2014版前列腺癌诊疗指南PPT

前列腺穿刺活检指征
1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常（小于0.16） 或PSAD值异常（ 大于0.15 ）。 注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像 学正常，应严密随访。
病理分级
• 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用 Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主 要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区 和次要分级区的Gleason分值相加，形成 癌组织分级常数。
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Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为源自文库形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。
• 美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学 会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行 DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性 人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查 • 国内：50岁以上有下尿路症状者
有家属史者从45岁开始定期检测
DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或 影像学异常的男性
（三）前列腺癌分期
• 推荐2002年AJCC的TNM分期系统。 • 1. T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、 MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病 理分级和PSA可协助分期。 • 2. N分期表示淋巴结情况，CT、MRI和B超可协助N分期 。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期 低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结 转移的机会小于10%。 • 3，M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立 ，建议进行全身核素骨显像检查。
活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1-3 月后活检，活检前复查PSA 活检阴性者每三月复查 PSA、DRE, TRUS，3个 月后再活检 活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN 者1-3月后再活检
DRE或TRUS 正常者 F/T、PSAD、PSAV只 要一项异常者就要活 检
F/T、PSAD，PSAV都 正常者，每三月复查上 述指标,有异常者活检
PSA 检测时机

PSA检查时机：
射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后
前列腺穿刺一个月后

PSA检测时
应无急性前列腺炎、尿储留等疾病
PSA结果判定
• 血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复 查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。 • tPSA >10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以 上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。
• CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导 意义，MRI优于CT，MRS(磁共振波谱学 检查)在PCA的诊断中有一定意义 • 前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列 腺癌的准确临床分期（特别在 PSA>20 ，GS评分>7的病例）
• MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 –主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信 号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、 前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限 消失时，应考虑前列腺癌的可能。 –T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺 部分的信号难以区别。 –此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及 器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。
M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）
前列腺癌危险因素分析
前列腺癌低、中、高危评价表
低危
PSA (ng/ml) Gleason 评分 临床分期 410 ≤6 ≤T2a
中危
10.120 7 T2b
高危
>20 ≥8 ≥T2c
前列腺癌的治疗
前列腺癌治疗方法
• • • • • • 主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT)
年份
前列腺癌的危险因素
1. 遗传因素： 一个直系亲属患前列腺癌 ，其危险度增加 1 倍以上， 2 个或 2 个以 上患前列腺癌，危险度增加5-11倍。 2. 外源性因素： 高动物脂肪饮食是前列 腺癌的一个重要危险因素。
前列腺癌发病的保护因子
• • • •
阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶 减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入
前列腺癌的诊断
早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤 侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生 类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可 能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨 转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、 贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。
前列腺癌的诊断
1 、 直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的 初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的 外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分 期都有重要价值。考虑到 DRE 可能影响 PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。
• PSA 4-10ng/ml时，PC可能性25%（欧美），前列腺癌 穿刺阳性率为15.9%（国内），构成了前列腺穿刺活 检的一个灰区。
PSA结果判定
• tPSA 4-10ng/ml 时， fPSA 水平与前列腺癌的发生率 呈负相关， fPSA/ tPSA<0.1时发生前列腺癌的可能 性高达56%。 fPSA/ tPSA>0.25，发生前列腺癌的可 能性只有8%。 正常参考值为fPSA/ tPSA>0.16。 • 如果f/tPSA＞0.16时前列腺穿刺阳性率为 11.6%，如 果f/tPSA＜0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%。
• PSAD （ PSA 密度）：正常值 <0.15 用于决定 PSA 轻度 增高病人需活检或随访。
• PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。
前列腺穿刺活检
• • • • 在MRI检查之后 穿刺前进行肠道准备 在超声引导下进行 系统穿刺活检，10针阳性率明显高 于10针以下 • 必要时可重复穿刺
我国部分主要城市前列腺癌发病率 变化
25.00
20.00
发病率(1/10万)
15.00
北京市 天津市 哈尔滨市 上海市 武汉市
10.00
5.00
0.00
全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报 2009》：军事医学科学出版社，2010.6
19 88 年 19 89 年 19 90 年 19 91 年 19 92 年 19 93 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年 20 04 年 20 05 年 20 06 年
前列腺结节的处理
活检阳性 前列腺癌
非典型增生或高级别 PIN者(上皮内瘤变)三 个月后活检， 活检前复查PSA 活检阴性者每3个月复 查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检
PSA< 4ng/ml
DRE或TRUS有 结节异常者活检
PSA升高的诊断步骤
PSA4-10ng/ml
DRE或TRUS 异常者活检
前列腺重复穿刺活检指征
1 、第一次活检病理发现非典型增生或高级别 PIN(前列腺上皮内瘤变) 2、PSA >10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 3、tPSA 4~10ng/ml，复查 f/tPSA异常或PSAD值 异常，或直肠指检或影像学异常 4、tPSA 4~10ng/ml，复查 f/tPSA、PSAD值、直 肠指检或影像学均正常，严密随访，每 3 个月 复 查 PSA 。 如 PSA 连 续 2 次 >10ng/ml 或 PSAV>0.75/ML/年。
2014前列腺癌诊疗指南
流行病学
美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位 危害男性健康的肿瘤。 2013 年美国大约有 238590 例新发前列腺癌，有 29720 例死于此 病 。 中国前列腺癌发病率逐年增高， 2009 年， 前列腺癌发病率为 9.92/10 万人，居男性恶 性肿瘤的第 6 位。上海： 32.23/10 万、广州 ：17.57/10万。 发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。
前列腺癌的诊断
2、PSA检查 具有高 PC阳性诊断预测率，发现局 限性PC及增加PC根治性治疗的机会 3、 TRUS 在 TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊 断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法 5.其他影像学检查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan
PSA 检测时机
主动监测
主动监测的指征 1.极低危的患者,PSA＜10, GS≤6 阳性 活检指数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50% 的临床T1c-2a的前列腺癌。 2.临床T1a分化良好或中等的前列腺癌， 预计寿命 ＞10年的较年轻患者。此类病人 需密切随访PSA，TURS或前列腺活检。 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌， 预期寿命＜10年的无症状患者。
PNx 无区域淋巴结取材标本 pN0 无区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移 （一个或多个）
远处转移（M）**** Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 ***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
活检阴性者三月复查F/T、 PSAD、PSAV, PSA、DRE 有异常再活检
PSA升高的诊断步骤
活检阳性 前列腺癌
PSA>10ng/ml
穿 刺 活 检
非典型增生或低级别PIN者 1-3月后再活检 (连续两次病 理阴性, 3个月后复查PSA， 根据PSA变化可多次穿刺)
活检阴性者每月复 查PSA，DRE，1-3 月后再活检
临床 (cT) Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤的证据
病理（pT）* pT2* 局限于前列腺 pT2a 肿瘤限于单叶≤1/2
T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤
T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高） T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）
前列腺重复穿刺活检
• 在第一次穿刺后1-3个月进行 • 可进行2次以上的活检(有研究显示3次、4次穿 刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义 的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。) • 2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状， 可行TURP术，手术标本行系统病理检查
CT、MRI及ECT
T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊
**注：侵犯前列腺尖部或
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织 结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提 肌和/或盆壁 前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3
区域淋巴结（N） 临床 病理***
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移（一个或多个）
pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶
pT2c 肿瘤侵犯两叶 pT3 突破前列腺 pT3a 肿瘤突破前列腺 pT3b 肿瘤侵犯精囊 pT4 侵犯膀胱和直肠
T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶 （1/2-1）
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3 肿瘤突破前列腺包膜
**
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定 为T1c