二级公立医院绩效评价指标体系自评表
公立医院(院长)绩效考核指标评分明细表
-
（今年0.07%）高于上年。
19.安全生产（2分）2分
29.安全生产防范到位（2分）
安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发生事故得2分，发生事故不得分。
2分
20.党建和行风建设（10分）2分
30.党建工作（8分）
充分发挥公立医院党委（总支、支部）的领导核心作用，全面加强公立医院基层党建工作。医院党的建设单项评估折算计分。
按照《江西省二级以上公立综合性医疗机构卫生应急工作考核评分标准（试行）》进行考核，考核95分（含95分）以上得3分，90分（含90分）-95分得2分，90分以下的不得分。
3分
92分
11.疾病预防控制工作任务（3分）
按照《江西省医疗机构疾病预防控制工作考核标准(2014年版)》进行考核。考核900分（含900分）以上得3分，800分（含800分）-900分以上得2分，800分以下不得分。
五、奖罚指标
24.奖分项目
39.上级奖励和表彰2.5分
当年每有1个国家级重点学科、科研成果、名医等模范表彰奖5分，每有1个省级重点学科、科研成果、省级表彰或奖励奖2.5分，每有1个省级厅局或市委、市政府以上通报表扬、现场会奖1分。最多奖5分。
2分
2018年有2名市级优秀医师
25.罚分项目
40.上级批评或约谈、重大责任事件0分
5.药占比（3分）
药占比（不含中药饮片）≤目标值得3分，每超过0.5个百分点减0.2分，减完为止。2018年目标值为30%。
二级公立医院绩效考核指标
二级公立医院绩效考核指标指标13.平均住院日14.医疗盈余率15.负债率公立医院绩效考核指标（试行）一级指标二级指标三级指标性质指标说明医疗质量出院患者手术占比定量 100%。
出院患者微创手术占比定量出院患者微创手术人数/同期出院患者手术人数×100%。
出院患者三级手术占比定量出院患者三级手术人数/同期出院患者手术人数×100%。
手术患者并发症发生率定量手术患者并发症发生人数/同期出院患者手术人数×100%。
低风险组病例死亡率定量低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%。
质量安全抗菌药物使用强度定量住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100.基本药物采购金额占比定量医院采购基本药物金额数/医院同期采购药物金额总数×100%。
国家组织药品集中采购中标药品金额占比定量中标药品采购金额数/同期采购同种药品金额总数×100%。
重点监控药品收入占比定量重点监控药品收入/同期药品总收入×100%。
重点监控高值医用耗材收入占比定量重点监控高值医用耗材收入/同期耗材总收入×100%。
功能定位电子病历应用功能水平分级按照国家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标准评估。
省级室间质量评价指标医院临床检验项目中参加和通过省级（本省份）临床检验中心组织的室间质量评价情况。
平均住院日定量出院患者占用总床日数/同期出院患者人数。
医疗盈余率定量医疗盈余/同期医疗活动收入×100%。
负债率定量负债合计/同期资产合计×100%。
注：删除了第三行的明显错误段落。
修改了表格中的排版和文字表述，使其更加清晰易懂。
二级公立医院绩效考核指标
指标来源：财务年报表。
19.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲
定量
计算方法：医疗服务收入/同期医疗收入×100%。
指标来源：财务年报表。
（六）
费用控制
20.医疗收入增幅▲
定量
计算方法：(1)门诊收入增幅：（本年度门诊收入－上一年度门诊收入）/上一年度门诊收入×100%。
指标来源：财务年报表。
16.人员经费占比▲
定量
计算方法：人员经费/同期医疗活动费用×100%。
指标来源：财务年报表。
17.万元收入能耗占10000。
指标来源：财务年报表。
18.医疗收入中来自医保基金的比例
定量
计算方法：（1）门诊收入中来自医保基金的比例：门诊收入中来自医保基金的收入/门诊收入×100%。
(2)住院次均费用增幅：（本年度出院患者次均医药费用－上一年度出院患者次均医药费用）/上一年度出院患者次均医药费用×100%。出院患者次均医药费用=出院患者住院费用/出院人次数。由于整体出院患者平均医药费用受多种因素影响，为使数据尽量可比，通过疾病严重程度（CMI）调整。
指标来源：财务年报表。
22.次均药品费用增幅▲
计算方法：重点监控高值医用耗材收入/同期耗材总收入×100%
指标来源：医院填报。
（四）
医疗服务
11.电子病历应用功能水平分级▲
定量
计算方法：按照国家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标准评估。
指标来源：国家卫生健康委。
12.省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率
定量
计算方法：医院临床检验项目中参加和通过省级（本省份）临床检验中心组织的室间质量评价情况。
二级甲等综合医院评审标准自评表(阶段性)
2.5.1.1 2.5.2.1 2.5.3.1 2.6.1.1 2.6.2.1 2.6.3.1 2.6.4.1 2.6.5.1
2.7.1.1
2.7.1.2 2.7.2.1 2.7.3.1 2.7.4.1
2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.4.1 2.8.5.1 2.8.6.1
34
1.2.6.1 1.3.1.1 1．3．2．1
1．3．3．1 1．3．4．1
1．4．1．1 1．4．2．1 1．4．3．1 1．4．3．2 1．4．4．1 1．4．4．2 1．4．5．1
32
1．5．3.1 1．5．4．1
开展继续医学教育工作。 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关 调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院 为必选）
2.2.1.1 2.2.2.1 2．2．3．1 2.2.3.2 2．2．4．1 2.2.4.1
33
2.3.4.3 2.3.5.1 2.3.5.2 2.3.6.1
2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 2.4.5.1
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标 准。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备、掌握各种抢救技能，包括 心肺复苏技能。 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作 的记录有够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程， 方便患者。 有为急诊患者入院提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应 先抢救并及时办理入院手续。 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下,医院应建立与实 施双向转诊制度。 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提 供连续医疗服务。 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出 院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障管理 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患 者就医。 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参 保患者知情同意。 六、保障患者合法权益 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权利。 医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （★） 向患者、家属或授权委托人说明病 情及治疗方式、特殊治疗及处臵， 并获得其同意，说明内容应有记录。 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管 理程序，并征得患者书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医 务人员能够知晓并遵循。 七、投拆管理 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立 或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复 投诉人。（★） 妥善处理医疗纠纷。 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健 全投诉档案。 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 八、就诊环境管理 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 有保护患者的隐私设施和管理措施。 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生 系统全面禁烟的决定》。 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境 有成效。 第三章：患者安全
二级公立医院绩效考核工作自评报告
二级公立医院绩效考核工作自评报告我们医院是一家二级甲等综合医院，拥有209张床位和350名员工（其中包括180名在编人员和170名临时聘用人员）。
截至2019年底，我们的门诊人次为10,000人次，出院人次为5,000人次，其中5人接受了出院患者手术，占比21.49%；20人接受了三级手术，占比41.9%；20人接受了微创手术，占比12.22%。
我们的平均住院日为7.34天，门诊次均费用为167.69元，住院次均费用为2,000元。
在绩效考核工作实施步骤方面，我们高度重视此项工作，并于2020年6月10日组织院领导班子成员及相关职能科室召开会议，成立工作领导小组，明确分管领导和责任科室，并制定了《***人民医院二级公立医院医院绩效考核实施方案》，确保此项工作在我院正常、有序推进。
在指标分析方面，我们的管理存在一些亮点。
首先，我们高度重视此项工作，按时间节点有序推进，确保数据真实性；其次，各责任科室相互配合，不定期召开阶段性工作汇报及工作难点研讨会；最后，我们的多数指标呈良性发态势，医疗质量逐步提升。
近年来，我们医院通过多种形式，如选派骨干外出进修研究、院内开展各类“三基”技能培训、借助苏陕扶贫政策引进技术项目、加大医疗设备投入、举办各类学术会议等，使得我院的各类新技术、新项目展现出良好发展势头。
各类腔镜微创技术得到广泛运用，填补了我县区域内多项医疗技术空白。
同时，出院患者三级手术占比逐年呈上升趋势，占比在**%以上，进一步提高了医院救治疾病能力，符合二级综合医院功能定位。
我们还狠抓医疗质量管理，切实保障质量安全。
利用病历质控、不良事件、控感软件等信息化手段，对各类医疗质量指标进行实时监控与动态反馈。
我们还深化全面质量管理理念，加强护理分类分层培训。
对围术期护理、危重患者转运与交接、护士长工作、责任护士病情评估与处置能力等患者安全关键环节与护理管理关键环节实施目标管理，持续改进护理质量。
通过上述一系列措施，我们把医疗质量安全与每位医护人员紧密捆绑，从源头上消除医疗安全隐患，医疗质量与安全得到有效保障。
二级公立医院绩效考核自评报告(2020年版)
二级公立医院绩效考核自评报告为落实《国家卫生健康委办公厅关于采集2019年度二级及三级公立医院绩效考核数据有关工作的通知》(国卫办医函〔2020〕438号)要求，推进医院绩效考核工作，医院按照国家、省、市卫健委绩效考核工作部署和安排，制定方案、积极动员、精心组织、明确责任、对照指标、严格自查，现将相关自查情况报告如下:一、医院基本情况医院始建于X年,经过XX年的建设，现已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复和急诊急救为一体的二级甲等非营利性综合医院，现有编制床位XX张，实际开放床位XX张，医院现有职工XX人，其中编制人数XX人，合同制人数XX人。
医院现有执业医师XX人，执业助理医师X人，药师XX人，医技XX人，护士XX人；麻醉医师XX人，占医师总数的XX，儿科医师XX人，占医师总数的XX，重症医师X人，占医师总数的XX，病理医师X人，占医师总数的XX，中医医师XX人，占医师总数的XX。
二、考核指标自评情况（一）绩效工作开展情况一是切实加强组织领导。
医院党委班子非常重视二级公立医院绩效考核工作，为保障绩效考核工作的顺利进行，医院成立医院党委书记、院长为组长的领导小组，制定医院绩效考核实施方案。
二是认真组织学习。
按照国家、省、市卫健委要求，组织相关负责人参加2019年度二级公立医院绩效考核病案首页培训会、国家2019年度二级公立医院绩效考核网络培训会、2020年“走进西部”项目—省二级公立医院绩效考核工作网络培训班学习。
三是明确部门职责分工。
组织各相关科室责任人召开沟通协调会，共同学习《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020年版）》，将28个三级指标进行分工，明确责任人，逐一负责落实，确保绩效考核工作落到实处。
2020年7月27日完成2019年病案首页数据上传，7月30日完成2018年病案首页数据上传，2020年7月29日完成绩效考核平台28个指标数据填报。
（二）医院管理工作亮点1.医疗质量。
公立医院绩效的考核表
公立医院绩效考核评估表单位负责人签字：考核人员签字：总得分：赠送以下资料《公司绩效考核办法》附全套表格制度与操作方案为了调动公司员工的工作积极性，激发员工工作热情，提升工作业绩，增强公司竞争力，保证公司目标的顺利达成，HR顾问特制定本绩效考核办法。
一、考核对象公司所有部门及员工（总经理除外）。
二、考核内容和方式（一）考核时间：每月1日至31日。
（二）考核工资标准：将员工每月应发工资总额的10％作为绩效考核工资，根据当月工作绩效考核结果，确定绩效工资发放比例和具体金额。
其中，年薪制员工考核工资标准为：年薪÷12×80％×10％；置业顾问考核工资标准为：基本工资×10％。
（三）考核内容：员工本人当月工作完成情况及综合表现。
（四）考核方式：实行分级考核，由直接上级考核直接下级，并由分管领导最终评定。
即：1、公司总经理考核副总经理、总工程师（其中，总工程师的考核结合分管副总意见）；2、公司副总经理考核部门负责人及分管部门；3、部门负责人考核部门所属员工，并由分管领导最终评定；4、财务部门人员由集团公司财务审计部负责考核，公司提供相关参考依据。
三、考核流程由制定工作计划、执行工作计划及工作考核三部分组成，详见下页图表1。
图表1四、考核结果及奖惩（一）对员工的考核1、考核结果考核结果以分数确定，最终转换为A、B、C、D四个等级，以分管领导最终评定为准。
各个等级对应分数及基本标准如下（图表2）：A级：超额完成当月工作任务，综合表现突出，工作成绩优异；B级：全面完成当月工作任务，综合表现良好，工作成绩良好；C级：基本完成当月工作任务，综合表现合格，工作成绩一般,偶有工作失误；D级：未完成当月工作任务，综合表现一般，工作成绩较差或有重大工作失误。
2、奖惩办法当月考核结果直接与员工当月绩效工资的发放挂钩：（1）考核结果为A级：绩效工资按100％发放，并按本人当月考核工资标准的10％另行发放奖励工资。
广东省公立医院绩效评价指标体系(二级)
卫生材料收入×100%
占比，得满分。每上升1%扣0.5分，扣完为止。
1.3.5严格医保管理 3.0 无挂床住院、分解住院等虚报费用或骗取医保基金行 考核期内，发现一例挂床住院或分解住院等虚报费用或骗取医
为。
保基金行为的扣1分，扣完为止。
2.1.1 住院患者抗菌药 2.0 物使用强度
2.1医疗服务 2.1.2 出院患者医疗事 2.0 质量和安全 故发生次数 （6）
医保目录外药品费用占比=医保目录外药品费用/药品 当年医保目录外药品费用占比≤上年年同期医保目录外药品费
收入*100%
用占比。每上升1%扣0.5分，扣完为止。
1.3.4医保目录外卫生材 3.0 料占比
医保目录外卫生材料占比=医保目录外卫生材料费用/ 当年医保目录外卫生材料占比≤上年同期医保目录外卫生材料
员工满意度得分=5分*员工满意度%。 无满意度调查报告，得0分； 无第三方满意度调查报告只计总得分的60%； 有第三方满意度调查报告但无改进措施只计总得分的90%； 有第三方满意度调查报告且有改进措施计总得分的100%。
1.2 政府指 1.2.1 基本药物使用率 6.0
令性任务落
1.社会效益 实（6）
2.3.1 收治病种数量 5.0
2.3 医疗服
务能力 （10）
2.3.2 开展手术及操作 5.0 种类数量
3.1 人力效 率（2）
3.1.1 医师日均担负住 院床日数
2.0
3.2.1 病床使用率
3.0
3.综合管理 3.2 床位效 （30） 率（6）
3.2.2 平均住院天数
3.0
3.3 固定资 产使用效率
均在职医师数/365天
值）
病床使用率=实际占用总床日/实际开放总床日×100% 3分*（实际床位使用率/85%），得分上限为3分。
二级公立医院绩效考核自评报告
二级公立医院绩效考核自评报告XXXX医院一、医院基本情况XXXX医院始建于1953年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健服务为一体的非营利综合性医院，是全国首批311家县级公立医院综合改革试点医院，全院占地面积3.42万平方米（约51.23亩），业务用房5.54万平方米；医院编制病床780张，2019年实际开放床位981张，编制人数900人，在岗947人、其中注册医师292人，药师35人，技师112人，护理417人。
麻醉医师占比5.14%、儿科医师占比5.82%、重症医师占比2.05%、病理医师占比1.71%、中医医师占比0.68%。
二、考核指标自评情况（一）工作举措：1、及时启动、部署我院绩效考核工作。
2020年6月22日，医院组织召开二级公立医院绩效考核工作启动会议，解读了国卫办医发《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（【2019】23号）、国卫办医发《关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》（【2020】438号）文件精神，制定并印发《XXXX医院二级公立医院绩效考核指标任务分工》（试行），让各相关职能科室明确责任并落实工作任务，为推进我院绩效考核工作打好基础。
2、加强多部门联动。
由医院公立医院改革办公室牵头，多次组织召开针对我院二级公立医院绩效考核指标填写上报的多部门会议，进一步解决在推动我院绩效考核工作的重点、难点问题。
3、加强培训。
一是多次按国家要求组织相关部门培训学习病案首页填写、编码及接口标准及绩效考核指标和相关数据填报。
二是多次通过微信群等线上方式或线下召开专题会议，培训并收集、解决填报过程中存在的问题。
4、加强向上级医院学习。
多次线上咨询XXXX医院，借鉴三甲医院既往考核的成功经验，避免出现不必要的差错。
（二）医院管理工作亮点及存在的问题：在填报近三年监测指标过程中，发现我院大部分指标都符合指标导向标准。
我院管理工作的亮点主要有：1、领导重视，成立组织。
二级公立医院绩效评价自评报告(通用)
二级公立医院绩效评价自评报告（通用）一、情况说明XX医院是一所地处二级城市的公立医院，拥有1000张床位，80个门诊科室和20个住院科室。
本次绩效评价自评报告将从以下几个方面对医院的绩效进行分析和评价。
二、人员管理绩效1.科室构成合理与否：本医院的科室构成合理，能够满足患者的需求。
科室设置有关科室间的配合工作，科室之间的协作良好，形成了互相促进的局面。
2.医务人员素质：本医院重视医务人员的培训与发展，通过不定期的培训和学术交流活动，提高医务人员的专业知识和技能；医务人员业务能力较高，具备较强的团队合作精神，能够协调好医患关系。
3.年度考核与晋升：本医院实行年度考核与晋升制度，根据医务人员的绩效进行考核和评价，合理激励医务人员的工作动力，提高工作积极性。
三、服务质量绩效1.门诊服务：本医院门诊服务质量较高，科室之间有较好的合作，能够满足患者的需求。
门诊医生能够及时、准确地诊断患者的病情，并给予个性化的治疗方案。
2.住院服务：本医院住院服务质量也较高，医务人员能够提供及时的治疗和照顾，关注患者的需求，与患者建立良好的医患关系。
3.护理服务：本医院护理服务水平较高，护士团队工作积极主动，能够提供优质的护理服务，解答患者疑问，满足患者的需求。
四、医疗质量绩效1.医疗技术水平：本医院医疗技术力量较强，医师团队具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，能够运用最新的医疗技术和手段来诊断和治疗患者。
2.医疗设备设施：本医院医疗设备设施完善，具备先进的医疗设备和设施，能够提供准确的检查和治疗。
3.医疗安全：本医院重视医疗安全工作，建立了完善的医疗安全管理体系，有效减少医疗事故的发生。
五、支持系统绩效1.医院管理体制：本医院管理体制完善，各级管理层次清晰，管理职能齐备，能够有效指导和协调各部门的工作，确保医院的正常运转。
2.信息化建设：本医院注重信息化建设，实行电子病历，提供在线预约挂号和结果查询等服务，方便患者就医。
二级公立医院绩效考核自评报告
二级公立医院绩效考核自评报告1. 简介本文档是二级公立医院绩效考核自评报告，旨在评估医院在过去一年内的绩效情况，并提供改进和发展的建议。
2. 参考标准绩效评估基于以下标准进行评估：- 医疗质量和安全- 患者满意度- 医疗团队的专业水平- 管理和运营效率- 经济效益3. 医疗质量和安全3.1. 治疗结果- 在过去一年中，我们医院成功治愈了大部分患者，治疗成功率达到了 X%。
- 采取了有效的治疗方案和措施，降低了不良事件的发生率。
3.2. 患者安全- 加强了医院的患者安全管理措施，确保医疗过程中的安全性。
- 提高了医务人员对医疗事故报告和处理的重视程度。
4. 患者满意度4.1. 问卷调查- 进行了定期的患者满意度问卷调查，收集了患者对医院服务的意见和建议。
- 在过去一年中，患者满意度得分保持在较高水平。
4.2. 投诉处理- 积极处理患者的投诉，并根据反馈意见改进医院的服务质量和流程。
- 监督管理团队定期审查和改进投诉处理机制。
5. 医疗团队的专业水平5.1. 继续教育和培训- 组织了各类继续教育和培训活动，提升医务人员的专业水平和技能。
- 鼓励医务人员参加学术交流和研讨会，提高医院学术影响力。
5.2. 科研成果和学术贡献- 在过去一年中，医院的医务人员发表了多篇科研论文，提升了医院的学术知名度。
- 参与了各类学术研究项目，推动了医疗技术的发展与创新。
6. 管理和运营效率6.1. 管理流程和制度- 建立了科学有效的管理流程和制度，提高了工作效率和协作性。
- 优化了内部管理结构，提升了部门间的沟通和协调。
6.2. 资源利用和管理- 合理规划和分配医疗资源，提高资源利用效率。
- 引进先进的管理技术和信息化系统，提升医院的管理水平。
7. 经济效益7.1. 财务管理- 健全财务管理体系，严格控制成本，提高收入。
- 实施合理的财务政策，保证医院的财务稳定和持续发展。
7.2. 效益评估和数据分析- 进行经济效益评估和数据分析，为医院的发展和决策提供科学依据。
医院自评记录表(二级综合医院)
4.6.8.1
4.6.8.2
4.6.8.3★
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1.1
4.7.1.2
4.7.1.3
4.7.1.4
4.7.2.1
4.7.2.2
4.7.3.1
4.7.4.1
4.7.4.2
4.7.4.3
4.7.5.1
4.7.5.2
4.7.6.1
4.7.7.1
4.7.8.1
4.7.8.2
4.7.8.3
4.7.8.4
八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）
序号
自评结果
现场结果
简要说明（差距及下一步整改计划）
4.8.1.1
4.8.1.2
4.8.2.1★
4.8.3.1
4.8.3.2
C
4.8.3.3
4.8.4.1★
4.8.5.1
4.8.5.2
九、感染性疾病管理与持续改进
序号
自评结果
现场结果
简要说明（差距及下一步整改计划）
2.5.1.1
2.5.2.1
2.5.3.1
六、保障患者的合法权益
序号
自评结果
现场结果
简要说明（差距及下一步整改计划）
2.6.1.1★
2.6.2.1
2.6.3.1
2.6.4.1
2.6.5.1
七、投诉管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明（差距及下一步整改计划）
2.7.1.1★
4.15.2.6
4.15.2.7
4.15.2.8
4.15.2.9
4.15.3.1
4.15.3.2
4.15.4.1
医院绩效考核自查自评报告（通用5篇）
医院绩效考核自查自评报告医院绩效考核自查自评报告（通用5篇）时间稍纵即逝，辛苦的工作已经告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，好好地做个总结并写一份自查报告吧。
那么你真正懂得怎么写好自查报告吗？以下是小编整理的医院绩效考核自查自评报告（通用5篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
医院绩效考核自查自评报告1随着20xx年的临近，我们即将惜别令人难忘的20xx。
在这一年中，我们5楼全体护理人员在医院各级领导的带领和其它各姐妹科室的支持和帮助下，我科护士齐心协力，工作积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，结合本科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科室的各项工作任务，取得了较好的成绩，为了总结过去经验教训，为新一年的工作奠定基础，现总结如下：在过去一年中，我们科室总共接受住院病人3000多人次，检验抽血10000多人次，静脉输液10000多人次，肌注皮试8000多人次。
在接待病人数量增加的同时，我们不忘服务质量，由于人手稍显不足，我们科室的护士们个个任劳任怨，不记名利，经常加班加点，做到忙而不乱。
是他们的无私奉献保证了科室工作的顺利进行和快速发展。
在这一年中，我们做到了和病人以及家属“零”投诉，“零”争吵，医疗事故“零”发生，输液反应“零”出现，真正做到了数量和质量的双增加。
20xx年，我们全科人员认真学习医院各级领导会议和讲话的内容和精神，坚决落实医院下达的各种文件，树立了正确的世界观、人生观、价值观，坚持“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回扣现象发生。
全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。
二级公立医院绩效考核自评报告(2023 版)
二级公立医院绩效考核自评报告（2023 版）
报告摘要：
本报告是针对二级公立医院2023年的绩效考核进行的自评报告。
报告以医院绩效及质量管理为主题，对医院在人力资源、财务管理、医疗质量、患者满意度等方面进行了综合评估，并提出了改进措施和计划。
报告主要内容如下：
1. 组织架构及人力资源管理方面：
- 简要介绍了医院的组织架构和人力资源管理体系。
- 分析了医院人力资源的配置情况，包括总体人员规模、各类人员的配备情况等。
- 评估了医院的人力资源培训和发展计划，并提出了改进意见。
2. 财务管理方面：
- 分析了医院的财务状况，包括收入、支出、利润等方面的情况。
- 评估了医院的财务管理体系和内部控制措施的有效性，并提出了改进建议。
3. 医疗质量管理方面：
- 评估了医院的医疗质量管理体系，并对医疗质量指标进行了分析和评估。
- 分析了医院内部质量控制的情况，并提出了改进建议。
4. 患者满意度方面：
- 评估了医院的患者满意度调查和反馈机制，并分析了患者满意度指标的情况。
- 提出了提高患者满意度的改进措施和计划。
总结部分对医院的整体绩效进行了总结，并指出了存在的问题和改进的方向。
最后，报告提出了进一步完善绩效考核体系和加强监督管理的建议。
完整报告详细内容请参考正文。
二级公立医院绩效考核自评报告
二级公立医院绩效考核自评报告引言：二级公立医院是我国医疗体系中重要的组成部分，其绩效考核对于提高医院管理水平、提升医疗服务质量具有重要意义。
为了深入了解本医院的绩效情况，我们制定了本次自评报告，以便全面评估医院的绩效表现并找出改进的方向与措施。
一、医院基本情况本医院位于X市，成立于XXXX年，是一所二级公立医院，拥有X床位，XX个医疗科室及XX个医技科室。
医院秉承以患者为中心的服务理念，致力于提供优质的医疗服务和人性化的医疗环境。
二、绩效评估指标1. 医疗质量医疗质量是医院绩效评估的核心指标之一，本医院通过建立完善的医疗质量管理体系，并不断加强临床路径管理、病例讨论、医疗风险管理等措施，不断提高医疗服务质量。
2. 医疗安全医疗安全是医院绩效评估的重要衡量标准，本医院注重医疗过程中的风险控制和安全问题的预防与应对。
我们加强医疗事故报告与分析，推行药物管理制度，规范手术术前术后管理，确保患者安全。
3. 患者满意度患者满意度是衡量医院绩效的直接反映，本医院注重患者的意见和反馈，并进行定期的患者满意度调查。
我们通过加强医患沟通、提高服务态度和质量，不断提升患者的满意度。
4. 人才和团队建设医院的人才和团队建设对于提高医疗绩效至关重要，本医院致力于加强医疗人员的培训与学术交流，鼓励团队合作和互动，不断提升医疗团队的整体水平。
5. 病例疑难问题解决病例疑难问题的解决能力是医院绩效评估的关键指标之一。
本医院积极推行多学科会诊制度，强化病理诊断和临床研究，加强患者病例的讨论与分析，提高对于疑难病例的诊治能力。
三、自评结果与问题分析根据以上绩效评估指标，本医院自评结果如下：1. 医疗质量方面，我们的绩效得分为XX分（满分为100分），总体表现良好。
但仍存在个别科室医疗质量指标未能达标的问题，需要加强科室间的协作与沟通。
2. 医疗安全方面，我们的绩效得分为XX分。
医疗安全管理良好，但在药物管理和手术感染控制方面仍有待改进，需要进一步加强相关制度的执行。
二级公立医院绩效评价自评报告
二级公立医院绩效评价自评报告尊敬的领导：根据上级要求，我院对2024年的绩效进行自评报告，现将我院的评价结果报告如下。
一、医疗质量绩效评价：本院一直以来高度重视医疗质量管理工作，通过建立科学的质量管理体系，开展多项质量改进措施，不断提升医疗服务质量。
1.临床安全管理：我院全面贯彻落实《医疗机构临床安全管理规范》，开展了定期的病态统计分析，加强了对医疗事故的防控工作。
通过加强手术风险评估、安全核查等措施，我院手术安全指标得到了显著改善。
2.医疗质控：我院设有医疗质量管理部门，建立了完善的质控体系，通过开展医疗记录的评审、术后并发症例会等措施，有效提升了医疗服务的质量。
2024年，我院的转诊率和再住院率呈下降趋势，表明我院医疗质量得到了较好的保障。
3.临床路径管理：我院积极推行临床路径管理，通过制定标准化协议，规范了疾病诊疗过程，降低了治疗费用，提高了患者满意度。
近几年来，我院临床路径应用率稳步提升，此项指标也体现了我院医疗质量的改善。
二、医疗服务满意度绩效评价：患者满意度是医院工作的终极目标，我院一直以来非常重视患者的意见和反馈，通过科学的调查和反馈机制，改进医疗服务，提高患者满意度。
1.门诊服务：我院在门诊排队、医生就诊时间等方面进行了改进，通过优化医疗资源配置，缩短候诊时间，提高了服务效率。
调研显示，近年来患者对我院门诊服务的满意度有明显的提升。
2.住院服务：我院加强了住院服务质量考核，通过提升病房环境、改善护理质量等措施，提高了住院患者的满意度。
根据调查数据显示，患者对我院住院服务的满意度也有了明显的提升。
三、绩效评价结果总结：通过对我院的绩效评价，可以明显看到我院的医疗质量和医疗服务满意度在2024年都有了较大的提升。
这得益于我院领导对医疗质量管理的高度重视，以及全体医务人员的共同努力。
但同时也要认识到，仍然存在一些问题需要解决，如医疗服务流程不够优化、信息化建设亟待加强等。
在未来的工作中，我院将继续加强质量管理，提升医疗服务水平，努力满足患者的需求，为人民群众提供更好的医疗服务。
二级公立医院绩效考核工作自评报告1500字
二级公立医院绩效考核工作自评报告1500字尊敬的领导：您好！首先感谢领导对我们医院绩效考核工作的关心和指导。
作为二级公立医院的一名医务工作者，我谨向领导汇报我们医院绩效考核工作的自评报告。
一、考核目标及任务完成情况在过去一年中，我们医院确立了合理的考核目标和任务，并通过制定详细的实施方案和具体的指标，来指导工作的开展。
对于加强医疗质量管理、提高患者满意度、提升医院声誉等方面，我们制定了相应的指标，并分配了责任人进行具体的落实。
在任务完成情况上，我们取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。
二、医疗质量管理我们认真开展了医疗质量管理工作，并建立了一套完善的质量管理体系。
我们制定了临床路径和规范化操作流程，并加强了对医疗过程和结果的监控。
同时，我们还建立了医疗质量评估制度，通过内部审核和外部评估，对医疗质量进行了全面的评估。
然而，在医疗质量管理工作中存在一些问题，比如医生的规范操作意识不强、医疗错误的处理不够及时等。
在今后的工作中，我们将进一步加强医疗质量管理，提高医护人员的职业道德和专业水平。
三、患者满意度患者满意度是我们医院工作的重要指标之一。
我们通过开展患者满意度调查，主动收集患者的意见和建议，并及时反馈给相关部门进行改进。
我们还加强了对患者的沟通和关怀，使他们能够感受到医院的关爱和温暖。
尽管我们取得了一定的成绩，但在患者满意度指标上，仍存在一些问题，比如医患沟通不畅、医院环境不够整洁等。
在今后的工作中，我们将进一步加强与患者的沟通，改善医院环境，提高患者满意度。
四、医院声誉医院声誉是我们医院的重要资产，也是我们绩效考核的一项重要指标。
我们通过加强医院宣传，提升医院形象，积极回应社会关切，并加强与社会各界的合作，来提高医院的声誉。
在医院声誉方面，我们取得了一定的成绩，但仍存在一些问题，比如医疗纠纷的处理不畅、医院内部管理不够严格等。
在今后的工作中，我们将进一步加强医院内部管理，加强与社会各界的合作，提升医院声誉。
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2.每上升1%扣0.2分，扣完为止。
医保目录外药品费用指在本院直接办理医保结算的病人所发生的费用。
医保办
1.6.2 医保目录外卫生材料费用占比
2.0
医保目录外材料费用占比=医保病人医保目录外材料费用/材料收入×100%
1.当年医保目录外卫生材料费用占比≤上年同期医保目录外卫生材料费用占比，得2分；
4.每个SOP附上一份相关的完整急诊病历，落实一项得0.2分，最高得分为1.0分；
5.此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。
医务科/质控科1.3 舆情应对1.3.1 舆情应对机制
1.0
是否建立舆情应对机制并开展日常舆情监测工作，避免负面新闻造成不良社会影响。
建立舆情应对机制。
1.制度完善，得0.25分；
信息科
3.2.2 平均住院天数
2.0
平均住院天数=出院患者占用总床日/出院人数
医院平均住院天数不大于6.92天得2分；每超出基准值0.25天（保留两位小数，按四舍五入计算），扣0.1分，扣完为止。
信息科
3.3资产管理
3.3.1固定资产平均服务量
1.了解医院是否建立有效的医患沟通制度，有无应对医疗纠纷和医疗事故的措施，以及年度内鉴定为医院负有责任的医疗事故数和赔付情况。
2.院内发生的医疗纠纷（事故）赔付比率=发生的医疗纠纷赔偿金额总数/医疗业务收入额×1000‰
1.建立医患沟通制度及第三方纠纷调解机制；医院参加医疗执业责任保险（或医疗风险互助金）；有专人负责投诉及纠纷；医疗纠纷/事故处理资料齐全；有原因分析和持续改进具体措施。满分1分，以上每缺1项，扣0.2分。
实行急诊救助绿色通道管理。
1.有效落实急诊零押金绿色通道救助，得0.5分；
2.包括但不限于建立胸痛、卒中、严重创伤等5种以上重点急危重症的急诊救治绿色通道的标准操作方案（SOP），最高得分为0.5分（依据方案制定质量，可酌情扣分）；
3.有培训教育，运用质量管理工具落实持续改进措施，得1.0分（依据执行质量，可酌情扣分）；
2.年度内定性的医疗事故情况，按以下公式计算得分：1-定性的医疗事故件数×医院担责比例×1分，得分下限0分。
3.赔付比率在1‰以下得1分；赔付比率≥1‰且≤2.5‰，扣0.5分；赔付比率＞2.5‰且≤4‰，扣0.75分；赔付比率＞4‰以上得0分。
4.本指标得分为1、2、3项得分之和。
医务科
2.1.4 开展临床路径管理的病种及数量
3.落实以上四项预案的培训及现场演练工作，每项得0.1分，得分上限为0.4分；
4.此项指标总得分为1、2、3项得分之和。
医务科/总务科/防保科/医教科
1.2.3 XX措施
2.0
检查检验结果互认情况；区域医疗资源共享，向基层开放医学检验等资源的情况。
1.实行对上级医疗机构检查检验结果认可以及同级医疗机构间检查检验结果互认。随机抽查5份体现检查检验结果互认的病历，每一份病历达标，得0.2分，得分上限为1分；
3.有建立上下贯通、沟通协作工作机制的措施，得0.5分；
4.此项指标总得分为1、2、3项得分之和。
医务科/住院科室（提供原始数据）
1.5 费用控制
1.5.1 次均门急诊费用增长率
2.0
1.次均门急诊费用=门急诊收入/年门急诊人次；
2.增长率=（当年度次均门急诊费用-上年度次均门急诊费用）/上年度次均门急诊费用×100%
2.2.1 护床比
2.0
护床比=在岗管床护士数/实际开放床位数。
得分=2分×（护床比/0.6），得分上限为2分。
护理部
2.2.2 医护比
2.0
医护比=在岗（助理）医师数/在岗护士数。
得分=2分×（0.8/医护比），得分上限为2分。
护理部
2.3 医疗服务能力
2.3.1 收治病种数量
3.0
按《疾病分类与代码》，即GB/ T14396-2001（ICD-10）中编码病种数计算 ，ICD编码取前四位。
1.满意度得分：员工满意度得分=2.8分×员工满意度%。
①无满意度调查报告，得0分；
②无第三方满意度调查报告只计总得分的60%；
③有第三方满意度调查报告但无改进措施只计总得分的90%；
④有第三方满意度调查报告且有改进措施计总得分的100%。
2.样本量不少于本院职工总数的20%，样本量达标加0.2分。
信息科/质控科/护理部/药剂科
1.4.2 落实分级诊疗制度
2.5
与上、下级医疗机构建立分工协作和双向转诊机制；有专人负责协调此项工作；完成一定数量的上转和下转任务。
1.制度完善，分工明确，有年度实施方案，得1分；
2.基础得分为1分，抽取4个二级科室（专业），各查看5个上转和下转的转诊手续依据，上转或下转数量不足的，每有一个科室扣0.25分；
1.住院抗菌药物使用强度≤40DDDs，得2分；40DDDs＜住院抗菌药物使用强度≤45DDDs，扣1分；住院抗菌药物使用强度＞45DDDs，得0分；
2.随机抽查的5份病历中，抗菌药物使用和记录规范的，每份得0.2分；
3.此项指标总得分为1、2项得分之和。
药剂科
2.1.3 医疗纠纷和医疗事故处理
3.0
2.每上升1%扣0.2分，扣完为止。
医保目录外材料费用指在本院直接办理医保结算的病人所发生的费用。
医保办
1.6.3 严格医保管理
2.0
有无虚报费用或骗取医保基金行为。
考核年度内，发现1例挂床住院或分解住院等虚报费用或骗取医保基金行为的扣1分，扣完为止。
医保办
2.医疗服务提供
2.1 医疗服务质量和安全
2.质量管理工具包括：TQC（全面质量管理）、PDCA循环、QCC（品管圈）、RCA（根本原因分析）、FMA（失效模式分析）等。
3.优质护理病房比例=开展优质护理的病房数/全院开放病房数×100%。
1.科学实施预约诊疗，开展电话预约、网上预约、现场预约等形式，达到任何一项得0.5分；
2.提供自助打印机、手机端或电脑端等形式的检查检验结果查询服务，达到任何一项得0.5分；
2.0
医师日均担负住院床日数=年度实际占用总床日数/平均在岗（助理）医师数/365天。
得分=2分×（医师日均担负住院床日数/2.19），得分上限为2分。
信息科主办/医务科协办
3.2 床位效率
3.2.1 病床使用率
2.0
病床使用率=实际占用总床日/实际开放总床日×100%
得分=2分×（实际床位使用率/85%），得分上限为2分。
2.记录完整，得0.25分；
3.处理及时，措施得力，得0.5分；
4.此项指标总得分为1、2、3项得分之和。
院务办
1.4 内涵建设
1.4.1 开展改善医疗服务行动计划
2.5
1.推行预约诊疗服务，有效改善人民群众看病就医体验；医院检查检验结果查询服务公开；深入推进优质护理，逐步实现优质护理服务全院覆盖；药事管理保障安全，加快药学服务模式转变。
1.次均住院费用增长率≤9%时，得基础分1.8分；＞9%时，得基础分0分；
2.增长率与上年度增长率相比较，每下降1%，加0.1分；增长率每增加3%，减0.1分；
3.此项总得分为基础分与加减分之和。
信息科
1.6 与基本医保范围相适应
1.6.1 医保目录外药品费用占比
2.0
医保目录外药品费用占比=医保病人医保目录外药品费用/药品收入×100%
1.次均门急诊费用增长率≤9%时，得基础分1.8分；＞9%时，得基础分0分；
2.增长率与上年度增长率相比较，每下降1%，加0.1分；增长率每增加3%，减0.1分；
3.此项总得分为基础分与加减分之和。
信息科
1.5.2 次均住院费用增长率
2.0
1.次均住院费用=住院收入/年出院人次；
2.增长率=（当年度次均住院费用-上年度次均住院费用）/上年度次均住院费用×100%
1.满意度得分：服务对象满意度总得分=1.8分×门诊患者满意度%+1.8分×住院患者满意度%+1.8分×出院患者满意度%。
①无满意度调查报告，得0分；
②无第三方满意度调查报告只计总得分的60%；
③有第三方满意度调查报告但无改进措施只计总得分的90%；
④有第三方满意度调查报告且有改进措施计总得分的100%。
3.随机抽查5份有危急值的病历，出现未按要求报告及处理危急值的，每例扣1分；
4.第1、2、3项合计扣分，上限为3分。
医务科主办/病案室协办
2.1.2 住院患者抗菌药物使用管理
3.0
1.医院的住院患者抗菌药物使用管理情况。
2.住院抗菌药物使用强度=住院抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）
XX省二级公立医院绩效评价指标体系自评表
评价性指标（100分）
一级指标
二级指标
三级指标
分值
指标说明
考评细则
责任科室
实际得分
得分说明
扣分说明（存在问题）
1.社会效益
1.1 公众满意度
1.1.1 服务对象满意度
（1）门诊患者满意度
（2）在院患者满意度
（3）出院患者满意度
6.0
患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总人数×100% （包括安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等方面，调查患者应当包括门诊患者、在院患者和出院患者）
2.门诊患者样本量不少于门诊量的1‰，在院患者样本量不少于住院量的1%，出院患者样本量不少于出院量的0.5%，每有一项样本量达标，得0.2分，最高得分为0.6分。
3.此项指标总得分为1、2项得分之和。
质控科
1.1.2 员工满意度
3.0