再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
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出院记录、手术记录、护理记录、病历、检查结果等； 5、若申请诊断期鉴定的需要提供已加具劳动能力鉴定门诊诊断意见的《伤病劳动能
力鉴定表》复印件； 6、工伤职工的身份证复印件； 7、非被鉴定人本人提出鉴定申请需提供委托书（委托书可向鉴定受理窗口领取）。
□ 诊断期鉴定：因工伤进行劳动能力鉴定诊断，在医院门诊发生费用，需向工伤保险报销。
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
源自文库
三、申请 内容（请
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进行劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
书复印件； 4、申请鉴定停工留薪期（医疗期）时间内的全部病历材料复印件。包括诊断证明、
力鉴定表》复印件； 6、工伤职工的身份证复印件； 7、非被鉴定人本人提出鉴定申请需提供委托书（委托书可向鉴定受理窗口领取）。
□ 诊断期鉴定：因工伤进行劳动能力鉴定诊断，在医院门诊发生费用，需向工伤保险报销。
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
源自文库
三、申请 内容（请
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
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申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
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日；
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◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进行劳动能力鉴定门诊的日期：
年
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日至
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日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
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日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
书复印件； 4、申请鉴定停工留薪期（医疗期）时间内的全部病历材料复印件。包括诊断证明、