。对于术前评估为 Ｔ３期及以上胆囊
癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，可 考虑先行腹腔镜探查，以避免不必要的开 腹手术。
学证据质量等级分类标准［４－５］，其
等级由高到低分为：Ⅰ级：证据来自系统 综述或Ｍｅｔａ分析；Ⅱ级：证据来自１ 个或多个随机对照试验结果；Ⅲ级：证据 来自前瞻性非随机对照试验结果；Ⅳ级：
证据来自回顾性流行病学研究（队列研究
和病例对照研究结果）；Ⅴ级：描述性研 究结果（病例报道和病例系列研究）；
• Ⅵ级：基于病例资料的专家个人意见和讨
胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)
切。胆囊 慢性炎症伴有黏膜腺体 内的不均匀钙化 、 点状钙化或 多个细小钙化被认为是癌前病变 。胆囊壁 因钙化而形成质硬 、 易碎和呈淡蓝色 的瓷性胆 囊 ， 约２ ５ ％ 瓷性胆 囊与胆 囊癌 高度
能， 胰液逆流入胆囊 ， 引起黏膜恶变 ， 在组织学上多表现为乳头
述性研究结果 （ 病例报道和病例 系列研究 ） ； Ｖ Ｉ 级， 基 于病例 资
料 的专家个人 意见和讨 论意 见。本指南 中诊 断和治疗 策略 的
状癌。约 １ ０ ％的胆囊 癌患者合并胰 胆管 汇合 异常 ， ８ ’ Ｊ 。 １ ． ５ 遗传 学 遗传因素是 胆囊癌 的常见危 险 因素 ， 有胆囊 癌 家族 史者 ， 其发病风 险增加 。基 因遗传背景 占胆囊结石总发病
推荐意见 １ ： 为了预防胆 囊癌 的发 生 ， 出现下 列危 险 因素时应 考虑行胆囊切 除术 ， 且胆囊 标本应 广泛取 材进行 病理学 检查 ：
（ １ ） 直径 ＞ ３ ｃ ｍ 的胆囊 结石 ； （ ２ ） 合并 有胆 囊壁 不 均匀 钙化 、 点状 钙化 或者多个细小钙化 的胆囊 炎以及瓷 性胆囊 ； （ ３ ） 胆囊
１ ０ ％ 。胆囊息 肉具有恶变倾 向的特征如下： （ １ ） 息肉直径≥１ ０ ｍ ｍ （ 约１ ／ ４发生 恶变） ； （ ２ ） 息 肉直 径 ＜１ ０ ｍ ｍ合 并胆囊 结石 、 胆
论证制订 了本指 南 ， 旨在为实现我 国胆囊癌诊 断与治疗 过程的 规范化 、 标准化提供指导性 意见 。 本指南 中参 考文献及引用数 据符 合循证 医学证 据质量 等 级分类标准 ， 其 等级由高到低分为 ： Ｉ 级， 证据来 自系统综
胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点
胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点胆囊癌是指发生在胆囊的恶性肿瘤，我国的胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%到3.8%，排名第六位。
胆囊癌患者的5年总体生存率仅为5%，因此亟需加强对胆囊癌的预防和早期诊断。
为此，需要科学普及胆囊癌预防知识，进行早期干预和对高危人群的密切随访，以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念来提高胆囊癌的整体治疗效果。
胆囊癌的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症和“保胆取石”术后胆囊。
其中，胆囊结石的危险度更高，而具有恶变倾向的胆囊息肉则具有直径大于等于10mm、合并胆囊结石、胆囊炎、单发息肉或无蒂息肉、息肉生长速度快（生长速度大于3mm/6个月）和腺瘤样息肉等特征。
胆囊癌的TNM分期、病理学类型和临床分型是诊断胆囊癌的重要依据。
胆囊癌的TNM分期包括T（原发肿瘤）、N （淋巴结转移）和M（远处转移）三个指标。
胆囊癌的大体类型包括浸润型、息肉型、状型和黏液型等。
而胆囊癌的组织病理学分型则包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。
此外，XXX提出了胆囊癌的临床分型，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型。
最后，胆囊癌的临床表现也是诊断胆囊癌的重要依据之一。
常见的症状包括右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸和体重减轻等。
在临床实践中，医生需要综合分析患者的病史、体征和检查结果，以确定胆囊癌的诊断。
胆囊癌通常没有特异性临床症状，容易被其他疾病掩盖，例如胆囊炎、胆囊结石等。
当出现明显临床症状时，多数情况下已经是中晚期，表现为黄疸、发热和腹痛等。
在体检中，可以发现黄疸和右上腹包块等症状。
肿瘤标志物检查是诊断胆囊癌最常用的方法之一。
血清CA19-9和（或）癌胚抗原的升高是常见的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。
但是，在合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性较低。
影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段之一。
超声检查是筛查和观察的首选方法。
胆囊癌NCCN-2014诊疗指南
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
见： 辅助 胆囊切除术 + 整体 肝切除
b
可切除
· 术中
术中 偶然 发现 分期
注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。
NCCN Guidelines™ Version 胆囊癌
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
每6个月影像 检查共2年
影像包 块 (见 ＧＡＬＬ－３）
或
黄疸 (见 ＧＡＬＬ－４）Βιβλιοθήκη 如果有临床症状表现或
转移 （见ＧＡＬＬ－４）
或观察
ｅ 临床试验数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。 鼓励参加临床试验。 (Macdonald OK, Crane CH. Palliative and
postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):941- 954)
ｆ Ｂｕｔｔｅ ＪＭ， Ｇｏｎｅｎ Ｍ， Ａｌｌｅｎ ＰＪ，ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｔａｇｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ．ＨＰＢ（Ｏｘｆｏｒｄ）２０１１；１３：４６３－４７２
胆囊癌的诊治指南
受更高的手术风险及术后并发症风险而未能显著改善预后，故不建议
常规实施。
精选课件
9
手术治疗
• 血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉／肝动脉血管 切除、重建。双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕 或梗阻，是R0切除的禁忌证。
• 联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切 除的绝对禁忌证；但未重建肝动脉血流，术后发生胆汁瘤、感染的风 险较高。
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
精选课件
14
肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
精选课件
15
意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
• NX，区域淋巴结无法评估 • N0，区域淋巴结转移阴性 • N1，区域淋巴结转移阳性
精选课件
6
TMN肿瘤分期 -- M
• 远隔转移(M分期) • M0，无远隔器官转移 • M1，存在远隔其他器官转移
精选课件
7
TMN肿瘤分期 -- stage
精选课件
8
Hale Waihona Puke 术治疗• 根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果， 建议T1b以上期胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织(肝 切缘距胆囊2-3 cm以上和区域淋巴结。对于生长在胆囊床肝侧的胆囊 体部肿瘤，必要时需行肝IVb段及V段切除。
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读·《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读最新版[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。
2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。
本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。
明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。
和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。
可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症等。
指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。
若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。
对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。
指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。
胆囊癌的临床分期和分型。
本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。
(2020年)胆囊癌的诊治指南(最新课件)
2020-11-23
10
淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
2020-11-23
2
胆囊癌的诊断
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
2020-11-23
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胆囊癌的病理类型
2020-11-23
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TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• T0无原发肿瘤证据
• Tis原位癌
• T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
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14
肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
2020-11-23
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意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
T1a肿瘤侵及固有层
T1b肿瘤侵及肌层
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
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•
•
如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等一个邻近器官或组
织，可扩大切除范围并力求使各器官组织切缘均为阴性。 肿瘤侵犯至胆囊周围胃、十二指肠、胰腺等二个邻近器官或组织，虽然
扩大切除范围可能达到肿瘤R0切除，但鉴于胆囊癌高度恶性、辅助治疗
效果不良、愈后极差的临床特点，扩大切除范围意味着患者需承受更高 的手术风险及术后并发症风险而未能显著改善预后，故不建议常规实施。
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。 • 胆囊管癌：由于肿瘤切缘往往为阳性，即便病理检查肿瘤为T1a，仍 有再次手术指征。术中应联合行肝外胆管切除、胆肠再吻合术。如果
放疗（IIB类推荐）
• 对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗。 • 由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是 晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对
发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆
囊癌进行姑息性辅助治疗。
介入治疗（IIB类推荐）
鼻胆管引流术、 经皮经肝胆管引流术、胃-空肠吻合术等，以延长患
者的生存时间和改善其生命质量。
化疗（I类推荐）
• • 对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗。 ≥T2期、R1切除或淋巴结阳性患者，行化、放疗能改善总体生存率，但对 其标准化辅助治疗方案还没有达成广泛共识，建议采用以下两种方案： 吉西他滨+铂类药物方案(3期药物临床试验支持，1级循证医学证据) S1为基础的联合化疗方案(2期药物临床试验支持)。 • 无法手术切除患者，行姑息性化疗后能延长有限的生存时间，而姑息性 放疗仅能缓解疼痛等症状，建议酌情选择。
• 晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能 够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆 膜金属支架。
肝外胆管受肿瘤侵犯范围有限，也可行受侵段肝外胆管切除、胆管对
端吻合术。以上两种方案均须行术中快速病理检查以保证胆管切缘阴 性（IIA类推荐） 。
姑息性手术
• 失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转移灶、肝十 二指肠韧带广泛侵犯、血管侵犯、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息 性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，故不推 荐行减瘤手术。 • 此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于 解除胆道及消化道梗阻，如：经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜
• T3肿瘤侵透浆膜(脏层腹膜)和(或)直接侵及肝脏和(或)一个其他邻近器 官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管
• T4肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两个或更多肝外器官或组织
TMN肿瘤分期 -- N
• 基于存在或无区域淋巴结转移，区域淋巴结包括：胆囊管周围淋巴结、 胆总管周围淋巴结、门静脉周围淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和胰腺 后上淋巴结。 • NX，区域淋巴结无法评估 • N0，区域淋巴结转移阴性 • N1，区域淋巴结转移阳性
手术治疗
• 血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉／肝动脉血管 切除、重建。双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕 或梗阻，是R0切除的禁忌证。 • 联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切 除的绝对禁忌证；但未重建肝动脉血流，术后发生胆汁瘤、感染的风 险较高。
• 组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴
结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切 除的绝对禁忌证。
淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。 N1：肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围的关系分为胆囊管旁(12c 组)，胆总管旁(12b组)、门静脉后(12p组)，肝固有动脉旁(12a组)。
N2：胰腺后上(13a组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。
N3：腹主动脉(16组)，腹腔干(9组)，肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰腺后 下(13b组)淋巴结。
淋巴结清扫
• Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫. • T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大 淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
胆囊癌的病理类型
TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估 • T0无原发肿瘤证据 • Tis原位癌 • T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层 T1a肿瘤侵及固有层 T1b肿瘤侵及肌层
Байду номын сангаас
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
胆囊癌规范化诊治
2017-04-23
胆囊癌的危险因素
已明确的危险因素 • 胆囊结石 • 胆囊腺瘤性息肉 • 胆管囊肿 • 胆管、胰管异常汇合畸形 • 胆囊长期慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 可能的危险因素 • 胆囊腺肌症 • 吸烟 • 代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等
胆囊癌的诊断
性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。
• T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴 结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
肝外胆管的处理
• 术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除。 • 范围：从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠 ROUX-EN-Y吻合。
TMN肿瘤分期 -- M
• 远隔转移(M分期) • M0，无远隔器官转移 • M1，存在远隔其他器官转移
TMN肿瘤分期 -- stage
手术治疗
• 根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果， 建议T1b以上期胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织(肝切缘 距胆囊2-3 cm以上和区域淋巴结。对于生长在胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤， 必要时需行肝IVb段及V段切除。
• Tis期或 T1a期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达R0切除。
• T1B ~ T3期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否行肝外胆管切除。 • T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望 达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
胆囊管癌
• 胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。 • T1b 期胆囊管癌应行肝楔形整块切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清扫术。 • ≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清