空腔脏器穿孔

病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 2），什么内脏受损：空腔器官破裂所致腹 膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消 化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出 现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合 而不发展为弥漫性腹膜炎。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
参考标准：（1）有恶心、呕吐、便血、气 腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺 激征最明显的部位和程度判断；（2）有排 尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提 示为泌尿系；（3）骨盆骨折提示直肠、膀 胱、尿道可能。
病因一-----创伤
• 处理要点：
• 7，引流：下列情况需引流：1），肝、胆、 胰、十二指肠及结肠损伤；2），空腔脏器 修补后可能漏；3），有较大裸露创面继续 渗出；4），局部已形成脓肿。 • 8，术后管理：严密监护、密切观察、保持 管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、 重视营养支持、继续给予抗菌药。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 2，闭合性损伤： • 1），有无内脏损伤。 以下情况不易判断或易漏诊：（1）早期就 诊，体征不明显；（2）单纯腹壁损伤伴明 显软组织挫伤；（3）合并严重腹外损伤， 掩盖或忽略腹部情况。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
检查方法：（1）详细了解受伤史（时间、 地点、条件、伤情、变化及处理）；（2） 严密监测生命体征；（3）全面而有重点的 体检（腹膜刺激征的程度及范围、肝浊音 界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹 外火器或利器伤入口）；（4）必要的化验 （血尿常规、淀粉酶）
病情特点
• • • • • • • 起病急 病情重 变化快 病因复杂 需急症手术 术前定位、定性多困难 康复期长、发生并发症几率高
病因一-----创伤
• 创伤----与其它原因相比更常见， 更明确，容易引起重视，能及时得 到有效处理，但往往伤情复杂，手 术处理难度较大，特别是多发伤更 加棘手。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
Ⅱ，注意事项：①，不随便搬动；②，不 注射止痛剂；③禁食水。 Ⅲ，同时处理：①，补充血容量；②注射 广谱抗生素；③，疑有空腔器官破裂或有 明显腹胀，行胃肠减压。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• （3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或 在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手 术：①，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围 扩大；②，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显 腹胀；③，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦 躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④，膈 下游离气体；⑤，红细胞计数进行性下降；⑥， 血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦，腹穿抽出 气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧，胃肠 出血；⑨，积极抗休克不见好转或恶化。
腹部空腔脏器穿孔（破裂）
前言
• 腹部空腔脏器穿孔（破裂）是普外科常见 急症，涉及多脏器、多系统、多种病因， 病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需 要医务人员高度重视！
空腔脏器讨论范围
• 消化管道 • 泌尿管道 • 子宫、附件
临床表现共同特点
• 主要表现：弥漫性腹膜炎 • 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相 同） • 继发表现：腹胀、全身感染（休克） • 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）
• 十二指肠损伤特点及处理：
• 3，早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其 是腹部大血管伤；后期死亡多因诊断不及 时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出 血和脏器衰竭。 • 4，腹腔内破裂能及时发现和处理，腹膜后 破裂识别较困难。
病因一-----创伤
• 十二指肠损伤特点及处理：
• 5，腹膜后破裂诊断线索：1），右上腹或腰部持 续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射； 2），右上腹及右腰部有明显的固定压痛；3）， 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；4），有 血性呕吐物出现；5），血淀粉酶升高；6），平 片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变， （积气）并逐渐扩展；7），胃管内注入水溶性碘 剂可见外溢；8），CT显示右肾前间隙气泡；9）， 直肠指检在骶前触及捻发感；10）术中发现十二 指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结 肠系膜根部有捻发音。
结图1 剑突下隐窝“新月”形游离气体征(箭) 图2 剑突下隐窝“小囊泡状”游离气体征(箭) 图3 肝下肝圆韧带间 隙“小囊泡状”游离气体征(箭) 图4 十二指肠肠外间隙密度增高(箭) 图5 腹膜后间隙大量游离气体征(箭头) 图 6 肝下肝圆韧带间隙(箭头)及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状”游离气体征 图7 十二指肠肠外间隙密度增高或 少量积液表现(箭) 图8～10 剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭)及肠间间隙(箭头)均有“小囊泡状”游离气体征 图 11 腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征 图12 同图11病例。纵隔气管外游离气体征(箭) 图13 剑突下隐窝少许游离气 体征(箭) 图14 同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征 图
病因一-----创伤
• 共同特点：
• 4，了解受伤过程和体检是诊断的主要内容。 • 5，诊断和治疗（止血、输液、抗休克、维 持呼吸道通畅等）常须同时进行。
病因一-----创伤
• 分类：
• • • • 1，开放性损伤： 1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损） 2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口） 3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物 引起。亦可因高速运动的人体或小横截面 物体突然相互撞击引起。 • 4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠
病因一-----创伤
• 诊断要点：
Ⅴ，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断 是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。
Ⅴ，其它：选择性血管造影、MRI、 MRCP、诊 断性腹腔镜 （2），严密观察： Ⅰ，观察内容：①，每15—30分钟测一次P、R、 Bp；②，每30分钟检查一次腹部体征，注意程度 和范围的变化；③，每30—60分钟测一次血常规； ④，重复诊断性穿刺。
病因一-----创伤 • 诊断要点：
Ⅱ，X线检查：可发现膈下游离气体、腹 膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提 示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿 孔）。 Ⅲ，超声检查：意义不大，可发现积液。 Ⅳ，CT检查：有重要诊断价值。
图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形(箭)。 图2 胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位 于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。 图3 胃癌慢性穿孔。CT示溃疡 型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。 图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变 (箭)：图5 小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。 图6 膀胱穿孔。CT示膀胱腹 壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。
病因一-----创伤
• 十二指肠损伤特点及处理：
• 1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病 率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难 不少，死亡和并发症发生率都很高，且与 诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过 24小时手术者死亡率将近50%。 • 2，损伤较多见于降部、水平部（3/4以上）。
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病因一-----创伤
• 小肠损伤特点及处理：
• 1，早期即产生明显腹膜炎； • 2，只有少数人有气腹； • 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、 纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性 腹膜炎； • 4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿； • 5，手术以简单修补为主；
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• 小肠损伤特点及处理：
病因一-----创伤
• 胃损伤特点及处理：
• 1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生； • 2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、 横膈及胰损伤； • 3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起； • 4，未波及全层可无明显症状，单纯后壁破裂症状 体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜 刺激征； • 5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃 管引流出血性物
病因一-----创伤
• 胃损伤特点及处理：
• 6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有）， 大、小网膜附着处，胃底部； • 7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫 伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤， 宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、 小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅 浆肌层破裂，直接缝合。 • 8，术后保持胃管通畅。
• 6，以下情况行小肠切除吻合：1），裂口 较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重；2）， 小段肠管有多处破裂；3），肠管大部分或 完全断裂；4），肠管严重辗挫、血运障碍； 5），肠壁内或系膜缘有大血肿；6），肠 系膜损伤影响肠壁血液循环。 • 7，术后管理：保持减压引流通畅、加强营 养、控制感染
病因一-----创伤
• 十二指肠损伤特点及处理：
• 6，治疗的两大关键：抗休克、及时得当的手术。 • 7，手术方法：1),单纯修补，适于裂口不大，边缘整齐，血 运良好且无张力；2），带蒂肠片修补，用于裂口较大不能 直接缝合；3），损伤肠段切除吻合，用于水平部、升部严 重损伤不易修补；4），十二指肠憩室化，用于球部、降部 严重损伤或同时伴胰腺损伤，包括胃窦切除、迷走神经切 断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；5），胰十 二指肠切除，只用于降部严重碎裂殃及胰头；6），浆膜切 开血肿清除，适用于壁内血肿。 • 8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 3）多发损伤：（1）某一器官多处破裂； （2）一个以上器官受损；（3）有腹外损 伤；（4）腹外损伤累积腹内。
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 4）困难处理： • （1）进一步检查： Ⅰ，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：①对诊断 价值高；②穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、 充盈的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以 上；③观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、 混浊腹水、胆汁或尿液）；④未抽出不能排除， 可观察，重复；⑤禁忌：严重胀气、大月份妊娠、 手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。
病因一-----创伤
• 共同特点：
• 1，损伤严重程度取决于暴力的强度、速度、 着力部位和作用方向等因素。同时还受到 解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能 状态等内在因素的影响（位置是否固定、 充盈还是排空等）。
Байду номын сангаас
病因一-----创伤
• 共同特点：
• 2，伤情不同，表现可有很大差异，从无明 显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死 状态。 • 3，可能同时存在多处损伤，亦可能同时合 并腹外损伤。
病因一-----创伤
• 处理要点：
• 1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经 麻醉后处理； • 2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威 胁最大的；在最危急的病例，首先心肺复 苏，解除气道梗阻是重要一环，其次迅速 控制明显外出血，处理开放性或张力性气 胸等；
病因一-----创伤
• 处理要点：
• 3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸， 麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流； • 4，多选正中切口，不可扩大创口探查； • 5，探查顺序根据所见决定，纤维蛋白沉积 最多或网膜包裹处常为穿孔部位； • 6，合并出血者先处理，无出血先处理污染 重者；
病因一-----创伤
• 诊断要点：
判断标准：（1）早期出现休克征象；（2） 持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消 化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4） 有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6） 有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现 前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8） 多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解 释；（9）多发损伤出现顽固性休克。
病因一-----创伤
• 分类：
• 2，闭合性损伤： • 1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等 钝性暴力所致。 • 2），常见受损器官为小肠。 • 3，医源性损伤： 各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可 引起 4，其它：吞服异物等
病因一-----创伤
• 诊断要点：
• 1，开放性损伤： • 1），慎重判断是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹 内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内 脏损伤。 • 2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不 在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤； （3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4）， 伤口大小不能反映伤情严重程度。