(优选)孕期非产科手术的麻醉半小时版

• D：有证据 显示其危险 性
➢ 已证明对人类有 潜在风险
• X：严禁使 用
➢ 对动物与人类都 有致命影响
围术期常用药物妊娠用药分级（FDA）
药名 七氟烷 丙泊酚 氟哌利多 新斯的明 阿托品 羟乙基淀粉 琥珀胆碱 罗库溴胺 顺式阿曲库胺 瑞芬太尼 舒芬太尼 布托菲诺 对乙酰氨基酚
分级 B B C C C C C C B A C C A
药名 右美托咪定 曲马多 恩丹西酮 雷莫斯琼 格拉斯琼 艾司洛尔 拉贝洛尔 苯二氮卓类 尼卡地平 硝酸甘油 甲强龙 氢化可的松 地塞米松
分级 C C B C C C A D C C C D D 不确定
氧化亚氮
• 对啮齿类动物有致畸作用
➢ 高浓度长时间使用：浓度>50%、时间>24h ➢ 抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成
➢ 妊娠期血压通常会降低 ➢ 舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大
• 增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉
➢ 孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位
Br J Anaesth 1997; 78: 317–9
血液系统
• 血浆容量增加40～50％
➢ 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 ➢ 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
• 低血压的处理：
➢ 去氧肾上腺素最佳，而麻黄碱会加重胎儿酸中毒
• 接受镁剂治疗的患者：
➢ 易发生低血压，且常对升压药的作用产生抵抗
胎儿氧合的影响因素
孕妇氧输送
胎儿氧合
子宫胎盘灌注
• 孕妇PaO2短暂轻到中度降低 胎儿能耐受
➢ 胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强
• 孕妇严重低氧会致胎儿缺氧、死亡
子宫胎盘灌注
➢ 氧合、二氧化碳分压、血压和血糖 ➢ 胎儿情况，宫缩
全身麻醉
• 诱导：
➢ 略小一号的气管导管
• 麻醉维持：
➢ 推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC） ➢ 相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异
性的程度可能更明显 ➢ 避免过度通气
肌松拮抗
• 肌松拮抗药作用目前无法预测 • 胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力
母体低血压、 心输出量降低
子宫血流 =
子宫动脉压－静脉压 子宫血管阻力
➢ 首要问题：保护孕妇的生命 ➢ 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险
麻醉需考虑的内容
• 孕妇方面：
➢ 孕期生理改变对麻醉 的影响
• 胎儿方面：
➢ 药物致畸作用？ ➢ 如何避免宫内窘迫？ ➢ 预防早产？
孕期生理改变
• 机制： ➢孕激素水平明显升高 ➢妊娠子宫增大后的机械效应 ➢新陈代谢需求增加
120 107
100
Hale Waihona Puke Baidu
80
60
40
20
11
0 两者都异常
9
11
暴露者异常 未暴露者异常 两者都正常
Anesth Analg 2011;113:1143-9
麻醉管理
• 尽可能推迟手术至孕中期 • 尽可能选择区域麻醉 ➢ 胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低 • 孕20周后保持子宫左倾 • 围术期监测
L/O/G/O
（优选）孕期非产科手术 的麻醉半小时版
孕期非产科手术
• 0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手 术
➢ 与妊娠直接相关：宫颈环扎… ➢ 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除… ➢ 与妊娠不相关：阑尾切除…
手术时机
• 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
• 当孕妇病情危重时
• 白细胞增多
➢ 白细胞计数不能作为感染的可靠指标
• 凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）
➢ 栓塞的风险增高
消化系统
• 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女
➢ 食道下段括约肌松弛 ➢ 胃酸分泌增多 ➢ 增大的子宫造成胃内压增加
• 孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸
药物致畸作用
• 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 • 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同
呼吸系统
• 肺泡通气量逐渐增加
➢ 比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症
• FRC减少，氧耗增加
➢ 氧储备降低
• 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）
➢ 妊娠期间的解剖变化 ➢ 呼吸道黏膜充血水肿
循环系统
• 心输出量逐渐增加
➢ 孕28～32周时，可较基础值增加30～50％
• 黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力
➢ 尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生 影响
• 抗胆碱药阿托品比格隆溴铵更易通过胎盘
➢ 大剂量可致胎儿心动过速，FHR变异性丧失 ➢ 阿托品经胎盘通过更有利于拮抗新斯的明对胎儿的影响
区域麻醉
• 孕妇对局麻药的需求减少
➢ 妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多 ➢ 局麻药中毒的风险增加
➢ 在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可 诱发神经细胞凋亡
➢ 青少年期会出现功能和行为的异常
纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童 病例对照研究
Anesth Analg 2011;113:1143-9
138对双胞胎的配对分析
麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危 险度0.9, 95%CI 0.6, 1.4）
Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72–i78
妊娠用药分级（FDA）
• A：对胎儿无任何危险
➢ 已得到完整的人体研究证实
• B：无明显证据显示有危险
➢ 已证明对动物有危险但对人类无 ➢ 或对动物无不良影响，但人体实验数据
不足
• C：不排除有潜在危险
➢ 人体实验数据不足，动物实验发现有不 良影响或未确定
• 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 • 临床应用建议
➢ 并不禁用于妊娠期，但使用浓度<50% ➢ 对于孕早期和超长手术应限制其使用
行为致畸性
• Behavioral Teratogenicity：
➢ 仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形
• 在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育 • 近10年的大量基础研究表明：
➢ 器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物 暴露
• 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药 物的致畸作用
➢ 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射
已知致畸的药物
• 酒精 • 可卡因 • 雄激素 • 己烯雌酚 • 抗甲状腺药物
• ACEI • 反应停 • 化疗药物
• 华法林 • 链霉素 • 四环素 • 锂盐 • 苯妥英钠 • 卡马西平 • 三甲双酮 • 丙戊酸