2014版前列腺癌诊疗指南PPT
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2014年版NCCN前列腺癌治疗指南中文版 最新版
中度复发风险
• T2b-T2c • Gleason 7分 • PSA 10-20 ug/L
预期生命<10年者 • 动态观察 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放
预期生命>10年者 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放 • 根治性切除+淋巴结清扫（淋巴>2%）
外放疗疗效优于根治性切除
高度复发风险
2. 应用LHRH激动剂去势时，有可能引起睾 酮升高，症状加重，可同时或提前联合抗 雄激素药物（如氟他胺），至少7天。
3. 抗雄激素单药（如氟他胺、比卡鲁胺）治 疗的有效性似乎不及去势治疗，而且总体 上耐受性更差。
4. 对于存在转移性疾病的患者，联合雄激素 阻断（去势+一种抗雄激素药物）可提供未 经证实的强于单纯去势的获益。
• N1治疗: ADT 放疗+ADT(2-3年) I类
去势的方法： 手术去势：切除双侧睾丸 药物去势：促性腺释放激素类似物激动 剂，如戈舍瑞林
手术去势与药物去势同样有效
有关去势的几个问题
1. 转移性或PSA复发的去势时机： 当 PSA升高>50ng/mL时 当PSA变化速度快 当患者焦虑时 当存在肿瘤相关症状或明显转移时
前列腺癌治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
一、对于转移性前列腺癌，是否进行前列腺 局部治疗？
二、对于局限性前列腺癌，是否进行全身治 疗（如去势或化疗）
一、转移性前列腺癌的治疗
远处转移M1：M1a 远处淋巴结 M1b 骨转移 M1c 其他部位转移
区域淋巴结转移N1
• M1治疗： ADT（Androgen deprivation therapy） 雄激素剥夺治疗
前列腺癌诊疗指南教学课件ppt
放射治疗
总结词
高剂量照射杀死肿瘤细胞，缓解症状并提高生存率。
详细描述
放射治疗包括外照射和内照射两种方式。外照射通过高能X射线或质子束照射前 列腺，杀死肿瘤细胞；内照射则是将放射性种子植入前列腺内，对肿瘤进行近距 离照射。
激素治疗
总结词
通过抑制雄激素，缩小肿瘤，缓解症状并提高生存率。
详细描述
激素治疗通过抑制雄激素的产生或阻止雄激素与前列腺癌细胞的结合，缩小 肿瘤并缓解症状。常用药物包括促性腺激素释放激素类似物和抗雄激素药物 等。
前列腺癌的筛查与预防 前列腺癌的预后与随访
教学反馈与改进建议
1
学生对于前列腺癌的流行病学特征和筛查预防 感兴趣
2
对于前列腺癌的诊断与治疗需要更加详细的讲 解
3
增加一些案例分析和讨论，帮助学生更好地理 解
致谢
感谢老师的精心准 备和耐心讲解
感谢学院提供的良 好教学环境和设施
感谢同学们的积极 参与和讨论
定期复查
01
定期进行PSA检查、直肠指检、超声等检查，及时发现病情变
化。
密切观察
02
对于晚期前列腺癌患者，应密切观察病情变化，及时调整治疗
方案。
预防措施
03
通过健康生活方式、合理饮食、适当运动等措施，预防前列腺
癌的复发和转移。
05
前沿进展与展望
新药研发与治疗进展
新型雄激素受体抑制剂
如enzalutamide、abiraterone等，对前列腺癌的治疗效果得到了进一步的 提升。
分期
根据肿瘤的侵犯程度，可分为局限期和扩散期 。
3
分级
根据肿瘤细胞的分化程度和恶性程度，可分为 Gleason评分1-5级。
《前列腺癌诊疗指南》PPT课件
整理课件ppt
13
前列腺癌近距离照射治疗
▪ 将放射源密封后直接放入人体的天然腔内 或放入被治疗的组织内进行照射；包括短 暂插植治疗和永久粒子种植治疗。
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14
前列腺癌的内分泌治疗
▪ 目的：降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺 来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢 睾酮或阻断雄激素与其受体结合，以抑制 或控制前列腺癌细胞的生长。
7
前列腺癌分期 TNM
▪ T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE 和MRI来确定，前列腺穿刺阳性活检数目和部位、 肿瘤病理分级和PSA可协助分期；
▪ N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才 能准确的了解淋巴结转移情况。N分期对准备采 用根治性疗法的患者是重要的，分期低于T2、 PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转 移的机会小于10%，可保留淋巴结切除手术。
4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方 法
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6
CT、MRI及ECT
▪ CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指 导意义，MRI优于CT，MRS在PCA的 诊断中有一定意义
▪ 前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列 腺癌的准确临床分期（特别在PSA>20 ，GS评分>7的病例）
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11
▪ 手术时机 接受经直肠穿刺活检者应等待6-8周； 经尿道电切术后等待12周
▪ 手术并发症 术中出血、直肠损伤、术后阴茎勃起
功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、 尿道狭窄、肺栓塞、高碳酸血症等
整理课件ppt
12
前列腺癌外放射治疗（EBRT）
▪ 根治性放射治疗 局限性前列腺癌患者 ▪ 辅助性放射治疗 术后切缘阳性等 ▪ 姑息性放射治疗 晚期肿瘤极低危患者，PSA<10ng/ml, Gleason评分≤6，阳 性活检术≤2，每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床 T1c-2a前列腺癌
前列腺癌诊疗指南诊断PPT课件
9
PSA密度(PSA density，简称PSAD)
即血清总PSA 值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超 声测定计算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于区分前列 腺增生症和前列腺癌。当患者PSA 在正常值高限或轻度增高时， 用PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访。PSAD 可作为 临床参考指标之一。
前列腺癌诊疗指南
1
Contents
前列腺癌流行病学 前列腺癌的诊断 前列腺癌的治疗 前列腺癌的随访
前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 激素非依赖性前列腺癌治疗
2
前列腺癌流行 病学
4.55/10 万
2.0/10万 1.71/10万
1993
1997
2000
1.有明显的地理和种族差异
加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及 前苏联国家最低。美国黑人前列腺癌发病率为全世 界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺 癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。
11
经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）
在TRUS 引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并 能初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS 对前列腺癌诊断特异性 较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、 PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。
PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA、PSAD、直肠 指检、影像学均正常
PSA4-10ng/ml,直肠 指检或影像学异常。
重复穿刺活检
如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。
14
重复穿刺的相关问题
2 次穿刺间隔时 间尚有争议,目前 多为1~3 个月。
PSA密度(PSA density，简称PSAD)
即血清总PSA 值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超 声测定计算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于区分前列 腺增生症和前列腺癌。当患者PSA 在正常值高限或轻度增高时， 用PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访。PSAD 可作为 临床参考指标之一。
前列腺癌诊疗指南
1
Contents
前列腺癌流行病学 前列腺癌的诊断 前列腺癌的治疗 前列腺癌的随访
前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 激素非依赖性前列腺癌治疗
2
前列腺癌流行 病学
4.55/10 万
2.0/10万 1.71/10万
1993
1997
2000
1.有明显的地理和种族差异
加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及 前苏联国家最低。美国黑人前列腺癌发病率为全世 界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺 癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。
11
经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）
在TRUS 引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并 能初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS 对前列腺癌诊断特异性 较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、 PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。
PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA、PSAD、直肠 指检、影像学均正常
PSA4-10ng/ml,直肠 指检或影像学异常。
重复穿刺活检
如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。
14
重复穿刺的相关问题
2 次穿刺间隔时 间尚有争议,目前 多为1~3 个月。
前列腺癌治疗ppt课件
肿瘤闪烁
开始治疗
治疗 3个月
PSA进展
影像学进展
症状进展
停药
mCRPC治疗经常会出现几种情况，让医生和患者认为当前 的治疗无效——“疑无路”
探讨可能出现的几种“疾病进展”，也许“路转溪头忽现”！
9
内容
mCRPC治疗之路上的“山重水复与柳暗花明” mCRPC治疗获益最大化策略—治疗如何善始善终
24
糖皮质激素与CRPC
糖皮质激素能一定 程度上通过负反馈 减少肾上腺雄激素 生成、抑制雄激素 受体，单独应用时 具有一定治疗活性
20世纪90年代，以泼尼松为代表的糖皮质激素应用于晚期前列腺癌姑 息性治疗；后来与化疗联用，发挥缓解症状、减轻不良反应等作用1
泼尼松 5mg bid单药治疗CRPC，PSA应答率在21%-26%之间2，目 前主要联合阿比特龙治疗mCRPC
CRPC的诊断标准
CUA指南（2014）1
经过初次持续ADT治疗疾病依然进展的前列腺癌。应同时： 1.睾酮<50ng/dl 或 <1.7nmol/l 2.间隔一周, 连续3次PSA上升, 较最低值升高50%以上。
药物或手术去势下的PSA升高—— AUA指南（2015）2 • 睾酮<50ng/dl 或 <1.7nmol/L
mCRPC停止治疗的正确时机，是治疗获益最大化的关键
不忘初心，方得始终；初心易得，始终难守 CRPC
局部治疗
雄激素剥夺治疗 （ADT）
治疗 新型内分泌治疗 诊断 Sipuleucel-T
化疗
新型内分泌治疗 卡巴他赛 镭-223
死亡
肿瘤体积 & 活性
时间
相对于疾病早期，mCRPC疾病更复杂，患者年龄更大，治疗存 在更多变数。及时诊断并开始治疗，只是mCRPC治疗的开始
开始治疗
治疗 3个月
PSA进展
影像学进展
症状进展
停药
mCRPC治疗经常会出现几种情况，让医生和患者认为当前 的治疗无效——“疑无路”
探讨可能出现的几种“疾病进展”，也许“路转溪头忽现”！
9
内容
mCRPC治疗之路上的“山重水复与柳暗花明” mCRPC治疗获益最大化策略—治疗如何善始善终
24
糖皮质激素与CRPC
糖皮质激素能一定 程度上通过负反馈 减少肾上腺雄激素 生成、抑制雄激素 受体，单独应用时 具有一定治疗活性
20世纪90年代，以泼尼松为代表的糖皮质激素应用于晚期前列腺癌姑 息性治疗；后来与化疗联用，发挥缓解症状、减轻不良反应等作用1
泼尼松 5mg bid单药治疗CRPC，PSA应答率在21%-26%之间2，目 前主要联合阿比特龙治疗mCRPC
CRPC的诊断标准
CUA指南（2014）1
经过初次持续ADT治疗疾病依然进展的前列腺癌。应同时： 1.睾酮<50ng/dl 或 <1.7nmol/l 2.间隔一周, 连续3次PSA上升, 较最低值升高50%以上。
药物或手术去势下的PSA升高—— AUA指南（2015）2 • 睾酮<50ng/dl 或 <1.7nmol/L
mCRPC停止治疗的正确时机，是治疗获益最大化的关键
不忘初心，方得始终；初心易得，始终难守 CRPC
局部治疗
雄激素剥夺治疗 （ADT）
治疗 新型内分泌治疗 诊断 Sipuleucel-T
化疗
新型内分泌治疗 卡巴他赛 镭-223
死亡
肿瘤体积 & 活性
时间
相对于疾病早期，mCRPC疾病更复杂，患者年龄更大，治疗存 在更多变数。及时诊断并开始治疗，只是mCRPC治疗的开始
前列腺癌诊治指南PPT
*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c； **注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3，非T2； ***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi； ****
Gleason Score (Gleason 评分)系统
穿刺活检
活检阴性者每月复 查 PSA ， DRE ， 1-3 月后再活检
活检阳性 前列腺癌
非典型增生或低级别PIN者1-3月 后再活检 (连续两次病理阴性, 3个 月 后 复 查 PSA ， 根 据 PSA 变 化 可 多次穿刺)
前列腺癌分期
• 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）
• 前列腺癌分期方法：
T3 肿瘤突破前列腺包膜 **
T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结 构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/ 或盆壁
病理（pT）*
pT2* 局限于前列腺 pT2a 肿瘤限于单叶的1/2 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 pT2c 肿瘤侵犯两叶 pT3 突破前列腺 pT3a 突破前列腺 pT3b 侵犯精囊 pT4 侵犯膀胱和直肠
前列腺癌危险因素分析
将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后
低危
中危
高危
PSA (ng/mg) 410
GS
≤6
Stage
≤T2a
10.120 7
T2b
>20 810 ≥T2c
PC诊治指南——治疗篇
治疗
等待观察和主动监测 根治性手术治疗 外放射治疗 近距离照射治疗 试验性前列腺癌局部治疗 内分泌治疗 化疗
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• PSAD （ PSA 密度）：正常值 <0.15 用于决定 PSA 轻度 增高病人需活检或随访。
• PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。
前列腺穿刺活检
• • • • 在MRI检查之后 穿刺前进行肠道准备 在超声引导下进行 系统穿刺活检，10针阳性率明显高 于10针以下 • 必要时可重复穿刺
PSA 检测时机
PSA检查时机：
射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后
前列腺穿刺一个月后
PSA检测时
应无急性前列腺炎、尿储留等疾病
PSA结果判定
• 血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复 查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。 • tPSA >10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以 上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。
前列腺穿刺活检指征
1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常（小于0.16） 或PSAD值异常（ 大于0.15 ）。 注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像 学正常，应严密随访。
（三）前列腺癌分期
• 推荐2002年AJCC的TNM分期系统。 • 1. T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、 MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病 理分级和PSA可协助分期。 • 2. N分期表示淋巴结情况，CT、MRI和B超可协助N分期 。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期 低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结 转移的机会小于10%。 • 3，M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立 ，建议进行全身核素骨显像检查。
前列腺结节的处理
活检阳性 前列腺癌
非典型增生或高级别 PIN者(上皮内瘤变)三 个月后活检， 活检前复查PSA 活检阴性者每3个月复 查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检
PSA< 4ng/ml
DRE或TRUS有 结节异常者活检
PSA升高的诊断步骤
PSA4-10ng/ml
DRE或TRUS 异常者活检
PNx 无区域淋巴结取材标本 pN0 无区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移 （一个或多个）
远处转移（M）**** Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 ***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
年份
前列腺癌的危险因素
1. 遗传因素： 一个直系亲属患前列腺癌 ，其危险度增加 1 倍以上， 2 个或 2 个以 上患前列腺癌，危险度增加5-11倍。 2. 外源性因素： 高动物脂肪饮食是前列 腺癌的一个重要危险因素。
前列腺癌发病的保护因子
• • • •
阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶 减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入
• 美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学 会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行 DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性 人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查 • 国内：50岁以上有下尿路症状者
有家属史者从45岁开始定期检测
DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或 影像学异常的男性
活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1-3 月后活检，活检前复查PSA 活检阴性者每三月复查 PSA、DRE, TRUS，3个 月后再活检 活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN 者1-3月后再活检
DRE或TRUS 正常者 F/T、PSAD、PSAV只 要一项异常者就要活 检
F/T、PSAD，PSAV都 正常者，每三月复查上 述指标,有异常者活检
活检阴性者三月复查F/T、 PSAD、PSAV, PSA、DRE 有异常再活检
PSA升高的诊断步骤
活检阳性 前列腺癌
PSA>10ng/ml
穿 刺 活 检
非典型增生或低级别PIN者 1-3月后再活检 (连续两次病 理阴性, 3个月后复查PSA， 根据PSA变化可多次穿刺)
活检阴性者每月复 查PSA，DRE，1-3 月后再活检
T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊
**注：侵犯前列腺尖部或
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织 结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提 肌和/或盆壁 前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3
区域淋巴结（N） 临床 病理***
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移（一个或多个）
pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶
pT2c 肿瘤侵犯两叶 pT3 突破前列腺 pT3a 肿瘤突破前列腺 pT3b 肿瘤侵犯精囊 pT4 侵犯膀胱和直肠
T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶 （1/2-1）
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3 肿瘤突破前列腺包膜
**
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定 为T1c
• CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导 意义，MRI优于CT，MRS(磁共振波谱学 检查)在PCA的诊断中有一定意义 • 前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列 腺癌的准确临床分期（特别在 PSA>20 ，GS评分>7的病例）
• MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 –主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信 号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、 前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限 消失时，应考虑前列腺癌的可能。 –T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺 部分的信号难以区别。 –此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及 器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。
前列腺癌的诊断
2、PSA检查 具有高 PC阳性诊断预测率，发现局 限性PC及增加PC根治性治疗的机会 3、 TRUS 在 TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊 断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法 5.其他影像学检查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan
ห้องสมุดไป่ตู้
PSA 检测时机
M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）
前列腺癌危险因素分析
前列腺癌低、中、高危评价表
低危
PSA (ng/ml) Gleason 评分 临床分期 410 ≤6 ≤T2a
中危
10.120 7 T2b
高危
>20 ≥8 ≥T2c
前列腺癌的治疗
前列腺癌治疗方法
• • • • • • 主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT)
2014前列腺癌诊疗指南
流行病学
美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位 危害男性健康的肿瘤。 2013 年美国大约有 238590 例新发前列腺癌，有 29720 例死于此 病 。 中国前列腺癌发病率逐年增高， 2009 年， 前列腺癌发病率为 9.92/10 万人，居男性恶 性肿瘤的第 6 位。上海： 32.23/10 万、广州 ：17.57/10万。 发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。
前列腺重复穿刺活检
• 在第一次穿刺后1-3个月进行 • 可进行2次以上的活检(有研究显示3次、4次穿 刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义 的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。) • 2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状， 可行TURP术，手术标本行系统病理检查
CT、MRI及ECT
前列腺癌的诊断
早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤 侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生 类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可 能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨 转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、 贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。
前列腺癌的诊断
1 、 直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的 初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的 外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分 期都有重要价值。考虑到 DRE 可能影响 PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。
病理分级
• 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用 Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主 要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区 和次要分级区的Gleason分值相加，形成 癌组织分级常数。
• • • • • • • • • • •
Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。
临床 (cT) Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤的证据
病理（pT）* pT2* 局限于前列腺 pT2a 肿瘤限于单叶≤1/2
• PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。
前列腺穿刺活检
• • • • 在MRI检查之后 穿刺前进行肠道准备 在超声引导下进行 系统穿刺活检，10针阳性率明显高 于10针以下 • 必要时可重复穿刺
PSA 检测时机
PSA检查时机：
射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后
前列腺穿刺一个月后
PSA检测时
应无急性前列腺炎、尿储留等疾病
PSA结果判定
• 血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复 查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。 • tPSA >10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以 上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。
前列腺穿刺活检指征
1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常（小于0.16） 或PSAD值异常（ 大于0.15 ）。 注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像 学正常，应严密随访。
（三）前列腺癌分期
• 推荐2002年AJCC的TNM分期系统。 • 1. T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、 MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病 理分级和PSA可协助分期。 • 2. N分期表示淋巴结情况，CT、MRI和B超可协助N分期 。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期 低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结 转移的机会小于10%。 • 3，M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立 ，建议进行全身核素骨显像检查。
前列腺结节的处理
活检阳性 前列腺癌
非典型增生或高级别 PIN者(上皮内瘤变)三 个月后活检， 活检前复查PSA 活检阴性者每3个月复 查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检
PSA< 4ng/ml
DRE或TRUS有 结节异常者活检
PSA升高的诊断步骤
PSA4-10ng/ml
DRE或TRUS 异常者活检
PNx 无区域淋巴结取材标本 pN0 无区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移 （一个或多个）
远处转移（M）**** Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 ***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
年份
前列腺癌的危险因素
1. 遗传因素： 一个直系亲属患前列腺癌 ，其危险度增加 1 倍以上， 2 个或 2 个以 上患前列腺癌，危险度增加5-11倍。 2. 外源性因素： 高动物脂肪饮食是前列 腺癌的一个重要危险因素。
前列腺癌发病的保护因子
• • • •
阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶 减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入
• 美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学 会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行 DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性 人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查 • 国内：50岁以上有下尿路症状者
有家属史者从45岁开始定期检测
DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或 影像学异常的男性
活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1-3 月后活检，活检前复查PSA 活检阴性者每三月复查 PSA、DRE, TRUS，3个 月后再活检 活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN 者1-3月后再活检
DRE或TRUS 正常者 F/T、PSAD、PSAV只 要一项异常者就要活 检
F/T、PSAD，PSAV都 正常者，每三月复查上 述指标,有异常者活检
活检阴性者三月复查F/T、 PSAD、PSAV, PSA、DRE 有异常再活检
PSA升高的诊断步骤
活检阳性 前列腺癌
PSA>10ng/ml
穿 刺 活 检
非典型增生或低级别PIN者 1-3月后再活检 (连续两次病 理阴性, 3个月后复查PSA， 根据PSA变化可多次穿刺)
活检阴性者每月复 查PSA，DRE，1-3 月后再活检
T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊
**注：侵犯前列腺尖部或
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织 结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提 肌和/或盆壁 前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3
区域淋巴结（N） 临床 病理***
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移（一个或多个）
pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶
pT2c 肿瘤侵犯两叶 pT3 突破前列腺 pT3a 肿瘤突破前列腺 pT3b 肿瘤侵犯精囊 pT4 侵犯膀胱和直肠
T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶 （1/2-1）
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3 肿瘤突破前列腺包膜
**
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定 为T1c
• CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导 意义，MRI优于CT，MRS(磁共振波谱学 检查)在PCA的诊断中有一定意义 • 前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列 腺癌的准确临床分期（特别在 PSA>20 ，GS评分>7的病例）
• MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 –主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信 号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、 前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限 消失时，应考虑前列腺癌的可能。 –T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺 部分的信号难以区别。 –此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及 器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。
前列腺癌的诊断
2、PSA检查 具有高 PC阳性诊断预测率，发现局 限性PC及增加PC根治性治疗的机会 3、 TRUS 在 TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊 断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法 5.其他影像学检查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan
ห้องสมุดไป่ตู้
PSA 检测时机
M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）
前列腺癌危险因素分析
前列腺癌低、中、高危评价表
低危
PSA (ng/ml) Gleason 评分 临床分期 410 ≤6 ≤T2a
中危
10.120 7 T2b
高危
>20 ≥8 ≥T2c
前列腺癌的治疗
前列腺癌治疗方法
• • • • • • 主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT)
2014前列腺癌诊疗指南
流行病学
美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位 危害男性健康的肿瘤。 2013 年美国大约有 238590 例新发前列腺癌，有 29720 例死于此 病 。 中国前列腺癌发病率逐年增高， 2009 年， 前列腺癌发病率为 9.92/10 万人，居男性恶 性肿瘤的第 6 位。上海： 32.23/10 万、广州 ：17.57/10万。 发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。
前列腺重复穿刺活检
• 在第一次穿刺后1-3个月进行 • 可进行2次以上的活检(有研究显示3次、4次穿 刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义 的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。) • 2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状， 可行TURP术，手术标本行系统病理检查
CT、MRI及ECT
前列腺癌的诊断
早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤 侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生 类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可 能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨 转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、 贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。
前列腺癌的诊断
1 、 直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的 初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的 外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分 期都有重要价值。考虑到 DRE 可能影响 PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。
病理分级
• 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用 Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主 要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区 和次要分级区的Gleason分值相加，形成 癌组织分级常数。
• • • • • • • • • • •
Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。
临床 (cT) Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤的证据
病理（pT）* pT2* 局限于前列腺 pT2a 肿瘤限于单叶≤1/2