妇产科手术麻醉

3．脊麻—硬膜外联合阻滞 优点
减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛
4．硬膜外阻滞 首选的麻醉方法 穿刺点多选用L 2-3或L 1-2 两点穿刺即T12 -L 1 或L 3-4 1.5％～2％利多卡因 0.5%罗哌卡因
镇静遗忘，效价约为地西泮的1.5～2倍
水溶性高，口服后吸收迅速，30～ 60min母体血药浓度达峰值 肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉 注射后15～30s即可进入胎儿 发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用
(3)氯丙嗪： 先兆子痫和子痫 解痉、镇静、镇吐及降压作用 肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盘 对子宫收缩无明显影响 过量引起中枢抑制 (4)异丙嗪： 静脉注射1.5min脐静脉血检出 对子宫张力无影响， 个别产妇用药后出现躁动
第二十八章 妇产科麻醉
第一节 妇科手术的麻醉 一、妇科手术麻醉的特点
1．镇痛完善、肌肉松弛 特殊体位 预防周围神经、肌肉压迫性损伤、 深静脉血栓的发生 2. 治疗和纠正合并症、贫血 低蛋白血症、电解质紊乱 3. 择期手术,术前准备应充分
二、麻醉选择 连续硬膜外阻滞 穿刺法(多选择L2～3)和两点穿刺法 (多选T12～L1和L3～4) 腰麻—硬膜外联合阻滞 麻醉平面上界T6 全部骶丛神经 全身麻醉
三、产科手术的麻醉
（一）术前准备及注意事项
急症多、了解产程经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗 传病史及术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误 吸
对妊娠高血压综合征、先兆子痫、 子痫及引产期孕妇有大出血者 了解：用药种类、剂量和给药时间 药物副作用、作好急救与异常出血的准 备 麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医 师技术熟练程度及设备条件而定 预防仰卧位低血压综合征，注意升 压药与麦角碱的相互协同作用
(4)局麻药在胎盘中的分解代谢： 酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类渗透性强、可靠时间长， 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛
常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：
1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎 盘， 对胎儿及子宫收缩力均无影响 2)利多卡因： 硬膜外阻滞注药 3min 后，胎儿血药浓度 约为母血浓度的 1 ／ 2 ，加用肾上腺素可延 缓吸收速度
（二）剖宫产手术的麻醉
1．局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳、宫缩存在 腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预 防
2．脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、用药量小
3．非巴比妥类镇静安定药
（1）地西泮：易于透过胎盘 肌肉注射10—20mg在3～5min进胎儿 40min后母胎血内浓度达平衡 新生儿的半衰期为30±2.2h，4～8天 后 仍可检出其代谢产物去甲西泮 用药剂量的大小对新生儿Apgar评分 与神 经行为评分将有一定影响
（ 2 ）咪达唑仑(咪唑安定)：
麻醉方法：
硬膜外 —避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量少，防止阻滞平面过高 纠正继发贫血，低蛋白血症 水电解质紊乱
全身麻醉： 巨大肿瘤病人难以平卧者 要点： 检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓 防止加重心功能负荷， 补充代血浆
(三)宫外孕破裂 特点：失血量、休克程度、时间 麻醉估计失血量、评价全身状态 积极准备输血输液麻醉方法： 硬膜外—休克前期和轻度休克时 补充有效循环血容量扩容 使用血管活性药物 全身麻醉—中重度以上休克 依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮 肌松药、镇痛药 麻醉诱导：严防呕吐误吸 术中：补充成分血、代血浆和平衡液 纠正代谢性酸中毒，维护肾功能
(四)官腔镜检查与手术的麻醉 1．宫腔镜检查与手术麻醉的特点 膨宫介质 1) 二氧化碳：图像最佳，有气栓的危险， 限制每分钟流量<100ml，宫内压力 <200mmHg 2) 低粘度液体：有生理盐水 乳酸林 格氏液 5％葡萄糖等 3) 高粘度液体：有32％右旋糖酐-70和羟 甲基纤维素钠液等。
2．麻醉选择 检查—无须麻醉 手术—硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、 腰-硬联合和全身麻醉 迷走神经紧张综合征 3．麻醉管理 膨宫介质的不良反应和并发症 4．麻醉后管理 麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开
(2)羟丁酸钠(γ-OH)： 增强宫缩频率、强化催产药和促进宫 缩的作用 通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发 症，静脉注射60mg／kg，可减少脑血流量， 改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量， 使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降 禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆 子痫和低钾症产妇
(3)硫喷妥钠： 不影响子宫收缩，可迅速通透胎 盘，静脉注射 45s 后，脐静脉血可检出， 但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关 系 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿 呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg
(1) 吗啡：
极易通透胎盘
产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟
(2) 哌替啶：
静脉—快 50mg —2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉——慢 娩出前1h50～100mg用药与未用药无明 显差异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的 程度增加
影响因素： (1) 蛋白结合度 母体 胎儿（ 无α酸性糖蛋白） 利多卡因51％～64％； 14％～24％。 布比卡因84％一85％； 51％一66％。 罗哌卡因94％±1％； 45％±2％。
(2)局麻药的分子量： 350～450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下 (3)局麻药的脂质溶解度： 溶解度高的较易通透胎盘 溶解度pH和油／水溶解系数 利多卡因pH为7.20时 溶解度为30.2，易透胎盘
(5)氟哌利多(氟哌啶)：
安定：是氯丙嗪的200倍 、氟哌啶醇的3倍 镇吐：是氯丙嗪的700倍 静脉注射后3—5min脐静脉血中检出 最佳效应时间约3h以上 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制 影响新生儿Apgar评源自文库和神经行为评分
4．巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘 受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用 5．局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值
(6)氟烷：
有较强子宫收缩力的抑制作用 分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩 力明显强于第二期，将氟烷与氧化亚氮复合用于 第二期机制尚不明 氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感 自然分娩 30 ±2.6 单纯吸氧 33. 5± 5.5 吸入氟烷 50 ± 9.5
儿脐静脉
血氧分压
（mmHg）
氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流
(7)恩氟烷与异氟烷： 镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对 子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷 慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收 缩抑制 (8)七氟烷与地氟烷： 七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易 通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。
7．肌松弛药 (1)琥珀胆碱： 脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解， 常用剂量极少向胎儿移行 300mg以上或一次大量使用，仍会移 行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。 当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可 引起母子呼吸抑制
三 常见妇科手术的麻醉
(一)子宫及附件切除术 特点： 中老年人合并症多 慢性失血重要器官有损害 血红蛋白80g／L手术、麻醉
麻醉方法： 硬膜外或腰硬联合 全身麻醉 并存有心肺疾病者 宫颈癌根治术 对老年人围术期加强生命体征监护、注意 体液动态平衡 、维护肾功能
(二)巨大卵巢肿瘤切除术
特点：
低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染 下肢浮肿和血压下降 心电图、超声心动图、肺功能 动脉血气分析
(4)异丙酚： 催眠较硫喷妥钠强1.8倍，该迅速通透 胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7 诱导剂量小于2.5mg／kg，维持剂量 2.5—5.0mg／(kg · h) 超过该剂量对新生儿Apgar评分将有 影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异 丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻 醉
(5)氧化亚氮： 迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为 55 ％一91％，且随吸人时间延长而成比例增加 母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强 作用，使宫缩力与频率增加 产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在 分娩第一期宫缩前 20 — 30s 吸人，氧化亚氮 与氧吸人浓度各占50％，氧化亚氮浓度最高 不超过70％
（二）胎儿及新生儿药物代谢特点 药物→脐静脉→胎体50％进入肝被逐 渐代谢。 余部分→静脉导管经下腔静脉进入体 循环达到脑循环时药物已经稀释 胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高 药物较易通过 CO2蓄积和低氧血症膜通透性更大
胎儿和新生儿特点： 肾滤过率为成人的 30 ％～ 40 ％，肾小 管排泄量比成人低20％～30％ 肝的重量占体重的4％ ，肝内的细胞 色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡 萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因 而某些药物的消除半衰期延长，应减量或 不用
4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30％ ～ 40％ 5 ) 罗哌卡因： pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合 率为94％±1％，布比卡因84% ～85%. 优点： 两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率
6．全身麻醉药 (1)氯胺酮： 可通透胎盘，偶可引起新生儿肌 张力增强和激动不安，发生率约为2％。 消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力 和收缩力作用 精神病史、妊娠高血压综合征或 先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用
对新生儿亦无不良影响
无痛分娩
蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力 分娩镇痛中具有良好的应用前景
2．非阿片类中枢性镇痛药
曲马多 — 镇痛效价约为吗啡的 1 ／ 10 、
生物利用度约为65％ 高于阿片类药 血浆蛋结合率仅约4％ 可通过胎盘 治疗剂量不抑制宫缩和产程 亦不抑制呼吸 可用于产科镇痛
2．易化扩散 运载系统，对某些物质起加速弥散作 用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维 生素 3．主动传递 传递运输需消耗一定的能量 胎盘膜细胞线粒体内ATP酶 抗代谢药、无机铁、氨基酸
4．特殊方式 ①细胞吞饮： 运输极少量大分子物质如免疫活 性物质及球蛋白等 ②渗漏： 胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的 母细胞能进入胎血
原理
呼吸中枢——去甲哌替啶
哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内2—3h形成
使用时间：
娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度、缩短第一产程， 用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗
(3) 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短
小剂量：
芬太尼10～25ug 舒芬太尼5～10ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛满意 不产生运动阻滞
(2)非去极化肌松弛药： 特点：高水溶性，不易(但非完全不能) 通透胎盘 理想肌松药：起效快，持续时间短极少 透过胎盘，新生儿排除迅速等 阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵 离子，脂溶性低，50％与蛋白结合，所以 通透胎盘量少
二 、胎盘屏障对麻醉药的影响 （一）胎盘的运输功能 1．单纯弥散 — 最重要的方式之一 Fick公式：Q／f=KA(Cm—Cf)／D Q／f：扩散速度 K： 扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 胎盘膜厚度为2～6um，面积为15m2
第二节
特点：
产科麻醉
①生理变化—对症处理 ②合并 症 —困难大 ③术前用药、麻醉药—影响 ④急症—病理产程 ⑤呕吐误吸—死亡率高
一、 麻醉药对母体与胎儿的影响
中枢作用—程度不同 通过胎盘—胎儿血液循环 用药方式、方法、剂量、时间 胎儿和母体的全身情况 早产儿—药物抑制高峰—窒息
1．麻醉性镇痛药