空腔脏器穿孔的影像诊断
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螺旋CT对腹部闭合性空腔脏器损伤的诊断价值
１ 资 料 与 方 法 本 文 收集 我 院 ２ ０ ０ ９年 １月 至 １ ２月 住 院患 者 ２ Ｏ例 ， 其
中男 性 １ ８例 ， 性 ２例 ， 龄 １ ～ ６ 女 年 ６ Ｏ岁 ， 均 ３ ． 平 １ ６岁 ， 均 为 交 通 事 故 外 伤 。 临 床 表 现 ： 有 患 者 均 有 腹 痛 ， 色 苍 所 面
腹 膜 腔 内积 液 与 其 他 原 因 引 起 的腹 膜 腔 积 液 难 以鉴 别 ， 需
２ Ｏ例 中 １例胆 囊 出 血 破 裂 ；６例 肠 与 肠 系 膜 损 伤 ， １ 膀 胱 破 裂 ３ 。均 有 手 术 证 实 。１例 胆 囊 出 血 破 裂 ， 现 为 例 表 胆囊 内 高密 度 影 与 周 边 渗 出 积 液 。 １ ６例 肠 与 肠 系 膜 损 伤 中 ｌ 例 均有 不 同程 度 肠 壁 增 厚 致 密 ， 破 裂 １ Ｏ 肠 ４例 ， 离 气 游 体 分 布 于 前 腹 壁 、 周 、 损 肠 袢 周 及 后 腹 膜 ， 为 圆 点 状 肝 受 多
度 ＞ ３ｍｍ， 肠 壁 厚 度 ＞ ５ｍｍ ， 资 料 小 肠 壁 厚 度 ＞ ３ 结 本
ｍｍ。腹 腔 及 后 腹 膜要 征 是
度 ， 文收集 ２ 本 Ｏ例 包 括 胆 囊 、 与肠 系膜 、 胱 损 伤 病 例 的 肠 膀 Ｃ Ｔ征 象进 行 分 析 ， 以提 高 对 其 损 伤 的认 识 ， 讨 诊 断 的 价 探
自膈 顶 至 耻 骨 联 合 下 缘 ， 厚 层 距 均 为 ７ ｍｍ， 用 腹 部 软 层 使 组织窗 ， 窗宽 ３ ０ Ｈｕ 窗位 ４ 。 ０ ， ０ Ｈｕ
２ 结 果
有 关 ＿ 。唐 肇 普 和 钱 新 初 ＿ 认 为 该 征 象 的 出 现 有 力 支 持 肠 ５ ］ ６
空腔脏器穿孔
病因一-----创伤
• 诊断要点：
Ⅴ，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断 是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。
Ⅴ，其它：选择性血管造影、MRI、 MRCP、诊 断性腹腔镜 （2），严密观察： Ⅰ，观察内容：①，每15—30分钟测一次P、R、 Bp；②，每30分钟检查一次腹部体征，注意程度 和范围的变化；③，每30—60分钟测一次血常规； ④，重复诊断性穿刺。
• 8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染
病因一-----创伤
• 小肠损伤特点及处理：
• 1，早期即产生明显腹膜炎； • 2，只有少数人有气腹； • 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、
纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性 腹膜炎； • 4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿； • 5，手术以简单修补为主；
病因一-----创伤
• 诊断要点：
判断标准：（1）早期出现休克征象；（2） 持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消 化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4） 有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6） 有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现 前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8） 多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解 释；（9）多发损伤出现顽固性休克。
腹部空腔脏器穿孔（破裂）
前言
• 腹部空腔脏器穿孔（破裂）是普外科常见 急症，涉及多脏器、多系统、多种病因， 病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需 要医务人员高度重视！
空腔脏器讨论范围
• 消化管道 • 泌尿管道 • 子宫、附件
临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 2），什么内脏受损：空腔器官破裂所致腹 膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消 化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出 现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合 而不发展为弥漫性腹膜炎。
空腔脏器穿孔
持呼吸道通畅等）常须同时进行。
病因一-----创伤
• 分类：
• 1，开放性损伤： • 1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损） • 2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口） • 3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物
引起。亦可因高速运动的人体或小横截面 物体突然相互撞击引起。 • 4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠
• 8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染
病因一-----创伤
• 小肠损伤特点及处理：
• 1，早期即产生明显腹膜炎； • 2，只有少数人有气腹； • 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、
纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性 腹膜炎； • 4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿； • 5，手术以简单修补为主；
内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内 脏损伤。 • 2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不 在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤； （3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4）， 伤口大小不能反映伤情严重程度。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 2，闭合性损伤： • 1），有无内脏损伤。
体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜 刺激征； • 5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃 管引流出血性物
病因一-----创伤
• 胃损伤特点及处理：
• 6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有）， 大、小网膜附着处，胃底部；
• 7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫 伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤， 宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、 小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅 浆肌层破裂，直接缝合。
病因一-----创伤
• 处理要点：
• 1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经 麻醉后处理；
病因一-----创伤
• 分类：
• 1，开放性损伤： • 1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损） • 2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口） • 3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物
引起。亦可因高速运动的人体或小横截面 物体突然相互撞击引起。 • 4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠
• 8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染
病因一-----创伤
• 小肠损伤特点及处理：
• 1，早期即产生明显腹膜炎； • 2，只有少数人有气腹； • 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、
纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性 腹膜炎； • 4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿； • 5，手术以简单修补为主；
内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内 脏损伤。 • 2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不 在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤； （3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4）， 伤口大小不能反映伤情严重程度。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 2，闭合性损伤： • 1），有无内脏损伤。
体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜 刺激征； • 5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃 管引流出血性物
病因一-----创伤
• 胃损伤特点及处理：
• 6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有）， 大、小网膜附着处，胃底部；
• 7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫 伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤， 宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、 小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅 浆肌层破裂，直接缝合。
病因一-----创伤
• 处理要点：
• 1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经 麻醉后处理；
空腔脏器穿孔
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病因一-----创伤
• 诊断要点：
Ⅱ，注意事项：①，不随便搬动；②，不 注射止痛剂；③禁食水。 Ⅲ，同时处理：①，补充血容量；②注射 广谱抗生素；③，疑有空腔器官破裂或有 明显腹胀，行胃肠减压。
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病因一-----创伤
• 诊断要点：
• （3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或 在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手 术：①，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围 扩大；②，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显 腹胀；③，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦 躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④，膈 下游离气体；⑤，红细胞计数进行性下降；⑥， 血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦，腹穿抽出 气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧，胃肠 出血；⑨，积极抗休克不见好转或恶化。
于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。 图3 胃癌慢性穿孔。CT示溃疡
型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。 图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变
(箭)：图5 小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。 图6 膀胱穿孔。CT示膀胱腹
壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。整理版ppt
• 8，术后保持胃管通畅。
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42
病因一-----创伤
• 十二指肠损伤特点及处理：
• 1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病 率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难 不少，死亡和并发症发生率都很高，且与 诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过 24小时手术者死亡率将近50%。
• 2，损伤较多见于降部、水平部（3/4以上）。
• 3，可能同时存在多处损伤，亦可能同时合 并腹外损伤。
最紧急的急腹症——空腔器官穿孔和梗阻
最紧急的急腹症——空腔器官穿孔和梗阻作者：莫鹏李娟周丁华来源：《家庭医学·下半月》2018年第07期空腔器官穿孔（破裂）和梗阻是普外科常见的急症，涉及多脏器、多系统、多种病因。
因病情复杂，诊治难度和风险较大，需引起各级医务人员的高度关注和重视。
空腔器官穿孔和梗阻的临床表现空腔器官，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，以腹膜炎的症状和体征为主要表现。
胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液及胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。
下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。
无论是上消化道还是下消化道脏器破裂或穿孔，最后都会引起细菌性腹膜炎，但下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。
随着病情发展，逐渐因肠麻痹面出现腹胀，严重时可发生感染性休克。
空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。
此外，胃、十二指后损伤可有呕血，直肠损伤常出现鲜红色血便。
腹膜后十二指肠破裂的患者有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。
空腔器官穿孔和梗阻的发病诱因开放性损伤穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损、贯通伤、盲管伤）常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。
常见受损器官依次为小肠、胃、结肠。
闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
常见受损器官为小肠。
医源性损伤各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起。
吞服异物要慎重判断是否为穿透伤。
有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。
特别需要提示的是，有些损伤的入、出口可能不在腹部；腹壁切线伤不能排除内脏损伤；入、出口与伤道不一定呈直线；伤口大小不能反映伤情严重程度。
空腔器官穿孔和梗阻的检查方法空腔脏器穿孔或梗阻分轻度（隐痛）、中度和重度（剧痛）。
医生会仔细询问病史，然后进行准确而全面的检查，再根据症状表现及检查结果，对患者做出准确的诊断，以便于采取措施对症治疗。
消化系统(急腹症：胃肠道穿孔,肠梗阻)影像学表现
特殊X线表现：
（1）假肿瘤征 （2）咖啡豆征 （3）花瓣征或香蕉征 （4）长液平征 （5）空回肠转位征 （6）多液量征（串珠现象）
假肿瘤征
小肠及其系膜扭 转——空、回肠转 位征。
此征象出现的必要 因素：扭转度数为 180°的奇数倍。
空-回肠换位征
咖啡豆征
咖啡豆：壁袢是咖啡豆，中间有致密线。 由于肠系膜扭转水肿而缩短，致使扭转肠 袢受牵拉而卷曲，属不完全梗阻。
咖啡豆 征
咖啡豆征
小肠内长液平征
小肠内多液量征(串珠征)
易见于近端梗阻严重,或完全性 肠梗阻,气体散布于充满液体的肠曲 粘膜皱襞之间,典型者呈串珠状。
花瓣征
香蕉征
乙状结肠扭转
概
乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜
念
长轴旋转而造成的梗阻。多见于男
性老年人。
表 现
（1）卧位乙状结肠极度扩张穿孔与膈下游离气体的辩证关系；
不同类型肠梗阻的特点。
急腹症是腹部急性疾病的总称。
• 炎症性 • 脏器穿孔性或破裂性 • 脏器梗阻性或绞窄性 • 脏器扭转性 • 出血性 • 损伤性
异常X线表现
• 腹腔积气 • 腹腔积液 • 实质器官增大 • 胃肠道积气、积液、扩张 • 腹腔内肿块 • 腹腔内高密度影 • 腹/盆脂线改变 • 胸部改变
钡灌肠： • 杯口状充盈缺损，通过受阻； • 袖套状或弹簧状。
空气灌肠： • 软组织肿块。
肠套叠（充盈像）
肠套叠（双对比像）
套鞘
套入部
肠套叠的整复
肠套叠的整复
肠套叠的整复
整复成功
• 钡/空气进入小肠； • 盲肠充盈良好； • 痛止安睡； • 腹块、血便消失。
本课复习
消化道穿孔的影像诊断与鉴别诊断
检查方式：
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
螺旋CT对腹部空腔脏器穿孔的诊断价值
Ｃｏ ｃｕ ｉｎ Ｓ ｒ ｓ ａ ｏ ｄ ｄｒｃｌ ｈ ｗ ｅ ｆｅ ａ ｎ ｐ ｒｔｎ ａ ｄ ｒｔｏ ｅｉ ｎ ａ ａ ｉ ｅ ｄ ｐｏ ｉ ｈ ｍｐ ｒａ ｔｉｆｒ － ｎ ｌｓｏ ｐｉａ ＣＴ ｃ ｎｃ ｕｌ ｉｅ ｔ ｓ ｏ ｔ ｒｅ ｇ ｓｉ ｅｉｏ ｅ ｌａ ｅｒｐ ｒｔ ｅ ｌｃ ｖｔ ｓａ ｒ ｖｄｅｔｅ ｉ ｏ ｔ ｎｏｍａ ｌ ｙ ｈ ｎ ｏ ｉ ｎ ｎ ｔｏ ｓｆｒｔ ｌ ｉｇ ｅｉ ｇｔｅｓｔ，ｃ ｕ ｅａ ｄｃ ｍｐｉａ ｏ ｏ ｔ ｅｐ ｒｏ ｔ ｎ ｉｎ ｏ ｉ ｍｅｙｄｎ ｓ ｎ ｈ ｉｅ ａ ｓ ｎ ｏ ｌ ｔ ｎ ｆ ｈ ｅ ｒ ｉ ． ｎ ｃｉ ｆａ ｏ
例 ）肠壁局 限性增厚 （ 例 ） 、 ９ 。结论 Ｃ 可直 观地 显示腹膜腔 、 后腔游离气体 ， Ｔ 腹膜 为临床 提供及时准确 的诊 断 ， 可为明确穿孔部 并 位 、 因、 症提供 较多有价值 的诊断信息。 病 合并 【 词 】 腹部 空腔脏 器穿孔 ； 关键 积气症 ； 层摄影术 ， 体 ｘ线计算 机
【 中图分类号】 ８４ ２Ｒ ７ 【 Ｒ １． ；５ ２ 文献标识码】 【 ４ Ａ 文章编号１ｏ９ ６１（０２０ 一４— １ｏ— ８７２１ ）ｌ０５０ ４
’
Ｔｈ ｉｔ ｓ ｃｖ ｌｅｏ ｐ ＣＴ ｆｒａ ｄ ｍｉａ ｏｌｗ Ｖ ｌ ｒ ｅ ｏ ａ ｏ ｈ ｒｎ ，Ｒ ｎ Ｊ ｎ ｉｇ ｅ ｄａＱ ｔ ａｕ ｆｓ ｉ ｍｏ ｉ ｏ ｂ ｏ ｎ ｌｈ ｌ ￣ ｅａ ｐ ｒ ｒ ｔ ｎ Ｗｕ ｓｕｏ ｇ ｅ ｉ ｙｎ ，Ｗｅ ａｓｅｇ Ｊ ， ｏ ｃ ｆ ｉ ａ ｉＴ ｉ ｎ ． ｌ ｈ ｍ
【 摘要】 目的 探讨螺旋 Ｃ Ｔ在腹部空腔脏器穿孔中的诊断价值。方法
病例经临床及手术证实。结果
回顾性分析 １ 例腹部空腔脏器穿孔的ｃ 表现， ８ Ｔ 所有
例 ）肠壁局 限性增厚 （ 例 ） 、 ９ 。结论 Ｃ 可直 观地 显示腹膜腔 、 后腔游离气体 ， Ｔ 腹膜 为临床 提供及时准确 的诊 断 ， 可为明确穿孔部 并 位 、 因、 症提供 较多有价值 的诊断信息。 病 合并 【 词 】 腹部 空腔脏 器穿孔 ； 关键 积气症 ； 层摄影术 ， 体 ｘ线计算 机
【 中图分类号】 ８４ ２Ｒ ７ 【 Ｒ １． ；５ ２ 文献标识码】 【 ４ Ａ 文章编号１ｏ９ ６１（０２０ 一４— １ｏ— ８７２１ ）ｌ０５０ ４
’
Ｔｈ ｉｔ ｓ ｃｖ ｌｅｏ ｐ ＣＴ ｆｒａ ｄ ｍｉａ ｏｌｗ Ｖ ｌ ｒ ｅ ｏ ａ ｏ ｈ ｒｎ ，Ｒ ｎ Ｊ ｎ ｉｇ ｅ ｄａＱ ｔ ａｕ ｆｓ ｉ ｍｏ ｉ ｏ ｂ ｏ ｎ ｌｈ ｌ ￣ ｅａ ｐ ｒ ｒ ｔ ｎ Ｗｕ ｓｕｏ ｇ ｅ ｉ ｙｎ ，Ｗｅ ａｓｅｇ Ｊ ， ｏ ｃ ｆ ｉ ａ ｉＴ ｉ ｎ ． ｌ ｈ ｍ
【 摘要】 目的 探讨螺旋 Ｃ Ｔ在腹部空腔脏器穿孔中的诊断价值。方法
病例经临床及手术证实。结果
回顾性分析 １ 例腹部空腔脏器穿孔的ｃ 表现， ８ Ｔ 所有
放射科病例讨论 消化道穿孔课件
病例1:
入院后检查结果回报： 血常规：wbc：14.2*109/L N12.4*109/L N﹪87.5↑ L 0.507*109/L L%3.57﹪↓ 胸部正位片及腹部立位片： 支气管疾患并肺气肿。 右侧胸膜炎。 右侧膈下改变，间位结肠梗阻？建议CT进一步检查。 B超：右上腹腔液性包块，性质待定，不排除空腔脏器穿孔? 建议CT进一步检查 肝前积液 双肾多发性结石
病例1
腹部CT增强后图片：
膈肌
膈下气体
病例1：
腹部CT图片：
胃穿孔可疑部位（胃窦）
病例1：
上腹部平扫+增强诊断报告： 1.双侧膈下游离气体、腹水，考虑空腔脏器穿 孔可能性大，胃穿孔可能，请结合临床。 2.肝内多发小囊肿或胆管轻度扩张。 3.双肾多发小结石。 4.右侧胸腔少量积液。
病例1：
病例1：
总结：
1.患者典型的腹部症状、病史、体格检查提示腹部脏器穿 孔引起的腹膜炎。 2.血常规提示存在感染 3.腹部立位片提示空腔脏器穿孔可能，但不典型。 4.B超提示:腹腔内相当于十二指肠球部 胰头右前方包块， 但不确定空腔脏器穿孔，建议CT进一步检查。
病例1：
腹部CT平扫加增强对此患者诊断提供的决定 性诊断依据：
急腹症患者适用性很强。
总结：
显示的信息多：腹部CT检查度范围包括全腹部内的所 有器官，并能够通过全进口图片后处理工作站的处理得 到腹部各脏器的横断位、矢状位、冠状位的比邻关系， 为后期手术术式选择提供依据。
显示的信息全面：腹部CT平扫及增强能够显示腹部如: 肿块、肿大的淋巴结、肿块的范围、肝胆结石、泌尿系 结石（B超不能发现的输尿管下段及阴性结石）、腹腔 内少量积气、积液、空腔脏器穿孔的部位等，肠道内肿 块。
空腔脏器穿孔的影像诊断
精选课件
6
• CT图像
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7
CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？） 请结合临床及相关检查。
术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁 见一2cm穿孔，穿孔处肠壁水肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓 液，其余脏器未见异常。
空腔脏器破裂的影像诊断
（Gastro-intestinal perforation）
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1
病例1
邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查 主诉:腹痛5+h 查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张 临床诊断：？
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2
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3
CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增 厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿 孔？），请结合临床及相关检查。
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20
空腔脏器穿孔病因1--消化性溃疡
• 1.主要病变部位是胃、十二指肠； • 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或
近幽门处，孔径多较十二指肠大； • 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性
腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； • 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是
继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺 激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔内局限性感染灶。
精选课件
15
空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断
1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：
前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月 形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体； 连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。
肺结核空洞形成的影像学特点
肺结核空洞形成的影像学特点一、肺结核空洞的定义与分类1. 单纯性空洞：空洞边缘光滑，壁较薄，一般不超过2cm。
2. 厚壁空洞：空洞壁较厚，厚度超过2cm，常伴有周围炎症。
3. 多发性空洞：多个空洞分布于肺叶的不同部位。
4. 空洞性支气管扩张：空洞与支气管相通，呈树枝状分布。
5. 巨大空洞：空洞直径大于5cm，有时可占据整个肺叶。
二、肺结核空洞的影像学表现1. X线表现：（1）空洞影：表现为圆形、椭圆形或 irregular 形状的低密度影，边缘光滑或不光滑。
（2）空洞壁：厚壁空洞可见壁厚薄不均，有时可见分层现象。
（3）周围炎症：表现为空洞周围密度增高，边缘模糊，有时可见卫星灶。
（4）钙化：部分肺结核空洞可见钙化，呈条状或环状高密度影。
（5）空洞性支气管扩张：可见支气管进入空洞，呈树枝状分布。
2. CT表现：（1）空洞影：表现为低密度影，边缘光滑或不光滑。
（2）空洞壁：厚壁空洞可见壁厚薄不均，有时可见分层现象。
（3）周围炎症：表现为空洞周围密度增高，边缘模糊，有时可见卫星灶。
（4）钙化：部分肺结核空洞可见钙化，呈条状或环状高密度影。
（5）空洞性支气管扩张：可见支气管进入空洞，呈树枝状分布。
（6）其他：如空气支气管征、干酪样坏死、液化坏死等。
三、肺结核空洞的鉴别诊断1. 肺癌空洞：肺癌空洞多见于老年人，空洞壁较厚，边缘不光滑，常伴有分叶、毛刺等表现。
2. 肺脓肿：肺脓肿空洞壁较厚，内壁光滑，周围炎症明显，有时可见液平。
3. 肺吸虫病：肺吸虫病空洞多见于肺部弥漫性病变基础上，空洞壁较薄，周围炎症较轻。
4. 肺真菌病：肺真菌病空洞形态多样，壁较厚，周围炎症明显，有时可见卫星灶。
5. 肺转移癌：肺转移癌空洞多见于多发性病灶，空洞形态、大小不一，常伴有周围炎症。
肺结核空洞在影像学上具有一定的特征表现，结合临床资料和影像学检查，可作出准确诊断。
然而，在实际工作中，还需注意与其他疾病进行鉴别诊断，以避免误诊。
作为一名医学影像学工作者，我们要不断提高对肺结核空洞影像学特点的认识，为临床诊断和治疗提供有力支持。
空腔脏器正常影像及基本病变
Filling defect diverticulum
niche
diverticulum
钡剂造影的异常表现
• 粘膜及粘膜皱襞改变 粘膜破坏 粘膜皱襞平坦 粘膜纠集 粘膜皱襞增宽和迂曲 微粘膜皱襞改变
钡剂造影的异常表现
• 管腔改变 管腔狭窄 管腔扩张
钡剂造影的异常表现
• 位置改变
CT检查的异常表现
消化道正常影像学表现
概论
• 消化道即胃肠道(gastrointestinal tract）。 • 包括食管(esophagus)、胃(stomach)、十
二指肠(duodenum)、空肠(jejunum)、回肠 (ileum)、结肠(colon)影像学检查方法
• 管腔改变 • 管壁改变 • 管腔外改变
CT检查的异常表现
• 管腔改变
CT检查的异常表现
• 管壁改变
炎性
水肿 肿瘤
CT检查的异常表现
• 管腔外改变
谢 谢！
• 普通X线检查 • 钡剂造影(barium contrast examination) • 血管造影检查 • CT检查 • MRI检查 • 超声检查 • 核医学检查
普通X线检查
• 透视 较少用 • 腹部平片（常用于急腹症的筛查诊断）
仰卧前后位 基本的摄影位置 站立位 观察有无膈下游离气体和肠腔内有无异常气液平 倒立侧位 多用于检查婴儿先天性直肠肛管闭锁
消化道正常影像表现——胃
• X线
消化道正常影像表现——胃
消化道正常影像表现——胃
• 胃的形状：钩形胃，牛角型胃，瀑布型胃，长型胃
消化道正常影像表现——胃
• 钡餐造影
消化道正常影像表现——胃
• CT与MRI
【病例分析】详细腹部平片解剖正常表现读片技巧(上)
病例分析】详细腹部平片解剖正常表现读片技巧（上）腹部平片解剖腹部平片正常表现腹部脏器有实质器官和空腔脏器之分，其正常腹平片表现不同。
•腹平片上实质器官的正常表现：实质器官：肝、胰、脾和肾等是中等密度，但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气肠胃的对比，于腹平片上，可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。
正位片在部分病人可显示肝下缘，肝下缘与肝外缘相交形成肝角，般呈锐角。
上极与左膈影融合，下极较圆钝。
而肾沿腰大肌上部排列。
胰腺于平片上不易显示。
子宫偶尔显影，位于膀胱上缘方呈扁圆形软组织影。
•空腔脏器在腹平片上的主要表现：空腔器官：膀胱的脏壁为中、胆囊和肠胃道等密度，依腔内容物不同而x 线表现不同。
胃、二指肠球部及结肠内可含气体，于腹平片上可显示其内腔。
小肠除婴幼儿可有积般充满食糜及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。
如胃内有较多固态食物，结肠或直肠内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显出软组织密度斑片或团块影。
结肠分布于腹部四周。
膀胱和胆囊周围有较多脂肪，也可显示部分边缘。
腹部平片注意事项消化道穿孔= 膈下月牙形游离气体。
急性肠梗阻= 多个阶梯状液平。
泌尿系阳性结石= 泌尿系路径上有高密度阴影（亮点）。
注意：①诊断消化道穿孔时，不要将胃泡影、靠近膈肌下的阶梯状液平等误认为膈下游离气体。
阅片时首先找到膈肌，其下的黑色月牙形阴影即为膈下游离气体，此为消化道穿孔的特征性X 线表现。
膈下游离气体常以右侧明显，左侧被胃掩盖，常不明显。
②正常人也可有少量液平面，因此不能发现液平，就诊断为急性肠梗阻，应结合病史。
③诊断泌尿系阳性结石时，应沿“肾脏T输尿管T膀胱”的径路，在脊柱两旁观察有无高密度亮点。
肠梗阻平片病例分析腹部平片是研究腹痛患者常见的一线影像学资料。
非医生需要能够独立地识别各种不同的肠道疾病。
病例一：上张X线片在小肠靠近横结肠处出现几圈膨大后合并狭窄。
中发现该患者由于肠系膜动脉栓塞致小肠肠襻坏疽。
医学影像诊断学：腹部空腔脏器疾病部分-胃
粘膜皱襞以溃 疡为中心纠集
胃溃疡（粘膜纠集）
胃溃疡（粘膜纠集）
胃溃疡（粘膜纠集）
（2）间接征象： 痉挛性改变－胃大弯指状痉挛切迹 分泌增加 蠕动改变－增强或减弱
（3）瘢痕改变：蜗牛胃、葫芦胃，幽门狭窄、
梗阻
胃溃疡（指样切迹）
胃溃疡（指样切迹）
钡剂通过幽 门障碍，大 量胃内容物 和潴留液， 胃壁钡涂布 差
胃癌(溃疡型)
钡餐造影于胃窦 部见一巨大龛影， 位于胃轮廓内， 并见指压迹征、 尖角征、环堤征
胃癌(溃疡型)
胃癌(溃疡型)
胃癌---半月综合征
胃癌---半月综合征
胃癌---半月综合征
胃癌---半月综合征
BorrmannⅢ型
➢ 溃疡形状与Ⅱ型者相似，少数病例加压检查 也可显示半月征，但出现率较低
病理：
➢ 胃溃疡常单发，多见于胃小弯与胃角、胃窦， 溃疡常深达肌层（5~10mm），直径2cm以 内，溃疡口部可有炎性水肿
➢ 十二指肠溃疡好发于球部、降部，可多发， 直径多在4-12mm
➢ 溃疡愈合常并发瘢痕形成，导致胃、十二指 肠变形
穿透性溃疡----深达浆膜层 溃疡穿孔----穿破浆膜层，进入游离腹腔
（4）胃溃疡--特殊表现
➢ 穿透性溃疡：龛影深而大，深度与大小 均超过1cm，形如囊袋状
➢ 穿孔性溃疡：龛影大，呈囊袋状，气液 钡三层或气钡两层征象
➢ 胼胝性溃疡：龛影大，深度在1cm以下， 周围形成较宽的透明带，边界清楚整齐， 难与恶性鉴别
➢ 多发溃疡：同时见两个以上溃疡
穿 透 性 溃 疡 狭 颈 征
局限性Borrmann Ⅳ型胃癌
进展期胃癌
（弥漫性BorrmannⅣ型）
胃癌(浸润型)
肺空洞性病变影像诊断PPT课件
而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性 肺气肿所致。
-
65
（3）CT表现：
空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、 光滑均匀，直径在0．5～0．8cm左右。也可 以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧 的壁较薄；也可出现2．0cm左右的厚壁空洞。 空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越 靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布 于肺的中带。
-
27
卫星灶。
CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散 病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型 表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。
-
28
肺结核空洞
-
29
肺结核空洞
-
30
-
31
3．肺脓肿（lung abscess）
由肺化脓性细菌引起的肺局限性化 脓性病变：炎症液化坏死和坏死物 排出后形成或不形成空洞为其特点
-
35
脓肿多单发, 空洞大小不一,内壁多不规则且 模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支 气管引流不畅时,空洞内可见液平面
-
36
②血源性多发性肺脓肿
由金黄色葡萄球菌败血症所致
多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸 膜下 多见
早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模 糊,有些结节影可见供血血管直达病灶
继发感染时也可出现液平。
-
61
-
62
6．肺转移瘤
-
63
（1）概述－－
一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部 位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖 道肿瘤。
常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑 色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺 癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消 化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺 癌发生空洞性肺转移者少见。
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（3）CT表现：
空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、 光滑均匀，直径在0．5～0．8cm左右。也可 以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧 的壁较薄；也可出现2．0cm左右的厚壁空洞。 空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越 靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布 于肺的中带。
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卫星灶。
CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散 病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型 表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。
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肺结核空洞
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肺结核空洞
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3．肺脓肿（lung abscess）
由肺化脓性细菌引起的肺局限性化 脓性病变：炎症液化坏死和坏死物 排出后形成或不形成空洞为其特点
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脓肿多单发, 空洞大小不一,内壁多不规则且 模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支 气管引流不畅时,空洞内可见液平面
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②血源性多发性肺脓肿
由金黄色葡萄球菌败血症所致
多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸 膜下 多见
早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模 糊,有些结节影可见供血血管直达病灶
继发感染时也可出现液平。
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6．肺转移瘤
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（1）概述－－
一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部 位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖 道肿瘤。
常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑 色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺 癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消 化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺 癌发生空洞性肺转移者少见。
腹部空腔脏器的影像诊断
正位食管位于中线偏左，轮廓光滑整齐，宽度可达23cm。
食管蠕动分两种：第一蠕动自下咽部开始，第二蠕动 常始于主动脉弓水平。第三收缩波系由食管环状肌不 规则收缩运动所致，多发于食管下段
食管正常影像解剖
右前斜位是观
察食管常用位置
食 管
主动脉弓压迹
在其前缘可见3
生
左主支气管压迹
个压迹：主动脉
理 性
弓压迹、左主支
择MRCP
基本内容
腹部空腔脏器的影像学表现 消化道的正常造影表现 消化道疾病的基本造影表现
消化道常见病的造影诊断
急腹症
第一部分 腹部空腔脏器的 影像学表现—（一）消化道的正常造影表现
消化道造影检查
消化道造影检查：是通过造影剂在经过食道到达 胃、十二指肠、小肠、结肠等部位的显影过程来 进行消化道疾病的诊断方法。
压
气管压迹、左心
迹
左心房压迹
房压迹
食管起始部、主
食管第三生 理狭窄段
动脉压迹处、贲门 交界处
食管正常影像解剖
食道充盈相、粘膜相
食管粘膜表现为数条纤细纵行 而平行的透明条纹状影，通过贲 门与胃小弯粘膜相连续
胃与十二指肠
正常影像表现 胃分胃底、胃体、胃窦三部分，有胃小弯和胃大弯 两缘。胃小弯转角处为角切迹。幽门将胃与十二指 肠相连，宽度随括约肌收缩而异 胃的形态与体型、张力、神经功能状态有关。一般 分为四型：牛角型、钩型、长型（无力型）、瀑布 型
肿瘤从胃肠道壁向 腔内生长，占据一 定空间，造影时此 部位不能被钡剂充 填，而形成胃肠道 轮廓局限性向内凹 陷的表现
充盈缺损（filling defect）
特殊征象——半月综合征
进展期胃癌Ⅱ型的X线常表现为不规则龛影，多成半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影 位于胃轮廓之内，龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则但锐利，其中常见结节状或指压 状充盈缺损，以上表现称之为半月综合征。伴有粘膜纠集但中断于环堤之外
食管蠕动分两种：第一蠕动自下咽部开始，第二蠕动 常始于主动脉弓水平。第三收缩波系由食管环状肌不 规则收缩运动所致，多发于食管下段
食管正常影像解剖
右前斜位是观
察食管常用位置
食 管
主动脉弓压迹
在其前缘可见3
生
左主支气管压迹
个压迹：主动脉
理 性
弓压迹、左主支
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基本内容
腹部空腔脏器的影像学表现 消化道的正常造影表现 消化道疾病的基本造影表现
消化道常见病的造影诊断
急腹症
第一部分 腹部空腔脏器的 影像学表现—（一）消化道的正常造影表现
消化道造影检查
消化道造影检查：是通过造影剂在经过食道到达 胃、十二指肠、小肠、结肠等部位的显影过程来 进行消化道疾病的诊断方法。
压
气管压迹、左心
迹
左心房压迹
房压迹
食管起始部、主
食管第三生 理狭窄段
动脉压迹处、贲门 交界处
食管正常影像解剖
食道充盈相、粘膜相
食管粘膜表现为数条纤细纵行 而平行的透明条纹状影，通过贲 门与胃小弯粘膜相连续
胃与十二指肠
正常影像表现 胃分胃底、胃体、胃窦三部分，有胃小弯和胃大弯 两缘。胃小弯转角处为角切迹。幽门将胃与十二指 肠相连，宽度随括约肌收缩而异 胃的形态与体型、张力、神经功能状态有关。一般 分为四型：牛角型、钩型、长型（无力型）、瀑布 型
肿瘤从胃肠道壁向 腔内生长，占据一 定空间，造影时此 部位不能被钡剂充 填，而形成胃肠道 轮廓局限性向内凹 陷的表现
充盈缺损（filling defect）
特殊征象——半月综合征
进展期胃癌Ⅱ型的X线常表现为不规则龛影，多成半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影 位于胃轮廓之内，龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则但锐利，其中常见结节状或指压 状充盈缺损，以上表现称之为半月综合征。伴有粘膜纠集但中断于环堤之外
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6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张， 临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别）
7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸
精品课件
空腔脏器 讨论范围
消化管道
泌尿管道
子宫、附 件
精品课件
胃肠道穿孔CT表现：
直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。
定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊， 邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周 围看到密度不均匀的软组织块影。
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• 1，溃疡性病结肠因炎：5-穿-孔炎多与症中性毒性肠巨病结肠有关；
• 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误
•
诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔
；
• 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死
性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，
偶及结肠。手术应切除病变段肠管；
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不排除其它，请结合临床及相关检查。
术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回
盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪 便溢出，邻近肠管充血水肿。
病理： 出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎
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膈下游离气体的原因：
1.十二指肠溃疡穿孔
2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性)
约
占80%—90%
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2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体 与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难 C因将发窗T患气：调现者体检；为仰与查卧脂腹方肺气肪膜法窗体和腔聚软内：或集组游调再于织离节做肝 进气前 行体窗微方 区高宽调和 别度肝敏窗。门感位(，邻近如12现指肠可)疑. 用病肺灶窗更后容将易
其余脏器未见异常2。.继发性腹膜 炎
病理：
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病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可， 双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临床诊断：肠穿孔？
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CT：
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，
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CT较X线 优势
除了清晰的显示 膈下及腹腔游离 气体，还能显示 腹腔内脏器与周 围组织的关系
对临床症状较轻、 穿孔较小、X线 未见异常者，依 据腹腔内少量气 体影做出诊断
可通过穿孔部位 的病变征象提示
定位诊断
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胃肠道破裂临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同） • 继发表现：腹胀、全身感染（休克） • 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）
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• CT图像
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？） 请结合临床及相关检查。
术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁
出院见诊一断2c：m穿1.孔胃，窦穿前孔壁处溃肠疡壁穿水孔肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，
精胃、十二指肠； • 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或
近幽门处，孔径多较十二指肠大； • 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性
腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； • 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是
继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺 激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔内局限性感染灶。
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空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断
1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：
前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月 形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体；
连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。
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病因2--创伤
结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易 积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高）
泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤：多为医源性
胆道损伤
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病因3--肿瘤
1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌
回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多 为慢
性穿孔并脓肿。
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急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延 续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留
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病因4--感染
• 2）伤寒：好发于末段回肠。 • 3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿
孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； • 4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；
诱因；
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治疗：
• 1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱 平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素
• 2：手术治疗：肠穿孔修补术 • 3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃
大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修 补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。
病因6--绞窄性肠梗阻
• 绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；
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CT检查腹腔游离气体—肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部
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3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断 性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象， 应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免 误诊造成不必要的手术。
4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有 发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层 面及冠矢状成像多能鉴别。
3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）
4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可 持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合 临床以避免不 必要的手术）
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5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的穿孔周 围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下 象限痛，应考虑这些诊断）
空腔脏器破裂的影像诊断
（Gastro-intestinal perforation）
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病例1
邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查
主诉:腹痛5+h
查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张
临床诊断：？
精品课件
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CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增 厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿 孔？），请结合临床及相关检查。
2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；
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病因4--感染
1：化脓性感染：
1）急性胆囊炎： （1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底
部； （2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病
早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助；
2）阑尾炎
2：特殊感染： 1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于
手术所见:
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病理结果：
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎
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病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉：右侧腹痛6+h 现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它 部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院 查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张） 临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？
7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸
精品课件
空腔脏器 讨论范围
消化管道
泌尿管道
子宫、附 件
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胃肠道穿孔CT表现：
直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。
定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊， 邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周 围看到密度不均匀的软组织块影。
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• 1，溃疡性病结肠因炎：5-穿-孔炎多与症中性毒性肠巨病结肠有关；
• 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误
•
诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔
；
• 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死
性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，
偶及结肠。手术应切除病变段肠管；
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不排除其它，请结合临床及相关检查。
术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回
盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪 便溢出，邻近肠管充血水肿。
病理： 出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎
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膈下游离气体的原因：
1.十二指肠溃疡穿孔
2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性)
约
占80%—90%
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2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体 与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难 C因将发窗T患气：调现者体检；为仰与查卧脂腹方肺气肪膜法窗体和腔聚软内：或集组游调再于织离节做肝 进气前 行体窗微方 区高宽调和 别度肝敏窗。门感位(，邻近如12现指肠可)疑. 用病肺灶窗更后容将易
其余脏器未见异常2。.继发性腹膜 炎
病理：
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病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可， 双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临床诊断：肠穿孔？
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CT：
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，
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CT较X线 优势
除了清晰的显示 膈下及腹腔游离 气体，还能显示 腹腔内脏器与周 围组织的关系
对临床症状较轻、 穿孔较小、X线 未见异常者，依 据腹腔内少量气 体影做出诊断
可通过穿孔部位 的病变征象提示
定位诊断
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胃肠道破裂临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同） • 继发表现：腹胀、全身感染（休克） • 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）
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• CT图像
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？） 请结合临床及相关检查。
术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁
出院见诊一断2c：m穿1.孔胃，窦穿前孔壁处溃肠疡壁穿水孔肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，
精胃、十二指肠； • 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或
近幽门处，孔径多较十二指肠大； • 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性
腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； • 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是
继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺 激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔内局限性感染灶。
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空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断
1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：
前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月 形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体；
连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。
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病因2--创伤
结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易 积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高）
泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤：多为医源性
胆道损伤
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病因3--肿瘤
1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌
回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多 为慢
性穿孔并脓肿。
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急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延 续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留
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病因4--感染
• 2）伤寒：好发于末段回肠。 • 3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿
孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； • 4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；
诱因；
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治疗：
• 1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱 平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素
• 2：手术治疗：肠穿孔修补术 • 3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃
大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修 补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。
病因6--绞窄性肠梗阻
• 绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；
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CT检查腹腔游离气体—肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部
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3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断 性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象， 应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免 误诊造成不必要的手术。
4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有 发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层 面及冠矢状成像多能鉴别。
3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）
4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可 持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合 临床以避免不 必要的手术）
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5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的穿孔周 围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下 象限痛，应考虑这些诊断）
空腔脏器破裂的影像诊断
（Gastro-intestinal perforation）
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病例1
邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查
主诉:腹痛5+h
查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张
临床诊断：？
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CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增 厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿 孔？），请结合临床及相关检查。
2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；
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病因4--感染
1：化脓性感染：
1）急性胆囊炎： （1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底
部； （2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病
早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助；
2）阑尾炎
2：特殊感染： 1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于
手术所见:
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病理结果：
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎
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病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉：右侧腹痛6+h 现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它 部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院 查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张） 临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？