慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML讲课教案
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者首选Allo-HSCT或第二代酪氨酸激酶抑制 剂 C格列卫安全性高，不良反应大可恢复，但 妊娠期，哺乳期妇女不宜 D获效后不宜停药，合并免疫治疗有望清除 MRD
AP和BP治疗
A 首选伊马替尼（IM）600-800mg/d，疾 病控制后如有合适供者→尽早行allo-HSCT
B 若存在IM耐药或无合适供体→按AL治疗， 但缓解率低，缓解期短。
CML疗效判断标准
血液学缓解
细胞遗传学缓解
分子生物学缓解
完全缓解（CHR） 完全缓解（CCyR）： 完全缓解（CMoR）：
ph=0
测不到Bcr/abl转录子
WBC<10*109/L 部分缓解（PCyR）：
PLT<450*109/L ph1~35%
外周血无髓性
主要缓解（MCyR）： 主要缓解（MMoR）：
不成熟细胞
CCyR+ PCyR
较治疗前下降≥3log
无症状及阳性体征 微缓解（minorCyR）：
脾不可触及
ph36~90%
慢性淋巴细胞白血病 chronic lymphocytic leukemia CLL
CLL是一种CD5+B淋巴细胞在外周血骨髓 及淋巴结，肝脾聚集为特征的恶性血液病， 是西方国家最常见的白血病
急变期：具有下列之一者
1.原始细胞（I+II型）或原淋+幼淋或原单+ 幼单，在外周血或骨髓中>20%
2.外周血中原粒+早幼粒>30% 3.骨髓中原粒+早幼粒>50% 4.有髓外原始细胞浸润
四、鉴别诊断
类白血病反应： 1.可找到原发病如严重感染、肿瘤等，原发
病清楚后类白血病反应消失 2.白细胞增高往往<5万，可见中毒颗粒和
主要中幼以后，嗜酸嗜碱细胞增高，原始细胞<10% 3.血小板：正常或增多—晚期减少（白血病中只
有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比
显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞<10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高
空泡 3.骨髓改变不大，接近成熟的幼稚细胞增多 4.ph’染色体隐性 5.NAP显著增高
骨髓纤维化：
1.血象可见幼红幼粒细胞甚至巨核细胞，成 熟红细胞异型性，可见泪滴样红细胞，白 细胞往往<3万
2.NAP增高 3.骨髓表现干抽，活检见大量胶原纤维增生 4.脾穿刺显示髓外造血
其他原因引起脾肿大如肝硬化，疟疾，脾 亢等
一下，原始细胞<10% 4.有ph’染色体阳性 5.CFU-GM：集落和/或集簇较正常明显增加
加速期：具有下列之二者，考虑为加速期 1.不明原因的发热贫血出血加重，和/或骨骼疼痛 2.脾脏进行性肿大 3.非药物引起的血小板进行性下降或增高 4.原始细胞（I+II型）在血和/或骨髓中>10% 5.外周血嗜碱细胞>20% 6.骨髓中有显著的胶原纤维增生 7.出现ph’以外的其他染色体异常 8.对传统的抗慢粒药物治疗无效 9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增加，或集簇/集落增加
三、诊断
临床表现 血象、骨髓象 NAP（AKP） ph’染色体
分期标准（1989白血病会议）
慢性期： 1.临床表现：无症状或有低热乏力多汗体重减轻
等症状和脾肿大 2.血象：白细胞增加，中幼以后，原始细胞<5-
10%,嗜酸嗜碱细胞增多，可有少量幼红细胞 3.骨髓：增生极度活跃，以粒系增生为主，中幼
停格列卫治疗后复发
12例CML-CP患者获得CMR后停药，随诊 中位时间15个月：6例停药后5例分子学复 发，6例仍处于CMR
体外研究提示静止期CML干细胞对IM耐药 目前认为有效者应持续用药
格列卫耐药的定义
耐药：指治疗无效或获效后继续治疗中复 发者
+3月未达CHR +6月未达MCyR +12月未达CCyR 任何时间PH+↑>30%或Q-PCR↑1log或进展
五、治疗（中位生存期40个月）
羟基脲：2～4g/d 白细胞<2万则减半 <1 万则维持量0.5～1.0g/d(副作用小，作用于S期， 抑制DNA合成，起效快，持续时间短)
干扰素a：300万～900万U/d皮下或肌肉注射，每 周3-7次，持续数月～2年
格列卫（STI571,伊马替尼）：酪氨酸蛋白激酶抑 制剂→逆转bcr/abl基因→ph‘转阴(疗效：慢性期> 加速期>急变期,剂量：300mg～800mg/d)
多汗盗汗，低热等，眼底出血渗血 白细胞淤滞症：白细胞极度增加>20万/ml时发生，
表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血， 阴茎异常勃起等 肝脾淋巴结肿大：脾肿大最显著的是慢粒 骨骼疼痛：胸骨压痛，肋骨等 合并症：慢粒急变+骨髓纤维化
二、实验室检查
血常规：1.贫血：早期无，轻—逐渐加重 2.白细胞：增多，10～100万，各个阶段都有，
格列卫耐药的机制
Bcr/abl相关性：基因扩增、基因突变 Bcr/abl不相关性：附加染色体异常
MDR-PGP高密度表达 a1-酸性糖蛋白↑ 针对Bcr/abl异常扩增的耐药—增加剂量 针对Bcr/abl突变引起的耐药---Dasatinib
Nilotinib
格列卫治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu结
A CML-CP格列卫首选 B CML-AP、BP及格列卫耐药或不能耐受
造血干细胞移植：3-5年生存率60%
慢粒急变：按急性白血病治疗，仍预后差
慢性粒细胞白血病治疗
2008CCN CML 治疗指南演变 A伊马替尼I类推荐为CML的一线治疗 B干扰素不再推荐作为CML的主要治疗选择 C删去（2007NCCN）关于异基因造血干细
胞移植作为CML一线治疗的推荐 D尼罗替尼作为CML二线治疗的选择
慢性髓细胞白血病（CML） Chronic myelocytic leukemia CML
定义：造血系统恶性肿瘤之一，属造血干 细胞恶性克隆增生性疾病，临床上症状轻 微，以脾脏明显肿大，甚至巨脾为首发表 现，外周血中白细胞显著增多为特征。
一、临床表现
早期可无自觉症状 全身症状：消瘦乏力，代谢亢进，基础代谢增高，
AP和BP治疗
A 首选伊马替尼（IM）600-800mg/d，疾 病控制后如有合适供者→尽早行allo-HSCT
B 若存在IM耐药或无合适供体→按AL治疗， 但缓解率低，缓解期短。
CML疗效判断标准
血液学缓解
细胞遗传学缓解
分子生物学缓解
完全缓解（CHR） 完全缓解（CCyR）： 完全缓解（CMoR）：
ph=0
测不到Bcr/abl转录子
WBC<10*109/L 部分缓解（PCyR）：
PLT<450*109/L ph1~35%
外周血无髓性
主要缓解（MCyR）： 主要缓解（MMoR）：
不成熟细胞
CCyR+ PCyR
较治疗前下降≥3log
无症状及阳性体征 微缓解（minorCyR）：
脾不可触及
ph36~90%
慢性淋巴细胞白血病 chronic lymphocytic leukemia CLL
CLL是一种CD5+B淋巴细胞在外周血骨髓 及淋巴结，肝脾聚集为特征的恶性血液病， 是西方国家最常见的白血病
急变期：具有下列之一者
1.原始细胞（I+II型）或原淋+幼淋或原单+ 幼单，在外周血或骨髓中>20%
2.外周血中原粒+早幼粒>30% 3.骨髓中原粒+早幼粒>50% 4.有髓外原始细胞浸润
四、鉴别诊断
类白血病反应： 1.可找到原发病如严重感染、肿瘤等，原发
病清楚后类白血病反应消失 2.白细胞增高往往<5万，可见中毒颗粒和
主要中幼以后，嗜酸嗜碱细胞增高，原始细胞<10% 3.血小板：正常或增多—晚期减少（白血病中只
有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比
显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞<10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高
空泡 3.骨髓改变不大，接近成熟的幼稚细胞增多 4.ph’染色体隐性 5.NAP显著增高
骨髓纤维化：
1.血象可见幼红幼粒细胞甚至巨核细胞，成 熟红细胞异型性，可见泪滴样红细胞，白 细胞往往<3万
2.NAP增高 3.骨髓表现干抽，活检见大量胶原纤维增生 4.脾穿刺显示髓外造血
其他原因引起脾肿大如肝硬化，疟疾，脾 亢等
一下，原始细胞<10% 4.有ph’染色体阳性 5.CFU-GM：集落和/或集簇较正常明显增加
加速期：具有下列之二者，考虑为加速期 1.不明原因的发热贫血出血加重，和/或骨骼疼痛 2.脾脏进行性肿大 3.非药物引起的血小板进行性下降或增高 4.原始细胞（I+II型）在血和/或骨髓中>10% 5.外周血嗜碱细胞>20% 6.骨髓中有显著的胶原纤维增生 7.出现ph’以外的其他染色体异常 8.对传统的抗慢粒药物治疗无效 9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增加，或集簇/集落增加
三、诊断
临床表现 血象、骨髓象 NAP（AKP） ph’染色体
分期标准（1989白血病会议）
慢性期： 1.临床表现：无症状或有低热乏力多汗体重减轻
等症状和脾肿大 2.血象：白细胞增加，中幼以后，原始细胞<5-
10%,嗜酸嗜碱细胞增多，可有少量幼红细胞 3.骨髓：增生极度活跃，以粒系增生为主，中幼
停格列卫治疗后复发
12例CML-CP患者获得CMR后停药，随诊 中位时间15个月：6例停药后5例分子学复 发，6例仍处于CMR
体外研究提示静止期CML干细胞对IM耐药 目前认为有效者应持续用药
格列卫耐药的定义
耐药：指治疗无效或获效后继续治疗中复 发者
+3月未达CHR +6月未达MCyR +12月未达CCyR 任何时间PH+↑>30%或Q-PCR↑1log或进展
五、治疗（中位生存期40个月）
羟基脲：2～4g/d 白细胞<2万则减半 <1 万则维持量0.5～1.0g/d(副作用小，作用于S期， 抑制DNA合成，起效快，持续时间短)
干扰素a：300万～900万U/d皮下或肌肉注射，每 周3-7次，持续数月～2年
格列卫（STI571,伊马替尼）：酪氨酸蛋白激酶抑 制剂→逆转bcr/abl基因→ph‘转阴(疗效：慢性期> 加速期>急变期,剂量：300mg～800mg/d)
多汗盗汗，低热等，眼底出血渗血 白细胞淤滞症：白细胞极度增加>20万/ml时发生，
表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血， 阴茎异常勃起等 肝脾淋巴结肿大：脾肿大最显著的是慢粒 骨骼疼痛：胸骨压痛，肋骨等 合并症：慢粒急变+骨髓纤维化
二、实验室检查
血常规：1.贫血：早期无，轻—逐渐加重 2.白细胞：增多，10～100万，各个阶段都有，
格列卫耐药的机制
Bcr/abl相关性：基因扩增、基因突变 Bcr/abl不相关性：附加染色体异常
MDR-PGP高密度表达 a1-酸性糖蛋白↑ 针对Bcr/abl异常扩增的耐药—增加剂量 针对Bcr/abl突变引起的耐药---Dasatinib
Nilotinib
格列卫治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu结
A CML-CP格列卫首选 B CML-AP、BP及格列卫耐药或不能耐受
造血干细胞移植：3-5年生存率60%
慢粒急变：按急性白血病治疗，仍预后差
慢性粒细胞白血病治疗
2008CCN CML 治疗指南演变 A伊马替尼I类推荐为CML的一线治疗 B干扰素不再推荐作为CML的主要治疗选择 C删去（2007NCCN）关于异基因造血干细
胞移植作为CML一线治疗的推荐 D尼罗替尼作为CML二线治疗的选择
慢性髓细胞白血病（CML） Chronic myelocytic leukemia CML
定义：造血系统恶性肿瘤之一，属造血干 细胞恶性克隆增生性疾病，临床上症状轻 微，以脾脏明显肿大，甚至巨脾为首发表 现，外周血中白细胞显著增多为特征。
一、临床表现
早期可无自觉症状 全身症状：消瘦乏力，代谢亢进，基础代谢增高，