欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南

欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南

临床泌尿外科杂志 编辑部摘

欧洲泌尿学会(EAU)的首个前列腺癌(CaP)诊疗指南于2001年发表。在过去的几年里,每当出现影响CaP 临床治疗的重要变革时,EAU 都会对指南进行更新。2005年8月,EAU 再次更新了CaP 诊疗指南。从w ww.uro 网站上可以获得新指南的完整版本。

工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(EBM )原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。

下面就指南中CaP 的危险因素、CaP 的筛查、CaP 的诊断与分期方法和CaP 的治疗原则部分分别进行介绍。

1 CaP 的危险因素

这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。关键问题在于是否有值得推荐的证据,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。现有一些这方面的证据,在CaP 患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平:3~4级)。

2 CaP 的筛查

普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查,通常仅在筛查者进行试验或研究时才会开展筛查工作。但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。

有两项正在进行的大型随机研究可评估CaP 筛查的效果,即在美国进行的PLCO(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的ERSPC(欧洲CaP 随机筛查)研究。2008年将对这两项研究的主要终点--CaP 致死率差异--进行首次分析(证据水平:1级)。

因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的CaP 早期大规模筛查。将前列腺特异抗原(PSA)和直肠指诊(DRE)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。

3 CaP 的诊断与分期

通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。要避免采用对治疗决策无作用的操作。下面列出了对CaP 诊断和分期的七条指导: DRE 结果异常或血清PSA 检测值升高可作为CaP 的指征。正常PSA 水平的精确临界值尚未确定,但通常用PSA 水平2.5~3 g/L 作为青年男性正常值标准(C 级推荐)。 CaP 的确诊依靠组织病理学(或细胞学)诊断(B 级推荐)。根据管理患者的需要做活检和进一步的分期。 对多数可疑CaP 患者,推荐使用经直肠超声引导下系统组织活检确诊。推荐穿刺活检在前列腺各方向取样至少6~10个点,对较大的前列腺要在更多点取样(B 级推荐):由于移行区活检检出率较低,不推荐在第一次活检时对此部位取样(C 级推荐)。对持续存在CaP 指征(DRE 异常,PSA 升高,或第一次组织活检病理所见提示恶性疾病)的患者要再次进行活检。总而言之,不推荐进行更多活检(三次或更多次);是否进行只能由患者决定(C 级推荐)。 给患者经直肠在前列腺周围注射局部麻醉药物,可使接受前列腺活检的患者得到有效的麻醉(A 级推荐)。 根据DRE 结果和可能有的M RI 检查结果,判断CaP 的局部分期(T 期)。前列腺活检阳性结果的数量和部位、取样点受累的百分比、肿瘤的分级和血清PSA 水平可为诊断提供更多信息(C 级推荐)。 仅当计划进行治愈性治疗时,淋巴结状态才较重要(N 期)。T 2期或者更低分期者(PSA<20 g/L,Gleason 评分<6分),淋巴结转移的可能性低于10%,可省去淋巴结评估。只有淋巴结清扫术才能确定精确的淋巴结分期(B 级推荐)。 对骨转移(M 期),最好的评价方法是骨扫描。在血清PSA 水平低于20 g /L 、肿瘤分化良好或者中度分化的无症状患者,可不进行此项评价(B 级推荐)。

4 CaP 的治疗

通常不可能将一种治疗方案描述得比另一种治疗方案更好,因为在这个领域缺乏随机对照研究。但基于可利用的有限文献资料,仍可做出一些推荐方案。对CaP 患者初步治疗总体方案列于表1中。表1中概述了根据诊断分期的详细分类的治疗方案。

399 临床泌尿外科杂志2006年5月第21卷第5期

表1 CaP 初步治疗方案

分期

治疗注释T 1a 观察等待

对分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的患者使用标准疗法;对于预期寿命>10年的患者,推荐经直肠超声检查(T U RS)和活组织检查重新分期(B 级推荐)根治性前列

腺切除术

这是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择(B 级推荐)放射疗法

这是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择在T U R P 后发生并发症的危险性较高,尤其是组织内放疗更是如此(B 级推荐)激素疗法

不宜选择(A 级推荐)联合治疗

不宜选择(C 级推荐)T 1b ~T 2b 观察等待

这是肿瘤分化程度良好和中度且预期寿命<10年的无症状患者的选择不接受治疗相关性并发症的患者(B 级推荐)根治性前列

腺切除术

这是对于预期寿命>10年且接受治疗相关性并发症患者的标准治疗(A 级推荐)放射疗法适于预期寿命>10年且接受治疗相关性并发症的患者;存在手术禁忌证的患者;预期寿命在5~10年且肿瘤分化程度低的一般状况不好的患者(推荐联合治疗;见下注)

(B 级推荐)

激素疗法适于需要缓解症状的患者和不适宜用治愈性疗法的患者(C 级推荐)

单纯抗雄激素治疗比观察等待的预后还要差,不推荐(A 级推荐)

联合治疗术前新辅助激素治疗(N H T )加根治性前列腺切除术:未证实可以获益(A 级推荐)

NH T 加放射治疗:最好采用局部治疗。未证实可提高生存率(B 级推荐)

激素治疗(2~3年)加放射治疗:对于低分化肿瘤的疗效优于单纯放射治疗(A 级推荐)

T 3~T 4观察等待这是T 3期、分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的无症状患者的选择(C 级推荐)

根治性前列腺切除术这是G 15~7、PSA 水平低、预期寿命>10年的T 3a 期患者的选择(C 级推荐)

放射疗法适于预期寿命>5~10年T 3期患者。剂量相应增加>70G y 似乎有益。

如果不能进行这项治疗,推荐使用与激素疗法相结合的联合治疗(A 级推荐)

激素疗法适于T 3~T 4期高P SA 水平(>25 g/L)有症状患者和一般状态不好的患者,优于观察等待(A 级推荐)

联合治疗放射治疗加激素治疗可能优于单纯放射治疗(A 级推荐)

NH T 加根治性前列腺切除术:未证实可获益(B 级推荐)

N +,M 0观察等待适于无症状患者。患者要求。可能会对生存率有负面影响(C 级推荐)

根治性前列腺切除术非标准选择(C 级推荐)

放射疗法非标准选择(C 级推荐)

激素疗法标准治疗(A 级推荐)

联合治疗非标准选择。患者要求(B 级推荐)

M +观察等待非标准选择。可导致比立即激素治疗更低的生存率/更多的并发症(B 级推荐)

根治性前列腺切除术不宜选择(C 级推荐)

放射疗法不宜选择(C 级推荐)

激素疗法标准疗法。不应拒绝治疗有症状的患者(A 级推荐)

联合治疗

不宜选择(C 级推荐) 编者注:这是欧洲标准,中国借鉴需注意人体差异,应综合考虑

(摘自2005年8月25日 中国医学论坛报 )

400 Journal of Clinical U rology,M ay 2006,Vol 21,No 5