病历质量监控与管理共45页文档
病历质量监控
病历质量监控管理规定医疗质量是医院永恒的主题,是医疗安全的保障。
病案质量反映了医院的管理水平,反映了医护人员的业务能力、责任心和工作态度。
病案质量是医疗质量的基础。
为了加强和完善我院病案质量的监控与管理,更好的迎接等级医院评审创建工作，修订《病历质量监控管理规定》。
一、病案管理组织(一) 院级组织：医院病案管理委员会（二）科级组织：科室病历质控小组,由各临床科室的科主任、护士长、质控医师和质控护士组成。
（三）医院病案管理委员会办公室设在病案管理科，具体实施病案管理委员会管理的日常工作。
二、质量管理流程（一）诊疗组和科室病历质控小组严把科室病历质量关1. 诊疗组医师在检诊治疗，书写医疗文书及整理病案资料时，应严格遵照卫生部下发的《病历书写基本规范》有关要求，病历书写必须及时、完整和规范，病历内容必须真实、可靠反映疾病特点和治疗效果。
2. 科室病历质控小组成员对科室病历质量进行经常性监管，对所有的出院病案进行严格检查、审阅，不符合要求的要责令医师补充或修改，经审阅合格的病历，质控医师签名、科主任签字，以示负责。
（二）医务科负责运行病历和门诊病历的监管医务科原则上每季度对运行病历至少进行一次进行检查监控（根据检查情况再不定期抽查），汇总发现的问题并反馈给相关科室和病案委员会，追踪整改效果，达到及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。
（三）病案管理科完成出院病历的终末质控。
病案管理科质控人员每天检查临床科室回收的出院病历，依据《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评分标准》等对每份出院病历的客观性、完整性、及时性及规范性进行检查，发现病历书写缺陷并将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，通知负责医师尽快修正，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。
（四）质控科采取抽查的方式不定期检查病历质量，并纳入科室医疗质量考核。
（五）病案管理委员会每半年至少召开一次会议，对病历质控和病案管理方面的问题进行专题研究，并有记录；将有关内容提交医院质量与安全管理委员审议。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。
三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。
2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。
3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。
4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。
5.病历书写要及时完成，不得拖延。
四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。
2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。
3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。
4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。
五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。
2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。
3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。
4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。
5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。
六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。
3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。
4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。
七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。
病历质量监控管理制度[1]
![病历质量监控管理制度[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/eb0a892bfbd6195f312b3169a45177232e60e465.png)
病历质量监控管理制度[1]病历质量监控管理制度一、目的和背景为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和安全性，我们制定了病历质量监控管理制度。
此制度的目标是建立一套完善的病历质量监控体系，对医疗行为进行评价和监督，促进医疗服务的质量提升。
病历是医务人员诊断、治疗和管理患者的重要文件，对医疗结果和医事纠纷的解决具有重要意义。
因此，促进病历质量的监控和管理成为医疗机构不可或缺的一环。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有的门诊、急诊、住院患者的病历。
三、病历质量监控内容1. 诊断准确性监控：对医生的临床诊断进行监控，通过内部评估工作组和专家评审进行验证。
2. 用药合理性监控：对药品的规范使用情况进行监控，遵循医保目录和使用安全药物。
3. 手术操作标准性监控：对手术操作的安全性和规范性进行监控，确保手术过程符合标准操作。
4. 护理质量监控：对护士对患者的护理行为进行监控，确保护理措施的规范性和有效性。
5. 治疗效果评估：对治疗措施的效果进行监控，通过随访和复查判断疗效。
四、病历质量监控流程1. 数据收集：医疗机构通过电子病历系统或纸质病历统计表收集病历相关数据，包括病案首页、住院志、手术记录、检验报告等。
2. 数据分析：医务科室负责对收集到的数据进行分析和整理，发现问题和异常。
3. 疑点评审：医务科室将发现的问题和异常提交给医疗质量管理科，由医疗质量管理科组织专家进行疑点评审。
4. 通报问题：医疗质量管理科将评审结果通报给相关科室负责人，要求整改。
5. 整改措施：相关科室负责人制定整改措施，并报告医疗质量管理科，跟进整改情况。
6. 效果评估：医疗质量管理科对整改效果进行评估，确保问题得到解决。
五、病历质量监控管理责任分工1. 医疗质量管理科：负责病历质量监控管理工作的协调组织和推进，负责与医务科室的沟通，并牵头组织疑点评审。
2. 医务科室：负责数据收集、分析和整改工作，保证病历质量监控工作的有效开展。
3. 相关科室负责人：负责制定整改措施，并跟进整改进展情况。
病历全程质量监控
病历全程质量监控、评价、反馈制度
病历是对患者诊疗过程中情况客观和系统的记录。
病历不仅反映患者的病情，也体现医疗机构的专业技术、医疗护理和管理水平。
为了进一步提高我院病历质量水平和监控、评价、反馈管理水平，特制定以下
1、加强病历书写质量培训，培训方式可由院科二级负责。
对新上岗已取得执业医师资格的临床医师，可由科室负责培训；对未取得执业医师资格的轮科医师可由医院培训。
2、加强教育，提高医务人员对病历重要性的认识。
3、每周三由科主任业务组对运行病历进行检查。
对运行中的病历进行多方面的检查登记，如书写及时、客观、准确、完整否；有否三级医师查房记录、辅助检查合理性，抗生素使用是否违规等，将检查、评价情况及时反馈给科主任或院领导。
4、每周三由科主任业务组对门诊病历进行检查，检查结果及时反馈给科主任。
5、医务科每月从病案室随机抽取10—12份病案进行检查评价。
6、质控科每月从病案室随机抽取大科（如内、外、妇科）10份，五官科、感染性疾病科各5份进行综合检查、评价。
7、运行病历、归档病案均与医院职工奖惩细则结合起来，奖优罚劣，于次月发放效益工资中体现出来。
8、在每月的院月会上对本月的运行病历、归档病案再次反馈。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定1. 引言病历是医疗机构中重要的文书记录之一，对于确保医疗质量和提供优质医疗服务至关重要。
为了保障病历质量，医疗机构应建立完善的病历质量监控管理规定。
本文将详细介绍病历质量监控管理的原则、目的和具体措施，旨在提高病历质量，促进医疗机构的规范化发展。
2. 病历质量监控管理的原则病历质量监控管理应遵循以下原则：（1）合法性和规范性原则：病历质量监控管理必须符合相关法律法规，并且要求病历记录规范准确。
（2）全程性原则：病历质量监控管理要覆盖病历记录的全过程，从患者就诊到出院或治疗结束的全程都需要监控。
（3）全面性原则：病历质量监控管理要对病历记录的各个方面进行全面监控和管理，包括病历记录的完整性、准确性、规范性和及时性等。
（4）持续性原则：病历质量监控管理是一个持续的过程，需要定期监控和评估，及时发现问题并进行改进。
3. 病历质量监控管理的目的病历质量监控管理的目的是为了提高病历质量，确保病历记录的准确性和规范性，保障医疗服务的质量和安全。
具体目的如下：（1）及时发现和纠正病历记录中的错误和问题，避免对患者诊疗产生不良影响。
（2）规范病历记录的格式和内容，确保病历的完整性和准确性。
（3）提高医务人员对病历记录的重视程度，增强其责任感和专业水平。
（4）提供医疗质量的评价依据，为医疗机构的质量管理和绩效评估提供支持。
4. 病历质量监控管理的具体措施为了有效实施病历质量监控管理，医疗机构可以采取以下具体措施：（1）制定病历质量监控管理制度：医疗机构应制定明确的病历质量监控管理制度，明确病历质量监控的职责和要求，规范各个环节的操作。
（2）定期开展病历质量检查：医疗机构应定期开展病历质量检查，对随机选取的病历进行全面审查，发现问题并进行整改。
（3）建立病历质量评估指标体系：医疗机构可以建立科学合理的病历质量评估指标体系，对病历记录的完整性、准确性、规范性等方面进行评估。
（4）培训医务人员：医疗机构应开展相关培训，提高医务人员对病历质量监控管理的认识和操作能力，确保其能够正确记录和管理病历。
诊所病历质量监控管理制度
诊所病历质量监控管理制度
简介
本文档旨在制定诊所病历质量监控管理制度，以确保诊所病历的准确性和完整性，保障医疗服务的质量和安全。
监控目标
1. 提高诊所病历的质量和准确性；
2. 防止病历造假、篡改和遗漏等违规行为；
3. 保护患者权益和诊所声誉；
4. 提升医疗服务的质量和安全。
监控措施
1. 定期开展内部审核：由专门的质控人员对病历进行抽查，确保病历符合规范要求；
2. 强化培训和教育：定期组织病历书写培训，提升医务人员的专业水平和病历质量意识；
3. 规范病历书写要求：明确要求医务人员按照规定的格式和内容书写病历，确保病历的准确性和完整性；
4. 实施病历检查制度：建立病历复核机制，对病历进行复核和整理，发现问题及时纠正；
5. 应用电子病历系统：引入电子病历系统，提高病历的可追溯性和存储安全性。
监控结果处理
1. 检查结果反馈：将监控结果及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进措施；
2. 教育提醒和警示：对病历质量存在问题的医务人员进行必要的教育提醒和警示，引导其提高病历书写质量；
3. 纠正措施落实：对存在问题的病历进行纠正，并对违规行为进行相应的处理；
4. 监控报告和汇总：定期制作监控报告和汇总，对病历质量进行全面评估和总结。
监控周期
本制度将每年定期进行病历质量监控，确保监控的连续性和有效性。
以上为诊所病历质量监控管理制度的主要内容，为了保证医疗服务的质量和安全，每位医务人员都应严格按照制度要求履行病历书写和监控的义务。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度是医疗机构为了提高病历质量并保障医疗服务的规范性、安全性和可靠性而制定的一项管理制度。
本文将从制度目的、监控内容、监控要求以及监控措施等方面进行探讨。
一、制度目的病历作为医疗行为记录的重要依据，对医疗质量的评估和监控具有重要意义。
病历质量监控管理制度的目的在于规范和提升病历质量，确保医疗服务的可追溯性、统一性和准确性。
通过监控和评估病历质量，能够及时发现问题并采取相应措施，提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
二、监控内容1. 病历书写规范性病历的书写规范性是保证医疗质量的基础要求。
监控人员需对病历进行审核，确保信息的完整、准确和合理性。
例如，病历应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、辅助检查、医嘱等内容，并按照统一的格式和要求进行书写。
2. 诊断与治疗计划的准确性病历中的诊断和治疗计划对后续医疗服务具有指导性作用，因此需要进行监控。
监控人员应对病历中的诊断是否准确和治疗计划是否合理进行评估，以确保医疗过程的科学性和安全性。
3. 医嘱执行情况医嘱的正确执行是医疗服务的关键环节之一。
病历质量监控管理制度需对医嘱的执行情况进行监控，包括是否按时执行、执行结果是否符合预期等，以确保患者获得及时、恰当的治疗。
4. 病历修改和追加的规范性病历修改和追加是医疗行为中的重要环节，必须符合相关规定和流程。
对于病历的修改和追加，监控人员应对是否经过审批、修改和追加的内容是否规范进行监控。
三、监控要求1. 定期开展监控评估医疗机构应设立专门的病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控评估。
监控频次和时间间隔可根据实际情况确定，但最好能保证每月至少进行一次监控评估。
2. 制定监控标准和评估指标医疗机构应根据相关法规和标准，制定病历质量的监控标准和评估指标。
监控标准和指标应明确、具体，并符合实际操作情况。
3. 形成监控报告并提出改进建议监控小组应定期形成监控报告，并提出改进建议。
住院病历质量管理与监控管理规定
住院病历质量管理与监控管理规定病历是医疗工作中不可或缺的重要文档，对于医生的临床判断、疾病治疗以及医疗费用结算等环节起到了至关重要的作用。
为了确保住院病历的质量，有效管理与监控住院病历的记录和书写是至关重要的。
本文将介绍住院病历质量管理与监控管理规定。
一、病历书写规范1. 病历纸张格式规范：住院病历的纸张应选择规格统一、质地好、书写方便的纸质。
病历纸上应清晰打印医院名称、医院标志、病历编号、住院日期等基本信息。
2. 病历内容规范：病历内容应以患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容为主线，逻辑清晰，内容完整。
对于每一项检查结果或处理措施，应注明具体数值或方法。
3. 病历书写要求：医生应用规范的医学术语书写病历，减少或避免使用模糊、含糊不清的词语。
书写应整洁美观，字迹清晰，避免涂改和乱码。
对于用药或治疗过程应有时间、剂量、途径等明确记录。
二、病历审核与质量管理1. 临床科室审核：住院科室的主治医生应对患者的住院病历进行及时审核，确保病历内容准确、完整。
审核的重点包括患者基本信息是否填写完整、病史陈述是否连贯、诊断与治疗方案的合理性等方面。
2. 医务部门质量管理：医务部门应配备专职医师负责病历质量的管理与监控。
定期开展病历审核，对于存在问题的病历进行及时反馈和指导，并记录存在的问题和整改情况。
编制病历质量分析报告，定期汇总分析住院病历的质量情况。
三、病历质量监控管理1. 抽查和回顾：医院可通过随机抽查病历样本的方式，对住院病历进行质量监控。
同时，在治疗结束后，医务部门也应根据医学质量管理要求对部分病历进行回顾和分析，以便了解病历的真实情况。
2. 部门会诊：对于复杂疾病或需要多个科室协作治疗的患者，应进行会诊，确保住院病历中涉及的各科室都能提供完整、详尽的诊疗记录。
会诊过程应有专门记录，会诊结论和建议应在病历中明确体现。
四、病历质量改进措施1. 继续教育与培训：医院应定期开展住院病历书写规范与质量控制的培训，提高医务人员的专业知识和操作技能。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度病历质量是医疗卫生服务中的重要环节，对于提高医疗质量、保障医疗安全至关重要。
为了加强病历质量的监控和管理，制定并执行病历质量监控管理制度是必要的。
本文将介绍病历质量监控管理制度的内容及实施步骤。
一、制度目的与依据病历质量监控管理制度的目的是确保医疗机构的病历质量符合相关法律法规及医疗质量管理要求，提高医疗服务质量。
该制度的依据包括《医疗机构病案管理办法》、《医疗纠纷处理办法》等相关法律法规。
二、管理流程概述1. 病历质量监控体系的建立：医疗机构应建立病历质量监控体系，包括制定相应的管理规定、设立病历质控科室等。
2. 病历质量监控的责任：医疗机构负责人需明确病历质量监控的责任，并委托相应的负责人来负责病历质量的监控工作。
3. 病历质量监控内容：包括病历书写规范、病历完整性、信息准确性、病历书写责任等方面的监控。
4. 病历质量监控方法：通过定期抽查、评估、审核等方式对病历质量进行监控，及时发现问题并采取相应措施。
5. 病历质量监控结果的处理：对监控结果进行分析、整理，将有关问题及时反馈给医务人员，并督促纠正不合规范的行为。
6. 病历质量监控结果的通报与整改：定期将病历质量情况通报给医务人员，组织开展整改工作，加强内部培训、教育。
三、具体要求与措施1. 病历书写规范要求：包括病历书写格式、书写规范要求、用词准确性、专业术语规范等方面。
2. 病历完整性要求：病历应包括病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容，确保病历信息的完整性。
3. 信息准确性要求：病历中的各项信息应准确、具体，避免病历模糊、含糊不清的情况。
4. 病历书写责任要求：医务人员需明确各自的病历书写责任，并按规定完成病历的书写，确保书写的真实性和准确性。
5. 病历质量监控与评估方法：包括定期抽查病历、评估医务人员的病历质量、进行病历质量审核等方式。
6. 病历质量监控结果处理的具体措施：包括对问题病历的整改要求、对存在问题的医务人员进行教育培训等措施。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.医生接诊患者时，必须按要求真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生、进修医生、实生需经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历。
上级医生需审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在每周查房时，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；科主任、病室主任、联络员、质控员需对本科室住院病历质量负责，加强管理。
2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促返修、上交、统计、归档。
质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率。
发现问题需以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
3）三级质控病案质量管理小组完成，负责每月对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并将病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.加强病历归档管理和病历结果管理。
二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求：1）病历需客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历需使用中文，可使用通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文。
3）病历需规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历需按规定内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历需经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员需根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历需使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1.严格执行三级质量控制：一级质控是科级质控，目的是提高病历书写者和科室的自控意识和力度。
病历质量控制与管理
病历质量控制与管理一、前言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 文档定义二、病历质量控制与管理概述2.1 病历质量控制与管理的重要性2.2 病历质量控制与管理的目标2.3 病历质量控制与管理的原则三、病历质量控制与管理的组织3.1 病历质量控制与管理的领导机构 3.2 病历质量控制与管理的责任部门 3.3 病历质量控制与管理的工作组成四、病历质量控制与管理的流程4.1 病历质量控制与管理的流程图 4.2 病历填写与整理流程4.3 病历审核与质控流程4.4 病历归档与存储流程五、病历质量控制与管理的方法与工具5.1 文档分类和编号方法5.2 病历质控检查表的使用六、病历质量控制与管理的指导与培训6.1 病历质量控制与管理的培训计划 6.2 培训材料的编写与使用6.3 病历质量控制与管理的指导文件七、病历质量控制与管理的评估与改进7.1 病历质量控制与管理的评估方法7.2 病历质量控制与管理的改进措施八、附件附件一：病历质控检查表注释：1. 法律名词：- 病历：指医务人员对患者进行诊疗过程中所记录的相关信息；- 质量控制与管理：指通过制定规范、管理流程和培训指导等手段，确保病历的准确、完整和规范；- 归档与存储：指将病历按照一定的标准整理并妥善保存；- 培训计划：指为医务人员提供病历质量控制与管理方面的培训安排；- 评估与改进：指对病历质量控制与管理工作进行绩效评估，并针对评估结果进行改进。
2. 注释：- 本文档的附件一包含了病历质控检查表，在进行病历质量控制与管理时可使用该检查表进行检查。
- 附件一和附件二详见文档附件部分。
急诊病历质量监控管理制度
急诊病历质量监控管理制度一、背景急诊病历质量对于医院的工作效率和医疗质量都具有重要影响。
为了确保急诊病历的准确性和完整性，制定本管理制度，以监控和管理急诊病历的质量。
二、监控内容1. 诊断准确性：对急诊病历中的主要诊断进行评估，确保诊断信息的准确性和合理性。
2. 记录完整性：对急诊病历中的各项重要信息进行评估，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断依据、治疗措施等，确保记录的完整性。
3. 医嘱符合性：对急诊病历中的医嘱进行评估，确保医嘱的合理性和规范性。
三、监控方法1. 抽样评估：每日随机选择一定比例的急诊病历进行评估，包括诊断准确性、记录完整性和医嘱符合性。
2. 定期审核：每周或每月对一定比例的急诊病历进行全面审核，重点关注诊断准确性、记录完整性和医嘱符合性。
3. 建立监控指标：制定急诊病历质量的评估指标，通过指标监控和统计，及时发现异常情况并采取相应的纠正措施。
四、监控结果处理1. 异常情况处理：一旦发现急诊病历质量存在异常情况，需及时通知医疗质量管理部门，并采取相应的纠正措施。
2. 反馈与培训：根据监控结果，及时向涉及的医务人员提供反馈，并开展相关培训，提高医务人员对急诊病历质量的重视和认识。
五、监控评估和报告1. 监控评估：对急诊病历质量监控的结果进行评估，定期汇总分析，发现问题并提出改进意见。
2. 监控报告：定期向医务委员会和有关部门提交急诊病历质量监控的报告，包括监控结果、处理情况和改进措施等。
六、制度落实和监督1. 制度落实：医务人员应严格遵守急诊病历质量监控管理制度，确保急诊病历的准确性和完整性。
2. 监督检查：医疗质量管理部门应定期对急诊病历质量监控的落实情况进行检查，对不符合要求的医务人员进行必要的纠正和教育。
七、制度改进和优化本急诊病历质量监控管理制度定期进行评估和改进，通过不断优化制度和监控方法，提高急诊病历质量管理水平。
病历质量控制与管理
病历质量控制与管理病历质量控制与管理概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
而病案则是归档后的病历。
纸质病历需放入病案室，电子病历则需由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历则需经上级医师审核确认后归档。
病历质量是指病历内容满足病历书写要求的程度。
病历质量控制的目的与原则病历质量控制的目的有四个方面：保障医疗安全、保留法律证据、满足教学、科研要求和病例积累。
其原则包括依据相关法律法规和部门规章、符合医学伦理学原则、执行临床操作规范及诊疗常规、落实十三项核心规章制度和符合病历书写要求。
病历质量控制的内容病历格式应包括标题、时限、签字和内容齐全。
其特点则包括诊疗措施的合理性和及时性，如技术操作规范及诊疗常规、诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。
时限要求包括入院记录在患者入院后24小时内完成、首次病程记录在患者入院后8小时内完成、出院记录在患者出院后24小时内完成、死亡记录在患者死亡后24小时内完成、手术记录由术者在术后24小时内完成、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、交班记录应当在交班前完成、接班记录应当于接班后24小时内完成、转出记录要求在转科前完成、转入记录在转入24小时内完成、死亡病例讨论记录在患者死亡后7日内完成。
病程记录时间则根据患者病情变化而定，病危患者需随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录一次病程；病情稳定患者至少3天记录一次病程；出院前1天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见；术前1天需有病程记录。
6.在手术前三天内，必须有术者与患者进行访视，并记录下来。
7.在手术前和手术后，必须有麻醉医师与患者进行访视，并记录下来。
8.手术后必须立即完成术后病程记录，并另起一页书写。
9.术后前三天，每天至少要记录一次病程记录。
10.术后三天内，必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度一、背景与目的：住院病历是医院进行临床诊断和治疗的重要依据，其质量直接影响到患者的医疗质量和医疗安全。
为了保障住院病历的质量，提高医疗服务的水平，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。
本制度的目的是建立完善的住院病历质量监控机制，对住院病历的书写、拟诊和治疗方案的合理性、医嘱执行的准确性等进行监督和评估，及时发现和纠正住院病历中存在的问题，提高住院病历的质量和规范性。
二、监控内容和方式：1.住院病历书写规范性监控：（1）检查住院病历是否按照规定格式和规范要求填写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等项。
（2）检查住院病历的完成度和及时性，确保住院期间所有重要事件和处理措施都能及时记录和表达。
（3）检查住院病历书写的规范性，包括用词准确、条理清晰、叙述详细等方面。
（4）检查住院病历的签名和盖章的及时性、连续性和可辨性。
2.住院病历诊断和治疗方案监控：（1）评估住院病历中的诊断和治疗方案是否合理、科学、规范，是否符合专业标准和临床常识。
（2）评估住院病历中的诊疗思路、操作方法、药物选择等是否符合临床指南和医学文献。
3.医嘱执行准确性监控：（1）评估住院病历中医嘱的执行情况，检查药物的使用、剂量、频率等是否符合医嘱要求。
（2）评估医嘱执行的准确性，包括护理措施、检查项目、手术操作等是否按照医嘱要求执行。
监控方式包括定期抽查、全面审核、随机抽查等，监控的频率和内容可根据医院的实际情况进行调整。
三、监控评估与报告：1.监控评估：（1）由医院质控科或质量管理部门负责进行住院病历的初步评估，初步评估结果作为调整和改进的参考。
（2）经过初步评估的病历可以由专科医生和专家进行二次评估，确保评估的客观性和专业性。
2.监控报告：（1）对监控结果进行统计分析，制作监控报告，包括住院病历的整体质量、问题发现和纠正情况等内容。
（2）监控报告由质控科或质量管理部门综合整理并向医务部门和相关临床科室进行汇报。
病历质量监控管理办法
病历质量监控管理办法病历室医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。
在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要，它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益。
既是社会进步，医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式，提高其专业水平，考核其实际工作能力的有效途径。
按照《医院管理评价指南（XX版）、《浙江省病历书写规范》的要求，结合我院的实际情况，重新修订《病历质量监控管理办法》。
一、建立三级病历管理组织住院病历书写质量采取三级质控。
一级质控有病区科主任或各治疗组组长把关，负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价。
二级质控有医疗文书质量评价小组负责，检查一级质控情况。
三级质控有医疗质控科聘请专职医学专家参加归档住院病的检查，负责检查一、二级质控情况。
对上述各级质控无作为者，医院可酌情给与处罚，对一、二级质控部不合格者，扣科室或质控人员10元/份。
1.一级质控由各治疗组长或病区科主任把关，成立科级病历管理组织，由科主任全权负责，并指定各专业组质控人员负责本组的病历质量的全程监控。
负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确，杜绝不合格病历上交。
科主任室是科室住院病历（运行病例、归档病历）监控的第一责任人。
质控成绩及病历质量管理做为科主任考核指标之一。
2.二级质控由医疗文书质量评价小组负责，把握全院病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。
质控科组建医疗文书质量评价小组，有临床科室中级职称以上的、素质优良的医师担任，主要负责住院病历和门诊病历的检查（另制定质控员管理规定）。
3.三级质控由医疗质控科负责。
质控科聘请专职医学专家参加归档住院病历检查。
质控科负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，质控科要监督专职医学专家和医疗文书质量评价小组检查结果；要统计、整理、分析每月的检查数据，以各种方式反馈到临床科室，并呈报医院质量管理委员会、分管院长和院长。