(优选)孕期非产科手术的麻醉半小时版
最新：孕期非产科手术的围手术期管理
最新：孕期非严科手术的围手术期筐理据统计，欧美国家孕期非严科手术的发生率约为0.75%～2%[ 1 ］.在我国尚无准确的统计数据，但随着我国”二孩”政策的开放，孕期非严科手术的发生率呈上升趋势。
孕期非严科手术的常见类型包括阑尾炎、j店、原系结石、卵巢囊肿及创伤等[ 2 ].手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育？是否会增加流产、旱严的风险？手术时机如何选择及围手术期如何管理？这些都是孕妇在接受手术和麻醉过程中患者及家属、手术医生与麻醉医生共同关注的问题。
针对以上问题，现将国内外的研究综述如下。
一、麻醉药物与胎儿发育1.麻醉药物的胎盘转运目前所有的麻醉药物几乎均可通过胎盘屏障。
常见药物经胎盘转移的机制为简单扩散、促进扩散、主动转运或窑饮作用［2 ].麻醉药物的胎盘转运速率取决于真理化性质，高脂溶性药物转移速度较快，而高水溶性药物则转移较慢。
对于孕妇用药，使用者必须关注此种药物能否通过胎盘及真产生的影响。
以丙泪酣、氯股自同为代表的静脉全身麻醉药物可迅速穿过胎盘，但因真可在胎儿体内被迅速代谢，所以短期、单次的使用对孕妇及胎儿的影响较小[ 2-3 ];t氟皖、地氟院为代表的吸入麻醉药因真高脂溶性可通过胎盘屏障，但真分解迅速、代谢快，所以一定范围浓度的使用是安全的，且临床剂量的吸入麻醉剂还可有效仰制子宫收缩，有益于预防旱严［2,4];阿片类镇痛药可快速通过胎盘屏障［2 ］，围手术期用药应尽量选择作用时间短，可快速代谢的药物；新斯的明可通过胎盘导致胎儿心动过缓，但是否会严生持续的胎儿损害需要进一步验证，为安全起见，围手术期推荐真与阿托晶联合使用［5 ] ;神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度不易通过胎盘，因此对胎儿几乎无影响［6];利多卡因由于真低蛋白结合率和低脂溶性的特点，窑易通过胎盘屏障［2],转移率达64%[7］，大剂量使用利多卡因时可引起母体心律失常而影响胎儿［8 ］，胎儿酸中毒时利多卡因由于真”离子捕获”效应可在胎儿体内大量蓄积，从而严生一系列持久的损害［2 ］，故围手术期使用利多卡因时应该注意真剂量。
标准流程怀孕妇女进行非产科手术之麻醉概要
心跳 心搏量
股靜脈壓 血管內容積 紅血球量
↑15％ ↑30％
↑15％ ↑35％ ↑20％
血漿量 心收縮壓 心舒張壓 邊血管總阻力 中心靜脈壓
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↑45％ ↓0~15％ ↓10~20％ ↓15％ －
3.孕婦生理變化-心血管系統-續
• 懷孕前三個月心輸出量增加30～40％；4~6 個月增加緩慢，之後維持穩定至生產。 • 血管阻力降低造成血壓下降，10～15％的 病人在仰臥時，會有姿勢性低血壓，尤其 在20週之後。 • 血漿增加量大於紅血球增加量，紅血球濃 度低於11 g/dL，而有假性貧血現象。 • 心輸出量增加，加快了靜脈誘導的速度。
肺功能性剩餘容積 ↓20％ 呼氣儲備容積 殘餘容積 肺活量 死腔 動脈 pH ↓20％ ↓20％ － － －
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3.孕婦生理變化-呼吸系統-續
• 黃體激素增加使肺泡換氣量的提高，加快 吸入式麻藥的吸收與代謝。 • 15週之後子宮壓迫橫膈膜，功能性肺餘容 積↓20％。 • 體重增加、水腫、胸部變大、呼吸道黏膜 充血腫脹，造成揷管困難。 • 低血氧
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2.麻醉孕婦時注意的相關事宜？
• 對象為兩個病人。
• 婦女懷孕後，各生理功能的變化。 • 並瞭解這些變化對麻醉的影響。 • 對於胎兒，避免使用造成畸形與早產的藥 物。
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3.孕婦生理變化-呼吸系統
每分鐘換氣量 ↑50％ 潮氣量 呼吸速率 氧消耗量 有效通氣量 PaO2 ↑40％ ↑10％ ↑20％ ↑70％ ↑10 mmHg PaCO2 血漿 HCO3↓10 mmHg ↓4 mEq/L
妊娠期非产科手术麻醉
麻醉方式选择依据
手术部位和性质
01
根据手术部位和性质选择合适的麻醉方式，如局部麻醉、区域
阻滞、全身麻醉等。
患者病情和身体状况
02
考虑患者的年龄、体重、身体状况等因素，选择对患者影响最
小的பைடு நூலகம்醉方式。
麻醉医师的经验和技术水平
03
麻醉医师应根据自己的经验和技术水平，选择熟悉的麻醉方式
循环系统
血容量增加，心输 出量增加，心率加 快，血压下降。
消化系统
胃肠蠕动减慢，胃 排空延迟，容易发 生反流和误吸。
神经系统
对麻醉药物的敏感 性增加。
麻醉对母体和胎儿影响
对母体影响
麻醉药物可引起母体低血压、呼 吸抑制、恶心、呕吐等不良反应 。
对胎儿影响
麻醉药物可通过胎盘屏障进入胎 儿体内，影响胎儿的心血管系统 、呼吸系统、神经系统等发育。
通过多中心合作，验证了妊娠期非产科手术麻醉的安全性和有效性，为临床应用提 供了有力证据。
未来发展趋势预测
随着医疗技术的不断进步，妊 娠期非产科手术麻醉将更加精 准、安全、舒适，提高母婴安 全。
未来将进一步探索妊娠期非产 科手术麻醉对母婴远期健康的 影响，以及如何通过麻醉技术 优化手术预后。
加强国际合作与交流，共同推 动妊娠期非产科手术麻醉领域 的发展，造福更多患者。
05
围术期监测与护理要点
围术期监测项目选择
常规监测
包括心电图、血压、脉搏血氧饱 和度等，以评估孕妇的基础生理
状态。
特殊监测
根据手术类型和孕妇具体情况，选 择有创动脉压、中心静脉压、尿量 等特殊监测项目。
胎儿监测
通过胎心监护仪等设备，持续监测 胎儿心率和胎动情况，确保胎儿安 全。
孕妇非产科手术麻醉处理十原则
最近总是遇到孕妇非产科手术，年轻麻醉医生处理起来总觉纠结。
现查阅各种资料，将孕妇非产科手术麻醉总结如下，望各位同仁参与讨论，说出你的处理经验和看法。
孕妇非产科手术麻醉处理十原则：1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。
2、请产科医生协助术前评估。
3、保胎药的应用。
4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。
5、应用非微粒抗酸药预防误吸。
6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。
7、尽可能选择区域麻醉。
8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。
9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。
10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。
孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。
麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。
孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。
术中避免低血压。
手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。
妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。
择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。
常用麻醉药品对孕妇的影响：1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。
②CNS血清素活性增高。
③β内啡肽增加。
2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。
3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。
4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。
5、对局麻药的耐受性降低。
可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。
②更多局麻药已达到神经鞘内。
③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。
④局麻药易进入脑脊液作用加强。
孕期非产科手术的麻醉
孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。
怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术。
为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。
对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产。
尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。
尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除。
在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。
怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑。
比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的孕妇，在怀孕16-18周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征。
除了ASA推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。
这样能确保胎儿正常的生理环境。
监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心。
非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。
因此维持正常的PaO2，PCO2以及子宫血流很重要。
胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。
关于孕妇在非产科手术麻醉风险的思考
中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1麻醉对孕妇的影响孕妇分钟通气量和氧耗增加、残余气量和功能性余气量减少,氧储备减少,在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,同时,孕妇由于胸廓的增大(前后径增加2c m 、周径增加5～7c m 、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4c m 、胸廓容量实际上是减少的)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重增加、颈部粗短也会导致开放气道技术(气管插管和喉罩、面罩)的难度增大,危险性增大;全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大;孕期>20周的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃p H 值虽无明显异常,但为了保护气道,临床上在孕3个月以后仍应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。
全麻的致畸作用:迄今,对麻醉技术和药物致畸作用尚无可靠根据,氧化亚氮抑制氮氨酸合成酶,从而抑制胸腺嘧啶及D N A 合成,抑制细胞分裂,破坏甲基反应的生化途径,哺乳动物及女性的研究资料中提示吸入性麻醉剂在微量及其亚麻醉浓度时,没有不良反应的生殖方面致畸的影响。
然而,N 2O 长期吸入有微弱致畸作用,这可能与氧化亚氮的血管收缩作用有关,同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用。
有作者对287例孕期接受过麻醉手术的妇女进行通讯调查,其中187例在孕期3个月内手术组的妇女与孕期未手术的对照组相比,出生的婴儿畸形率几无差异,分析5405例在孕期中手术,该组65％接受全麻,其中98％的吸入N 2O -O 2,结论是先天性畸形率未增加;但进一步分析后发现,在孕早期接受手术的婴儿中术后神经系统先天性缺陷的危险有所提高,另有一份报告指出同类小儿其脑积水、眼部异常,尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3％),所以,麻醉医师在术前评估时应提醒和告知可能有3％畸形发生率的可能性。
妊娠期非产科手术的麻醉
主要内容
胎儿原因
• 药物致畸 • 动物研究 • 氧化亚氮 • 苯二氮卓
类
5
人类研究
• 流行病学 • 孕期手术
愈后研究 • 婴幼儿行
为畸形学 和新生儿 脑细胞
呼吸系统
由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约50% ，且在之后的孕期保持于这一水平。由于孕期解剖无效腔 没有显著改变，故至孕期末肺泡通气量增加70%。孕20周后 ，由于妊娠子宫使膈肌上移，功能残气量（FRC）、补呼气 量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达20%。
11
胃肠道系统
一般认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和 增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而，近期 关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生 改变。Wong等发现，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末饮 用50ml水和300ml水，胃排空没有差异。而产妇在分娩期 胃排空确有延迟。
Anesthesia for Non-obstetric surgery during pregnancy 妊娠期非产科手术麻醉
忠 诚心 保系 健人 事民 业健
康
背景介绍
孕期非产科手术的发生率为0.3%～2%，换言之，在美国每 年大约有4,000,000例孕妇生产，而其中有80,000例孕妇在 孕期需要接受麻醉，且大部分是在未诊断妊娠之前即需要 实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道 自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年人 中约为0.3%～1.3%，而在15～20岁的青少年中约为2.4%。 因此，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考 虑行尿妊娠检查。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
妊娠期非产科手术指南
妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。
在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。
据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。
手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。
（图1）妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。
Mazze RI, Kallen B.修订。
Am J O bstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1．孕妇妊娠期间正常生理改变。
2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。
3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。
4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。
5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。
6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。
心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。
由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。
因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。
仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。
虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。
孕期患者非产科手术的麻醉ASA 2016 知识更新44页PPT
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
妊娠患者非产科手术麻醉
孕妇生理变化
呼吸系统 循环系统 消化系统 中枢神经系统
呼吸系统
分钟通气量
氧耗
功能残气量
氧储备
通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症
胸廓增大（前后径增加2、周径增加5～7、腹径增加 而膈肌上抬、上升幅度约4、实际胸廓容量反而减 少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，
是大多数器 官分化，发 育，形成的 阶段，最易 受药物影响， 发生严重畸 形。
受精8周(孕 10周)以后 至14周(孕
16周）
仍有一些结构 和器官未完全 形成，会造成 某些畸形（腭 和生殖器）。
孕16 周以后 主要表现为 功能异常或 出生后生存 适应不良。
16
致畸作用
畸胎原 ：对发育中的胎儿有不良影响，或有副作用的因 子称之。 这些因子必须达到一定量并在关键时期作用。 以人类为例，关键时期为受孕后第15～60天器官发育之时。 但神经系统至出生后仍持续发育，故其关键时期更为长久。 有三个关键时期最易造成胎儿的影响 2周，致畸物对胚胎可能会造成致命的影响。 3~8周是重要的时期，进行器官的生成，暴露在致畸物中， 器官发展异常。 ＞28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物 中会有轻微型态异常。
甲氧氯普胺
避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭 的危险
不同妊娠期的麻醉处理
妊娠早期（ 1 ～ 3 月） 妊娠中期（４～６月） 妊娠晚期（７～９月）
妊娠早期（ 1 ～ 3 月）
常见手术：试管内授精手术，腹腔镜辅助生殖技术 理想的麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎的发育，术后不增加恶
在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害 很大，孕前期及孕期禁用。
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子宫血流 =
子宫动脉压－静脉压 子宫血管阻力
120 107
100
80
60
40
20
11
0 两者都异常
9
11
暴露者异常 未暴露者异常 两者都正常
Anesth Analg 2011;113:1143-9
麻醉管理
• 尽可能推迟手术至孕中期 • 尽可能选择区域麻醉 ➢ 胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低 • 孕20周后保持子宫左倾 • 围术期监测
L/O/G/O
（优选）孕期非产科手术 的麻醉半小时版
孕期非产科手术
• 0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手 术
➢ 与妊娠直接相关：宫颈环扎… ➢ 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除… ➢ 与妊娠不相关：阑尾切除…
手术时机
• 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
• 当孕妇病情危重时
• 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 • 临床应用建议
➢ 并不禁用于妊娠期，但使用浓度<50% ➢ 对于孕早期和超长手术应限制其使用
行为致畸性
• Behavioral Teratogenicity：
➢ 仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形
• 在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育 • 近10年的大量基础研究表明：
Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72–i78
妊娠用药分级（FDA）
• A：对胎儿无任何危险
➢ 已得到完整的人体研究证实
• B：无明显证据显示有危险
➢ 已证明对动物有危险但对人类无 ➢ 或对动物无不良影响，但人体实验数据
不足
• C：不排除有潜在危险
➢ 人体实验数据不足，动物实验发现有不 良影响或未确定
• 低血压的处理：
➢ 去氧肾上腺素最佳，而麻黄碱会加重胎儿酸中毒
• 接受镁剂治疗的患者：
➢ 易发生低血压，且常对升压药的作用产生抵抗
胎儿氧合的影响因素
孕妇氧输送
胎儿氧合
子宫胎盘灌注
• 孕妇PaO2短暂轻到中度降低 胎儿能耐受
➢ 胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强
• 孕妇严重低氧会致胎儿缺氧、死亡
子宫胎盘灌注
➢ 妊娠期血压通常会降低 ➢ 舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大
• 增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉
➢ 孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位
Br J Anaesth 1997; 78: 317–9
血液系统
• 血浆容量增加40～50％
➢ 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 ➢ 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
• 白细胞增多
➢ 白细胞计数不能作为感染的可靠指标
• 凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）
➢ 栓塞的风险增高
消化系统
• 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女
➢ 食道下段括约肌松弛 ➢ 胃酸分泌增多 ➢ 增大的子宫造成胃内压增加
• 孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸
药物致畸作用
• 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 • 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同ຫໍສະໝຸດ • D：有证据 显示其危险 性
➢ 已证明对人类有 潜在风险
• X：严禁使 用
➢ 对动物与人类都 有致命影响
围术期常用药物妊娠用药分级（FDA）
药名 七氟烷 丙泊酚 氟哌利多 新斯的明 阿托品 羟乙基淀粉 琥珀胆碱 罗库溴胺 顺式阿曲库胺 瑞芬太尼 舒芬太尼 布托菲诺 对乙酰氨基酚
分级 B B C C C C C C B A C C A
➢ 首要问题：保护孕妇的生命 ➢ 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险
麻醉需考虑的内容
• 孕妇方面：
➢ 孕期生理改变对麻醉 的影响
• 胎儿方面：
➢ 药物致畸作用？ ➢ 如何避免宫内窘迫？ ➢ 预防早产？
孕期生理改变
• 机制： ➢孕激素水平明显升高 ➢妊娠子宫增大后的机械效应 ➢新陈代谢需求增加
呼吸系统
• 肺泡通气量逐渐增加
➢ 比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症
• FRC减少，氧耗增加
➢ 氧储备降低
• 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）
➢ 妊娠期间的解剖变化 ➢ 呼吸道黏膜充血水肿
循环系统
• 心输出量逐渐增加
➢ 孕28～32周时，可较基础值增加30～50％
• 黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力
➢ 在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可 诱发神经细胞凋亡
➢ 青少年期会出现功能和行为的异常
纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童 病例对照研究
Anesth Analg 2011;113:1143-9
138对双胞胎的配对分析
麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危 险度0.9, 95%CI 0.6, 1.4）
➢ 尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生 影响
• 抗胆碱药阿托品比格隆溴铵更易通过胎盘
➢ 大剂量可致胎儿心动过速，FHR变异性丧失 ➢ 阿托品经胎盘通过更有利于拮抗新斯的明对胎儿的影响
区域麻醉
• 孕妇对局麻药的需求减少
➢ 妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多 ➢ 局麻药中毒的风险增加
➢ 氧合、二氧化碳分压、血压和血糖 ➢ 胎儿情况，宫缩
全身麻醉
• 诱导：
➢ 略小一号的气管导管
• 麻醉维持：
➢ 推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC） ➢ 相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异
性的程度可能更明显 ➢ 避免过度通气
肌松拮抗
• 肌松拮抗药作用目前无法预测 • 胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力
药名 右美托咪定 曲马多 恩丹西酮 雷莫斯琼 格拉斯琼 艾司洛尔 拉贝洛尔 苯二氮卓类 尼卡地平 硝酸甘油 甲强龙 氢化可的松 地塞米松
分级 C C B C C C A D C C C D D 不确定
氧化亚氮
• 对啮齿类动物有致畸作用
➢ 高浓度长时间使用：浓度>50%、时间>24h ➢ 抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成
➢ 器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物 暴露
• 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药 物的致畸作用
➢ 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射
已知致畸的药物
• 酒精 • 可卡因 • 雄激素 • 己烯雌酚 • 抗甲状腺药物
• ACEI • 反应停 • 化疗药物
• 华法林 • 链霉素 • 四环素 • 锂盐 • 苯妥英钠 • 卡马西平 • 三甲双酮 • 丙戊酸