空腔脏器穿孔的影像诊断
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CT检查腹腔游离气体—肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部
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3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断 性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象， 应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免 误诊造成不必要的手术。
4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有 发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层 面及冠矢状成像多能鉴别。
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CT较X线 优势
除了清晰的显示 膈下及腹腔游离 气体，还能显示 腹腔内脏器与周 围组织的关系
对临床症状较轻、 穿孔较小、X线 未见异常者，依 据腹腔内少量气 体影做出诊断
可通过穿孔部位 的病变征象提示
定位诊断
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胃肠道破裂临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同） • 继发表现：腹胀、全身感染（休克） • 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）
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2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体 与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难 C因将发窗T患气：调现者体检；为仰与查卧脂腹方肺气肪膜法窗体和腔聚软内：或集组游调再于织离节做肝 进气前 行体窗微方 区高宽调和 别度肝敏窗。门感位(，邻近如12现指肠可)疑. 用病肺灶窗更后容将易
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• 1，溃疡性病结肠因炎：5-穿-孔炎多与症中性毒性肠巨病结肠有关；
• 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误
•
诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔
；
• 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死
性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，
偶及结肠。手术应切除病变段肠管；
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空腔脏器破裂的影像诊断
（Gastro-intestinal perforation）
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病例1
邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查
主诉:腹痛5+h
查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张
临床诊断：？
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CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增 厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿 孔？），请结合临床及相关检查。
3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）
4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可 持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合 临床以避免不 必要的手术）
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5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的穿孔周 围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下 象限痛，应考虑这些诊断）
2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；
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病因4--感染
1：化脓性感染：
1）急性胆囊炎： （1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底
部； （2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病
早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助；
2）阑尾炎
2：特殊感染： 1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于
回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多 为慢
性穿孔并脓肿。
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急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延 续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留
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病因4--感染
• 2）伤寒：好发于末段回肠。 • 3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿
孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； • 4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；
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病Βιβλιοθήκη Baidu2--创伤
结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易 积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高）
泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤：多为医源性
胆道损伤
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病因3--肿瘤
1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌
其余脏器未见异常2。.继发性腹膜 炎
病理：
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病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可， 双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临床诊断：肠穿孔？
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CT：
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，
6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张， 临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别）
7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸
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空腔脏器 讨论范围
消化管道
泌尿管道
子宫、附 件
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胃肠道穿孔CT表现：
直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。
定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊， 邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周 围看到密度不均匀的软组织块影。
手术所见:
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病理结果：
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎
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病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉：右侧腹痛6+h 现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它 部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院 查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张） 临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？
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空腔脏器穿孔病因1--消化性溃 疡
• 1.主要病变部位是胃、十二指肠； • 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或
近幽门处，孔径多较十二指肠大； • 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性
腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； • 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是
诱因；
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治疗：
• 1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱 平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素
• 2：手术治疗：肠穿孔修补术 • 3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃
大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修 补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。
不排除其它，请结合临床及相关检查。
术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回
盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪 便溢出，邻近肠管充血水肿。
病理： 出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎
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膈下游离气体的原因：
1.十二指肠溃疡穿孔
2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性)
约
占80%—90%
继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺 激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔内局限性感染灶。
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空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断
1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：
前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月 形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体；
连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。
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• CT图像
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？） 请结合临床及相关检查。
术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁
出院见诊一断2c：m穿1.孔胃，窦穿前孔壁处溃肠疡壁穿水孔肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，
病因6--绞窄性肠梗阻
• 绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；
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3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断 性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象， 应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免 误诊造成不必要的手术。
4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有 发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层 面及冠矢状成像多能鉴别。
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CT较X线 优势
除了清晰的显示 膈下及腹腔游离 气体，还能显示 腹腔内脏器与周 围组织的关系
对临床症状较轻、 穿孔较小、X线 未见异常者，依 据腹腔内少量气 体影做出诊断
可通过穿孔部位 的病变征象提示
定位诊断
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胃肠道破裂临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同） • 继发表现：腹胀、全身感染（休克） • 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）
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2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体 与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难 C因将发窗T患气：调现者体检；为仰与查卧脂腹方肺气肪膜法窗体和腔聚软内：或集组游调再于织离节做肝 进气前 行体窗微方 区高宽调和 别度肝敏窗。门感位(，邻近如12现指肠可)疑. 用病肺灶窗更后容将易
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• 1，溃疡性病结肠因炎：5-穿-孔炎多与症中性毒性肠巨病结肠有关；
• 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误
•
诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔
；
• 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死
性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，
偶及结肠。手术应切除病变段肠管；
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空腔脏器破裂的影像诊断
（Gastro-intestinal perforation）
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病例1
邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查
主诉:腹痛5+h
查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张
临床诊断：？
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CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增 厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿 孔？），请结合临床及相关检查。
3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）
4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可 持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合 临床以避免不 必要的手术）
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5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的穿孔周 围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下 象限痛，应考虑这些诊断）
2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；
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病因4--感染
1：化脓性感染：
1）急性胆囊炎： （1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底
部； （2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病
早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助；
2）阑尾炎
2：特殊感染： 1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于
回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多 为慢
性穿孔并脓肿。
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急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延 续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留
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病因4--感染
• 2）伤寒：好发于末段回肠。 • 3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿
孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； • 4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；
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病Βιβλιοθήκη Baidu2--创伤
结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易 积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高）
泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤：多为医源性
胆道损伤
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病因3--肿瘤
1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌
其余脏器未见异常2。.继发性腹膜 炎
病理：
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病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可， 双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临床诊断：肠穿孔？
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CT：
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，
6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张， 临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别）
7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸
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空腔脏器 讨论范围
消化管道
泌尿管道
子宫、附 件
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胃肠道穿孔CT表现：
直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。
定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊， 邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周 围看到密度不均匀的软组织块影。
手术所见:
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病理结果：
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎
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病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉：右侧腹痛6+h 现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它 部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院 查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张） 临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？
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空腔脏器穿孔病因1--消化性溃 疡
• 1.主要病变部位是胃、十二指肠； • 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或
近幽门处，孔径多较十二指肠大； • 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性
腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； • 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是
诱因；
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治疗：
• 1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱 平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素
• 2：手术治疗：肠穿孔修补术 • 3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃
大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修 补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。
不排除其它，请结合临床及相关检查。
术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回
盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪 便溢出，邻近肠管充血水肿。
病理： 出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎
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膈下游离气体的原因：
1.十二指肠溃疡穿孔
2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性)
约
占80%—90%
继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺 激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔内局限性感染灶。
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空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断
1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：
前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月 形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体；
连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。
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• CT图像
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CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？） 请结合临床及相关检查。
术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁
出院见诊一断2c：m穿1.孔胃，窦穿前孔壁处溃肠疡壁穿水孔肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，
病因6--绞窄性肠梗阻
• 绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；
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