全膝关节置换的截骨原则

股骨前、后髁截骨的旋转定位
后髁线外旋3º
截骨线
内／外上髁线平行 滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直
经典式截骨
3°
截骨线
• 目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线 的方法,是参照股骨后髁轴外旋3°截骨并 安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固 定于外旋3°,但有时临床效果并不满意。 • Berge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与 后髁轴夹角):
• 注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立 位。否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。 如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外 侧弓。
内旋 外旋
股骨髁截骨：远端截骨量
• 一般为11mm。 • 如有屈曲挛缩，开始即可多截 1 ～ 2mm，但不能过 多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。
• 屈伸间隙相等
– 最小截骨厚度 – 最薄胫骨垫片
经典式截骨
3°
截骨线
先截哪部分？
• 股骨？
– 扩大工作窗 – 可以清晰显示胫骨后部截骨 – 髓内定位准确
• 胫骨？
– 胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端 及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间
股骨髁截骨：髓内定位

矢状面
根据术前 X 线片在滑车沟中央、
Insall and Scott: Surgery of The Knee(Third Edition). Elsevier, 2001.
恢复力线
股骨头中心 股骨机械轴
源自文库
股骨解剖轴
5～10°
胫骨机械轴（解剖轴）
踝关节中心
股骨解剖轴 胫 骨 解 剖 轴 的 垂 线
股骨机械轴 股 骨 机 械 轴 的 垂 线
胫骨解剖(机械)轴
为什么要恢复力线？
• 标准截骨 • 松解软组织 • 解剖基础
• 软组织平衡
恢复力线
早期负重功能练习 提高人工关节功能 延长人工关节使用寿命
MatsuiY, etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed tomography. ClinOrthopRelatRes, 2005,(433):147-151.
3°
矢状位
• 各种假体系统的股骨假体的旋转一般来 说都是通过双侧股骨后髁来确定的。 • 因此在确定旋转时一定要注意：
• 双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形； • 同时采用其他的参照系统来印证：
内外上髁连 线
Whiteside 线
胫骨近端截骨：髓外定向
冠状位

近端

胫骨结节中、内1／3 外侧髁间嵴的内缘

导向杆与胫骨前嵴平行 胫骨近端截骨要有后倾角（3º∼5º） 过大后倾屈膝松弛，伸膝受限
导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm相当于后倾1º
5mm→1°
• 关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨 平台的骨性表面有后倾，一般为7º～ 10º 。 • 但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上 无后倾。
股骨髁截骨：测定前后截骨量
• • • • 靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截
后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm 注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）
Patella hypertension
Notchin g
Good
标尺的尖端应该放在哪里？
外侧嵴的高点；
标尺的尖端的位置就是 摆锯出皮质的位置。
股骨髁截骨：前参照截骨
前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是 屈曲间隙易受影响。
如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状 态下,膝关节不稳； 如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。
股骨髁截骨：后参照截骨
调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或 髌—股关节压力增加
远端

内／外踝中点内5mm左右 距骨中点 此轴在脚背的延长线对应第二跖骨
新观点
• 胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘 至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节 中内1/3线为准。 • 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如 内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度 膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆 内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而 中度的则可以该区间的中线为标志。
骨折
可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加 大。可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。 模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当 多截。然后放置小一号髁假体。
股骨髁截骨：前参照、后参照？
两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端 和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。
全膝关节置换的截骨原则
吉林大学中日联谊医院骨科 吉林省人工关节治疗中心 高忠礼
手术目的
• 解除疼痛 • 恢复力线 • 恢复功能
切除受损关节面 平衡软组织
松解挛缩韧带、关节囊
截骨矫正畸形
内翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形 强直畸形
截骨的基本要求
恢复力线
• 屈伸等间隙
矫正畸形——恢复力线
后交叉韧带起点前0.5～1cm处为 股骨髓腔入点
股骨髁截骨：髓内定位

冠状面——内外翻
髓内定位确定外翻角5-7° 髓外导向器辅助定位
• 同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓 内导向杆前后方向的入点计划以及假体的 安放位置非常重要。
W.M. Tang, K.Y. Chiu, et al. Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Research, 2005; 23: 41–45.
• 男4.7°±3.5°; • 女5.2°±4.1°。
上髁轴是更可靠的解剖标志
BergerRA etal.Determining the rotationa alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis[J].ClinOrthop,1993,286:40.