气血津液病证 郁证

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中医辨证属肝郁气滞、肾虚血瘀。 拟方六味地黄丸和柴胡疏肝散加减； 药物：熟地黄24g 山茱萸12g 山药12g 桃仁12g 当归12g 川牛膝12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 红花9g 赤芍9g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g 枳壳6g 甘草6g 香附6g 龙胆草6g 香橼9g
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证机：忧郁伤神，营阴暗耗，心神失养
治法：甘润缓急，养心安神 方药：甘麦大枣汤 甘草——甘润缓急； 小麦——补益心气； 大枣——益脾养血。
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临床应用
手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤以
养血熄风。
躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌、
合欢花、牡蛎等以养心安神。
喘促气逆：合五磨饮子开郁散结。
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２、梅核气与噎膈 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉 主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重， 作食管检查常有异常发现。 郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中 有物梗塞，作各种检查无异常发现。
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３、脏躁与癫证 癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以 精神失常为主要特征，病程迁延。 郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因 素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。
者虽然临床症状表现很多，有的表现可独成一病，如心悸、
头眩等，但到底诊为何病，应根据病史、病因病机全面考 虑。本病人长期心情抑郁，先郁而后生他病，故诊断该是 郁证为妥。 ②治法为滋阴清热，养心安神解郁；方用天 王补心丹合六味地黄丸加减。 49
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临床应用： 心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；
遗精较频：加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。
心火旺盛：加黄连、栀子清热除烦。
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7．肝阴亏虚
主症：急躁易怒，眩晕耳鸣，两目干涩； 舌脉：舌红少津，脉弦细数。
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证机：肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢
治法：滋养肝肾，清热安神
方药：滋水清肝饮
（六味地黄丸+丹栀逍遥丸 ） 六味地黄丸可补益肝肾之阴 丹栀逍遥丸可疏肝解郁，清热泻火
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（二）治疗原则 理气开郁，调畅气机，怡情易性。
《医方论· 越鞠丸》 ：“凡郁病必先气 病，气得疏通，郁于何有？” 强调治疗郁证首先必须调畅气机，再根据 其兼证给于相应的治疗。
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《临证指南医案》：指出：“郁证全在病 者能移情易 性”。 所以除药物治疗外，精神治疗对郁证有极 为重要的作用，怡情自遣，宽怀调养，可 促进郁证好转、痊愈。
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病机转化： 肝气郁结，气滞血瘀----血郁 气滞湿阻，聚而成痰----痰郁 气郁日久化火，可为----火郁 气滞则水不行，湿易停留----湿郁 气滞痰湿不化，食积难消----食郁
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三、诊断
（一）诊断要点 １．主要依据——忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满
疼痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞。
２．病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐
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三、分证论治 1．肝气郁结
主症：精神抑郁，情绪不宁；
兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷 嗳气，不思饮食，大便不调； 舌脉：苔薄腻，脉弦。
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证机：肝气郁结，气机不畅。 治法：疏肝解郁，理气畅中
方药：柴胡疏肝散
柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，
理气畅中；
川芎、芍药、甘草——活血定痛，柔肝缓急。
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二、病因病机
初起肝经自病 化火
愤懑郁怒 忧愁思虑 所愿不遂
气血失和
情 肝失疏泄 志 过 气机不畅 极
日久累及他脏
血瘀
肝郁及脾
肝郁及心
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病机：肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏 腑阴阳血气失调。 病位主要在肝，但涉及心、脾、肾； 病机重点在于气机郁滞； 病理性质：初起多实（肝气郁结） 日久转虚或虚实夹杂 （气血两虚、 心肾阴虚）
惧、愤懑等情志内伤的病史。
３．实验室检查——各种实验室检查未见异常。
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（二）鉴别诊断
１、梅核气与虚火喉痹
虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长 期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外， 尚觉咽干、咽痒、灼热。 郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁 而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的 感觉与情绪波动有关。
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证机：肝郁气滞，痰气交阻 治法：行气开郁，化痰散结
方药：半夏厚朴汤
厚朴、紫苏——理气宽胸，开郁畅中；
夏、茯苓、生姜——化痰散结，和胃降逆。
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临床应用：
湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；
痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；
病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。
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４．心神失养 主症：精神恍惚，心神不宁； 兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常， 或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫； 舌脉：舌质淡，脉弦
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病案二：

黄某，女，32岁。 初诊日期：1985年12月6日。
长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦
易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，
饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。
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病者从临床表现上，患有五种病症，即眩晕、心悸、 少寐、月经不调、郁证。但在诊断上，应该根据病因病机 来诊断，因长期心情抑郁，故诊为郁证，阴虚火旺型。病

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3、治疗 《内经》中提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之， 金郁泄之，水郁折之”。 朱丹溪创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。 《临证指南医案》所载的病例，不仅治法丰富，且 用药清新灵活，而且充分注意到精神治疗对郁证具 有重要的意义，病认为“郁证全在病者能移情易 性”。
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（ 四）与现代医学的联系
神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合 征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可 参考本节辩证论治。
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病案一

秦某，女，70岁，退休教师，于2013年8月22日 初诊。胸部气窜、胁肋疼痛5天，症状日渐加重伴 情绪低落。患者退休后闲居家中，甚感空虚、失 落，渐至失眠、心烦，他医予以安神胶囊、安定 等药物治疗效果不明显。既往有浅表性胃炎病史， 自述已治愈。5天前因生活不顺致胸中气窜，胁肋 疼痛不适。诊见：精神抑郁，头部刺痛，失眠健 忘，纳差，口苦而干，腹胀，大便秘结，3~4日 一行，小便频数，腰膝酸软，舌质暗，有瘀点， 苔微腻，脉细涩。
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临床应用：
胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手； 嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、 苏梗、法夏。 兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金； 兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归、丹参、郁金、红花。
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2．气郁化火 主症：性情急躁易怒，胸胁胀满； 兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞
酸，大便秘结，
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临床应用 热势较甚：加龙胆草、大黄； 肝火犯胃：加黄连，吴茱萸（左金丸）； 肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。 肝阴耗伤：加生地、麦冬、山药等养阴健 脾，或改用滋水清肝饮以养阴清热。
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3．痰气郁结 主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出； 兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满； 舌脉：苔白腻，脉弦滑。
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临床运用：
肝阳上亢者可加石决明、钩藤、刺蒺藜等平肝潜阳，柔 肝熄风； 虚弱较甚者，加银柴胡、白薇、地骨皮等退虚热； 月经不调者，可加香附、泽兰等理气活血调经。
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[预防调护]
1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志 内伤; 2. 作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对 待疾病，增强治愈疾病的信心。
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2、病机
元· 王安道在《医经溯洄集· 五郁论》中说，“风病之起 也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。” 《丹溪心法· 六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一 有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”

《古今医统大全· 郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁 结，既郁之久，变病多端。” 《临证指南医案· 郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。
虽然戴安娜最终不是死于抑郁，但这位高贵女性因为生活
的不如意而导致抑郁症的出现，却是一个鲜活的例子。 3
海明威（1899—1961年，1954年诺贝尔文学奖得主）

以中篇小说《老人与海》而荣获1954年诺贝尔文学奖 的美国著名作家海明威，其生活经历并非人们想象的那样 充满文学家的浪漫与激情。相反，他的内心时常经受着剧 烈的苦痛。他企图利用各种各样的方法摆脱低落的情绪， 不停地冒险旅行。他总想在身体上求得生存，而心理上却 渴望着死亡。他的小说《老人与海》中的主人公桑提亚哥 在海上与鲨鱼搏斗的经历与内心活动，正是海明威当时矛 盾心态的展示：饮过的酒从红葡萄到威士忌，最后到伏特 加，但都无济于事。他被抑郁这只“黑狗”追得无路可逃。 在1961年的夏天，他终于用子弹结束了自己的一生，这 一年，他62岁。
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5．心脾两虚 主症；多思善疑，头晕神疲；
兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。
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证机：心脾两虚，心神失养 治法：健脾养心，补益气血 方药：归脾汤 党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉 木香——理气醒脾。
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益气健脾生血；
酸枣仁、远志、茯苓——养心安神；
[辨证论治]
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张国荣（1957~2003年）
患抑郁症已有20年，事业与感情是患病的主因。
他在自传中写道:“记得早几年的我，每逢遇上一
班朋友聊天叙旧，他们都会问我为什么不开心，
脸上总见不到欢颜。我想自己可能患上忧郁症， 至于病源则是对自己不满，对别人不满，对世界 更加不满。
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一、概述
（一）概念 郁证是由于情志内伤、体质因素等导致气机 郁滞，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为 主要临床表现的一类病证。
临床应用 心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手、 合欢花理气开郁； 头痛：加川芎、白芷活血定痛。
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6．心肾阴虚
主症：情绪不宁；
兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，
盗汗，口咽干燥
舌脉：舌红少津，脉细数。
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证机：心阴亏耗、阴虚火旺，心神被扰
治法：滋养心肾
方药：天王补心丹合六味地黄丸
地黄、天冬、麦冬、玄参——滋补心阴； 人参、茯苓、五味子、当归——益气养血； 柏子仁、酸枣仁、远志、丹参——养心安神。
舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。
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证机：气郁化火，肝火上炎
治法：疏肝解郁，清肝泻火
方药：丹栀逍遥散
逍遥散——疏肝调脾；
丹皮、栀子——清肝泻火。
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逍遥散


柴胡疏肝解郁，调理气机； 白术、茯苓健脾益气，扶脾抑肝； 当归补血荣肝。 芍药补血敛阴（与柴胡相用，一疏一敛，调和肝 气；与当归配伍，以增补血之用） 薄荷解郁，助柴胡疏肝理气醒脾 生姜调和脾胃，为佐药。 甘草益气和中，并调和药性，为佐使药。诸药配 伍，以奏疏肝解郁，健脾养血之效。
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四、辨证论治
（一）辨证要点 1．辩脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。 脾：食郁、湿郁、痰郁。 心：虚正。
2．辩虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿
滞、痰结。多为初病。 虚：气血两虚、阴精亏虚。多为久病。
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3、辨六郁 气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为 主要表现。 血郁－－兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定， 舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗； 火郁－－兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞 酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数； 食郁－－兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食； 湿郁－－兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便 溏腹泻； 痰郁－－兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。
气血津液病证
郁证
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第一节 郁证
郁： 广义：由外感内伤引起脏腑功能失 常所形成的气、血、痰、火、湿、 食等病理产物的郁结； 狭义：由情志不舒所引起的郁结；
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英国戴安娜王妃（1961-1997年）
或许世人看到的是关于戴安娜王妃的美丽高贵，却从未料
想过这朵英国王室最娇艳的玫瑰，其实是生活在忧伤与落
寞中。戴安娜王妃得过4次抑郁症，症状时轻时重。导致戴 安娜抑郁的诱因来自两方面，首先是与查尔斯王子貌合神 离的感情，后来并引发婚姻危机。其次是生育了两个王子， 尤其是生育威廉王子后，戴安娜出现了严重的抑郁症。戴
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（二）证候特征
1.情志病证---心情抑郁、情绪不宁为主 2.非一时性---持续2周以上 3.气郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、 湿郁、痰郁） 4.郁证日久---可出现心脾肝肾亏损症状
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（三）古代文献
1、病名： 《内经》无郁证病名，但有关于五气之 郁的和情志致郁的论述。 《金匮要略》中记载了属于郁证的脏躁、 梅核气两中病证的证治。 《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，并 提出了六郁之说。 《医学正传》首将郁证作为病证名称。