冠心病心绞痛

冠心病心绞痛

Angina pectoris of coronary heart disease

【定义】

由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病称为冠心病。冠心病中因冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征称为冠心病心绞痛。该病属中医“厥心痛”、“胸痹心痛”范畴。

【诊断】

依据2006年中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织有关专家结合我国心血管病防治的具体情况，参考美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）的有关指南制定的“不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”。

一、临床表现：以发作性胸痛为主要临床表现

典型发作为突然发生的疼痛，多有诱发因素，部位为胸骨后，也可以在心前区，可放射至颈颌部、左肩胛部、左臂内侧、甚或上腹部，性质为沉重、压榨、紧束、憋气或窒息感，持续时间为1～15分钟，多数为3～5分钟,舌下含服硝酸甘油片有效，1～3分钟内疼痛缓解。自发型心绞痛，特别是变异型心绞痛，可无劳力活动诱发，疼痛较为剧烈，持续时间较长，含用硝酸甘油效果差。

WHO将心绞痛分为：

1．劳力型心绞痛

①稳定劳力型心绞痛：1～3月内病情固定不变。

②初发劳力型心绞痛：近1月内发生的心绞痛。

③恶化劳力型心绞痛：原为稳定型心绞痛病人，发作渐趋频繁，程度加重，持续时间

延长，诱因常变动，进行性恶化。

2.自发型心绞痛：即变异型心绞痛，特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解。

不稳定型心绞痛：即表示病情不稳定，较易发展为急性心肌梗死和猝死，包括初发劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛及自发型心绞痛，还包括冠脉成形术后冠脉旁路术后心绞痛。

二、体征：一般无明显异常体征。

三、心电图表现：ST-T变化是不稳定型心绞痛最可靠的心电图表现，静息心电图可出现2

个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mv。

四、实验室检查

心肌损伤标记物：肌酸激酶同工酶（CK-MB），心脏肌钙蛋白测定可鉴别非ST段抬高心肌梗死。

根据病史典型的心绞痛症状，典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0. 1mv，或者T波倒置≥0.2mv）以及心肌损伤标记物（肌钙蛋白，CK-MB）测定，可作出诊断，诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可在出院前做负荷心电图，或负荷超声心动图，核素心肌灌注显像，冠状动脉造影术等。

【入院指征】

所有不稳定型心绞痛患者均符合入院指征。

【诊疗常规】

西医

一、一般治疗：

发作期间卧床休息数日，吸氧，持续心电监护，合理饮食，不吸烟，不饮酒，生活有规律，保持情绪稳定。

二、药物治疗：

1.抗缺血治疗，常用药物有：

①硝酸酯类：硝酸甘油，单硝基异山梨酯等。

②β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等。

③钙离子拮抗剂：硝苯地平缓释/控释片，氨氯地平等。

④硫酸吗啡：以减轻症状，保证患者舒适。

三、抗血小板与抗凝治疗

首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受者可使用氯吡格雷，尚可使用低分子肝素等。

四、他汀类药物应用：早期使用可以改善预后，降低终点事件。

五、冠状动脉血管重建治疗。

中医中药

一、辨证论治

1.心血瘀阻证

主证：胸部刺痛，，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤（当归，赤勺，川芎，桃仁，红花，柴胡，枳壳，甘草）。

2.气滞心胸证

主证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼脘痞胀闷，嗳气或矢气后减轻，苔薄或薄腻，脉细弱。

治法：疏肝理气，活血通络。

方药：柴胡疏肝散（柴胡，陈皮，枳壳，芍药，炙甘草，香附，川芎）。

3.痰浊闭阻症

主证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，遇阴雨天易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方药：瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌，半夏，薤白，白酒）。

4．寒凝心脉证

主证:猝然心痛如绞,胸痛彻背,胸闷气短,心悸,重则喘息不能平卧,面色苍白,形寒,甚则四肢厥冷,舌苔白,脉沉细。

治法:辛温通阳,开痹散寒。

方药:瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌,薤白,白酒)。

5.心肾阴虚证

主证:胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰膝酸软,耳鸣,头晕,口干便秘,舌红少津或有紫

斑,脉细带数或促代。

治法:滋阴清火,养心和络。

方药:天王补心丹合炙甘草汤(人参,玄参,丹参,茯苓,五味子,远志,桔梗,当归,天冬,麦冬,柏子仁,酸枣仁,生地黄,朱砂,炙甘草,桂枝,生姜,阿胶,火麻仁,大枣)。

6.气阴两虚证

主证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，声低息微，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，易汗出，舌淡红体胖有齿印，脉细弱无力或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散合人参养荣汤（人参，麦冬，黄芪，白术，茯苓，陈皮，桂心，地黄，当归，白芍，远志，五味子，甘草）

7.心肾阳虚证

主证：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸动则加重，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或紫青，舌质淡胖或紫暗，脉沉细迟。

治法：温补阳气，振奋心阳。

方药：参附汤合右归饮（人参，附子，肉桂，熟地，枣皮，枸杞子，杜仲，山药，甘草）。

二、中成药

补心气口服液：10mg，每日3次，补益心气，理气止痛

麝香保心丸：1～2粒，，每日2次，芳香温通，益气强心

速效救心丸：5～10粒，每日2次，活血理气

复方丹参滴丸：5～10粒，每日2～3次，活血理气

通心络胶囊：2粒，每日3次，活血化瘀，通络止痛

三、中药针剂

可选择应用复方丹参注射液，川芎嗪注射液，葛根注射液，生脉注射液，参麦注射液，黄芪注射液等。

【出院标准】

治疗后心绞痛以及心电图均达显效或有效标准。

【临床评定指标】

疗效评定

⑴心绞痛疗效显效：心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上或同等劳累程度不引起心绞痛；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50～80%；无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不到50%；加重：心绞痛发作次数、程度及持续及持续时间加重，硝酸甘油消耗量增加。

⑵心电图疗效显效：静息心电图恢复正常；改善：静息心电图缺血性ST段下降治疗后回升

1.5mv以上，或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波平坦转直立；无改变：静息心电图与治疗前基本相同；加重：静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5mv，主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦，或平坦T波转为倒置。