第2章 事故机理及致因理论
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E 槽罐车停运期间减少收入的损失 8 根据危险化学品安全管理条例，运输单位需要办理的 手续:（ABCE ） A 经资质认定 B 对驾驶员甲进行相关安全知识培训 D 办理夜间行车手续 E 配备押运
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C 配备必要防护用品 人员
事故致因理论沿革
阐明事故为什么会发生、是怎样发生以及如何防止事 故发生的理论，称为事故致因理论，或事故发生及预防 理论。 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中 所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映 了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为 事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供 科学的、完整的依据。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
第二章 事故机理及致因理论
本章要点
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
(1) 了解事故致因理论的发展历史。
(2) 理解本章阐述的事故致因理论机理或
事故模型。
(3) 能够结合实际情况，选用适宜的事故
致因理论进行事故分析。
事故机理
什么是机理？
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故机理
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
物理性作用 化学性作用
工业中毒事故 人的因素
物理性作用
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
物理性作用表现为破裂、物理爆炸、 磨损与疲劳、噪声与振动、电气事故几 种类型。
化学性作用
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
化学性作用主要表现为燃烧、化 学爆炸和腐蚀几种类型。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（4）耦合机理：是指两个或两个以上因素共同
作用导致事故的后果进一步加剧。如：在某处煤矿发生 瓦斯爆炸的情况下突然发生其他灾害，例如地震，使得 事故烈度增加、伤亡损失与破坏程度加剧，这两个因素 之间没有相互影响，但是缺少任何一个都不会造成如此 严重的后果。
20
案例 3
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
根据以上场景，回答下列问题 ： 1 导致事故的直接原因是( A )。 A 槽车与货车相撞，槽罐车破裂，液氯泄漏 B 槽车设计不合理 C 驾驶员的教育培训不够 D 村民对液氯的危害认识不够 2 根据《生产过程危险和有害因素分类与代码标准》，导 致事故的化学性危险、有害因素是（ C ） A 槽车液氯破裂 B 标志不清 C 有毒物质 D 作业环境不良 3 根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故的严 重是程度属于( A )。 A 特别重大事故 B 重大死亡事故 C 重伤事故 D 一般事故
C 慰问抢险人员； 发布信息；
案例 3
B 成立应急救援指挥部
D 寻访驾驶员甲 E 及时让新闻媒体
22
案例 3
7 该事故直接经济损失包括:（ ABCD ）
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
A 中毒人员死亡的丧葬和抚恤费用 B 受伤住院村民补助、
救济费用 C 受伤住院村民费用 D 事故罚款或赔偿费用
福建漳州古雷PX项目爆炸事故
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2015年4月6日18时55分左右，福建漳州古雷半岛的腾龙芳烃有限 公司二甲苯装置漏油着火，引发附近3个储油罐爆炸燃烧。据现场工 程师介绍，刚开始起火的地点，并非媒体所称的41单元控制室，而是 控制室外的加热炉。加热炉炉管爆裂，加热炉内的油流出随后被引燃 ，顺带引燃加热炉旁边的两个油罐。油罐内都装有渣油，其中一个油 罐容积是8000立方，另一个油罐容积4000立方。该工程师称，加热 炉的炉管如果长时间使用，管的厚度会被油慢慢腐蚀，里面的承压量 越来越大，长时间使用的确是有可能出现爆裂的风险。 7日下午4点半，3个着火储罐明火一度被扑灭，晚7点40分，610 号储罐复燃，经全力扑救，于晚11点40分被扑灭。经专家初步分析， 610储罐复燃的原因系该储罐被泡沫覆盖熄火后，罐内残余物料温度 高于轻重整液的自燃点，覆盖的泡沫层经一段时间后被破坏，物料接 触空气自燃而引发复燃。
冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。
一、事故频发倾向论
2、事故遭遇倾向
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生 产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而 且与生产条件有关；与工人的年龄有关：与工人的工作经验、 熟练程度有关。 明兹(A．mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取 代事故频发倾向的概念。
案例 1
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
某隧道连夜赶工，通风系统的巷道未打通，瓦 斯监控系统的传感器损坏，没有信号。某日，由 于地面冲击，某工人在未断电的情况下检修照明 保护装置，发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时， 值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检 测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失 1000多万元。 根据以上场景，回答下列问题 ： 1 下面( D )项不是事故原因。 A 安全检查制度不完善 B 设备故障 C 未按照操作 规程进行 D 安全生产监督管理部门的疏漏
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事 故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故 发生的主要原因，而与工作任务、生活环境和经历等无关。
一、事故频发倾向论 事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作，没 有耐心；慌慌张张，不沉着；动作生硬而工作效率低； 喜怒无常，感情多变；理解能力低，判断和思考能力 差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、
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案例 3
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
8月6日18时,驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某高 速公路b56段,20时许,槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞,导 致槽罐车破裂,液氯泄露造成除驾驶员甲之外的两车其他人 员死亡。撞车事故发生后,驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏, 液氯已开始外泄的危险情况,没有报警也没有采取措施,就 迅速逃离事故现场,由于延误了最佳应急救援时机,泄漏的 液氯迅速汽化扩散,形成了大范围污染,造成了该高速公路 b56附近村民30人中毒死亡,285人住院治疗,近万人紧急疏 散,7日2时,应急人员赶到事故现场,组织村民的紧急疏散和 氯气污染区伤亡人员的搜救,并对现场进行了紧急处置。
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2 该起事故性质（ C ） A 自然灾害 B 刑事事件 C 责任事故 D非责任事故 3 该起事故爆炸直接原因（ D ） A 没有办理动火证 B 污油池存在油气 C 没有监护 D 违章动火
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
4 该事故直接与油气爆炸有关的因素有（ABD ） A 空气 B 污油挥发的气体 C 环境温度 D 电焊焊接中产生的火 E 污油 BCD 5 钳工甲此次作业环境中主要存在的危险有（ ） A 电磁辐射 B 触电 C 油气着火 D 油气爆炸 E 机械伤害
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
某厂油污法兰损坏需维修。维修钳工甲将带有污 油底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池液面 高度为500cm，上面浮有30cm的浮油。在液面上的 100cm处需对法兰进行更换，班长乙决定采用对接 焊接方式。电焊工丙去办理动火票，钳工甲见焊工 丙办理动火手续迟迟没回，便开始焊接，结果发生 油气爆炸，钳工甲掉入污油池死亡。 根据以上场景，回答下列问题 ： 1 焊接人员必须具备的条件（ C ） A 懂得防火知识 B 懂得防爆知识 C 焊工作业证 D 经过培训
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事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
第二十条 特大事故调查组的职责如下： （一）查明事故发生的原因、人员伤亡 A ） 4 根据相关法律法规，应追究事故直接责任者是（ 及财产损失情况； A 驾驶员甲 B 驾驶员乙 C 村长 D 公路管理部门负责人 （二）查明事故的性质和责任； （三）提出事故处理及防止类似事故 5 根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故调查 再次发生所应采取措施的建议； 组职责是（ D）。 （四）提出对事故责任者的处理建议； A 请军队参加调查 （五）检查控制事故的应急措施是否 B 加强危化品运输管理 得当和落实； C 调查事故经过 D 提出对驾驶员甲的处理建议 （六）写出事故调查报告。 《特别重大事故调查程序暂行规定》 6 该事故调查取证主要包括:— （ AD ） A 收集与事故发生有关事实
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
6 按照伤亡事故分类标准，该事故可能涉及的事 故类型有：（ ABCD ） A 其他爆炸 B 火灾 C 淹溺 D 灼烫 E 机械伤害 7 该起事故爆炸间接原因（ABCE ） A 作业组织不严密 B 教育培训不够 C 作业现场监护不到位 D 没有动火票制度 E 安全意识不强
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故致因理论沿革
事故致因理论的发展经历了三个阶段：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期 事故致因理论；
以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故 致因理论；
现代的系统安全理论。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
最早的事故致因理论：
一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发 生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数 的数据进行了统计检验，结果发现，工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。之后，另一些研究者也得到了类似的结 论。
两种解释：
（1）是指为实现某一特定功能，一定的系统结
构中各要素的内在工作方式以及诸要素在一定
环境条件下相互联系、相互作用的运行规则和
原理。
（2）是指事物变化的理由与道理。
事故机理
事故机理与事故致因理论
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
—
为了预防事故，人们必须弄清伤亡事故发
生机理，查明事故原因——事故致因因素，通 过消除、控制事故致因因素，防止事故发生。 — 事故致因理论是从大量典型性事故的本质
原因分析中所提炼出的事故机理和事故模型， 能够反映事故发生的规律。
事故机理
例子：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
对于煤矿瓦斯爆炸事故来说，分析瓦斯爆炸
事故的机理，就可以找到孕育事故的源头，发
现其形成规律以及推动发展的动力，以便在瓦
斯爆炸危险源控制与应急管理中找到相应的对
策。
事故机理
事故机理举例：
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
一、事故频发倾向论Biblioteka Baidu
事故频发倾向论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
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案例 1
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2 造成事故的管理方面原因主要有( AB )。 A 安全管理制度不够齐全 B 安全组织机构要进一步完善 C 交接班制度不完善 D 安全投人不够 3 造成事故的技术方面原因主要有( ABC )。 A 通风系统的巷道未打通 B 未断电的情况下检修照明保护装置 C 瓦斯浓度超标，未进行检测 D 工人马虎大意
二次瓦斯爆炸，造成事故蔓延区域扩大。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（3）衍生机理：是指因为应对某个事件采取的
一些积极措施会造成另外的事件，很可能后面这个事件 比前一个还要严重。如：瓦斯积聚浓度严重超限后，在 有风流短路而未检查通过系统的情况下加大通风，导致 瓦斯随风流进入其他工作面引起瓦斯爆炸，这就属于由 应对措施衍生出其他事件的情况。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（1）事故转化机理：B事件的发生是由A事件引
起的。例如：由于瓦斯爆炸事故冲击波破坏了煤体的支
护，导致煤体压力变化发生煤与瓦斯突出。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（2）蔓延机理：是指同类灾害不断发生。例
如：一个工作面的瓦斯爆炸，引发其他工作面或巷道的
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C 配备必要防护用品 人员
事故致因理论沿革
阐明事故为什么会发生、是怎样发生以及如何防止事 故发生的理论，称为事故致因理论，或事故发生及预防 理论。 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中 所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映 了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为 事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供 科学的、完整的依据。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
第二章 事故机理及致因理论
本章要点
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
(1) 了解事故致因理论的发展历史。
(2) 理解本章阐述的事故致因理论机理或
事故模型。
(3) 能够结合实际情况，选用适宜的事故
致因理论进行事故分析。
事故机理
什么是机理？
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故机理
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
物理性作用 化学性作用
工业中毒事故 人的因素
物理性作用
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
物理性作用表现为破裂、物理爆炸、 磨损与疲劳、噪声与振动、电气事故几 种类型。
化学性作用
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
化学性作用主要表现为燃烧、化 学爆炸和腐蚀几种类型。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（4）耦合机理：是指两个或两个以上因素共同
作用导致事故的后果进一步加剧。如：在某处煤矿发生 瓦斯爆炸的情况下突然发生其他灾害，例如地震，使得 事故烈度增加、伤亡损失与破坏程度加剧，这两个因素 之间没有相互影响，但是缺少任何一个都不会造成如此 严重的后果。
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案例 3
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
根据以上场景，回答下列问题 ： 1 导致事故的直接原因是( A )。 A 槽车与货车相撞，槽罐车破裂，液氯泄漏 B 槽车设计不合理 C 驾驶员的教育培训不够 D 村民对液氯的危害认识不够 2 根据《生产过程危险和有害因素分类与代码标准》，导 致事故的化学性危险、有害因素是（ C ） A 槽车液氯破裂 B 标志不清 C 有毒物质 D 作业环境不良 3 根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故的严 重是程度属于( A )。 A 特别重大事故 B 重大死亡事故 C 重伤事故 D 一般事故
C 慰问抢险人员； 发布信息；
案例 3
B 成立应急救援指挥部
D 寻访驾驶员甲 E 及时让新闻媒体
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案例 3
7 该事故直接经济损失包括:（ ABCD ）
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
A 中毒人员死亡的丧葬和抚恤费用 B 受伤住院村民补助、
救济费用 C 受伤住院村民费用 D 事故罚款或赔偿费用
福建漳州古雷PX项目爆炸事故
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2015年4月6日18时55分左右，福建漳州古雷半岛的腾龙芳烃有限 公司二甲苯装置漏油着火，引发附近3个储油罐爆炸燃烧。据现场工 程师介绍，刚开始起火的地点，并非媒体所称的41单元控制室，而是 控制室外的加热炉。加热炉炉管爆裂，加热炉内的油流出随后被引燃 ，顺带引燃加热炉旁边的两个油罐。油罐内都装有渣油，其中一个油 罐容积是8000立方，另一个油罐容积4000立方。该工程师称，加热 炉的炉管如果长时间使用，管的厚度会被油慢慢腐蚀，里面的承压量 越来越大，长时间使用的确是有可能出现爆裂的风险。 7日下午4点半，3个着火储罐明火一度被扑灭，晚7点40分，610 号储罐复燃，经全力扑救，于晚11点40分被扑灭。经专家初步分析， 610储罐复燃的原因系该储罐被泡沫覆盖熄火后，罐内残余物料温度 高于轻重整液的自燃点，覆盖的泡沫层经一段时间后被破坏，物料接 触空气自燃而引发复燃。
冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。
一、事故频发倾向论
2、事故遭遇倾向
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生 产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而 且与生产条件有关；与工人的年龄有关：与工人的工作经验、 熟练程度有关。 明兹(A．mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取 代事故频发倾向的概念。
案例 1
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
某隧道连夜赶工，通风系统的巷道未打通，瓦 斯监控系统的传感器损坏，没有信号。某日，由 于地面冲击，某工人在未断电的情况下检修照明 保护装置，发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时， 值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检 测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失 1000多万元。 根据以上场景，回答下列问题 ： 1 下面( D )项不是事故原因。 A 安全检查制度不完善 B 设备故障 C 未按照操作 规程进行 D 安全生产监督管理部门的疏漏
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事 故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故 发生的主要原因，而与工作任务、生活环境和经历等无关。
一、事故频发倾向论 事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作，没 有耐心；慌慌张张，不沉着；动作生硬而工作效率低； 喜怒无常，感情多变；理解能力低，判断和思考能力 差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、
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案例 3
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
8月6日18时,驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某高 速公路b56段,20时许,槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞,导 致槽罐车破裂,液氯泄露造成除驾驶员甲之外的两车其他人 员死亡。撞车事故发生后,驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏, 液氯已开始外泄的危险情况,没有报警也没有采取措施,就 迅速逃离事故现场,由于延误了最佳应急救援时机,泄漏的 液氯迅速汽化扩散,形成了大范围污染,造成了该高速公路 b56附近村民30人中毒死亡,285人住院治疗,近万人紧急疏 散,7日2时,应急人员赶到事故现场,组织村民的紧急疏散和 氯气污染区伤亡人员的搜救,并对现场进行了紧急处置。
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2 该起事故性质（ C ） A 自然灾害 B 刑事事件 C 责任事故 D非责任事故 3 该起事故爆炸直接原因（ D ） A 没有办理动火证 B 污油池存在油气 C 没有监护 D 违章动火
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
4 该事故直接与油气爆炸有关的因素有（ABD ） A 空气 B 污油挥发的气体 C 环境温度 D 电焊焊接中产生的火 E 污油 BCD 5 钳工甲此次作业环境中主要存在的危险有（ ） A 电磁辐射 B 触电 C 油气着火 D 油气爆炸 E 机械伤害
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
某厂油污法兰损坏需维修。维修钳工甲将带有污 油底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池液面 高度为500cm，上面浮有30cm的浮油。在液面上的 100cm处需对法兰进行更换，班长乙决定采用对接 焊接方式。电焊工丙去办理动火票，钳工甲见焊工 丙办理动火手续迟迟没回，便开始焊接，结果发生 油气爆炸，钳工甲掉入污油池死亡。 根据以上场景，回答下列问题 ： 1 焊接人员必须具备的条件（ C ） A 懂得防火知识 B 懂得防爆知识 C 焊工作业证 D 经过培训
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事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
第二十条 特大事故调查组的职责如下： （一）查明事故发生的原因、人员伤亡 A ） 4 根据相关法律法规，应追究事故直接责任者是（ 及财产损失情况； A 驾驶员甲 B 驾驶员乙 C 村长 D 公路管理部门负责人 （二）查明事故的性质和责任； （三）提出事故处理及防止类似事故 5 根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故调查 再次发生所应采取措施的建议； 组职责是（ D）。 （四）提出对事故责任者的处理建议； A 请军队参加调查 （五）检查控制事故的应急措施是否 B 加强危化品运输管理 得当和落实； C 调查事故经过 D 提出对驾驶员甲的处理建议 （六）写出事故调查报告。 《特别重大事故调查程序暂行规定》 6 该事故调查取证主要包括:— （ AD ） A 收集与事故发生有关事实
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案例 2
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
6 按照伤亡事故分类标准，该事故可能涉及的事 故类型有：（ ABCD ） A 其他爆炸 B 火灾 C 淹溺 D 灼烫 E 机械伤害 7 该起事故爆炸间接原因（ABCE ） A 作业组织不严密 B 教育培训不够 C 作业现场监护不到位 D 没有动火票制度 E 安全意识不强
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故致因理论沿革
事故致因理论的发展经历了三个阶段：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期 事故致因理论；
以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故 致因理论；
现代的系统安全理论。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
最早的事故致因理论：
一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发 生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数 的数据进行了统计检验，结果发现，工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。之后，另一些研究者也得到了类似的结 论。
两种解释：
（1）是指为实现某一特定功能，一定的系统结
构中各要素的内在工作方式以及诸要素在一定
环境条件下相互联系、相互作用的运行规则和
原理。
（2）是指事物变化的理由与道理。
事故机理
事故机理与事故致因理论
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
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为了预防事故，人们必须弄清伤亡事故发
生机理，查明事故原因——事故致因因素，通 过消除、控制事故致因因素，防止事故发生。 — 事故致因理论是从大量典型性事故的本质
原因分析中所提炼出的事故机理和事故模型， 能够反映事故发生的规律。
事故机理
例子：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
对于煤矿瓦斯爆炸事故来说，分析瓦斯爆炸
事故的机理，就可以找到孕育事故的源头，发
现其形成规律以及推动发展的动力，以便在瓦
斯爆炸危险源控制与应急管理中找到相应的对
策。
事故机理
事故机理举例：
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
一、事故频发倾向论Biblioteka Baidu
事故频发倾向论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
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案例 1
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
2 造成事故的管理方面原因主要有( AB )。 A 安全管理制度不够齐全 B 安全组织机构要进一步完善 C 交接班制度不完善 D 安全投人不够 3 造成事故的技术方面原因主要有( ABC )。 A 通风系统的巷道未打通 B 未断电的情况下检修照明保护装置 C 瓦斯浓度超标，未进行检测 D 工人马虎大意
二次瓦斯爆炸，造成事故蔓延区域扩大。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（3）衍生机理：是指因为应对某个事件采取的
一些积极措施会造成另外的事件，很可能后面这个事件 比前一个还要严重。如：瓦斯积聚浓度严重超限后，在 有风流短路而未检查通过系统的情况下加大通风，导致 瓦斯随风流进入其他工作面引起瓦斯爆炸，这就属于由 应对措施衍生出其他事件的情况。
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（1）事故转化机理：B事件的发生是由A事件引
起的。例如：由于瓦斯爆炸事故冲击波破坏了煤体的支
护，导致煤体压力变化发生煤与瓦斯突出。
事故机理
事故机理举例：
事 故 调 查 与 分 析 技 术 课 件
（2）蔓延机理：是指同类灾害不断发生。例
如：一个工作面的瓦斯爆炸，引发其他工作面或巷道的