术前病例讨论

术前病例讨论

基本信息

赵某某女101岁

主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左踝正侧位片+跟骨轴位片

1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；

2.频发房早二联律；

3.左室高电压；

4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5. 老年痴呆症

思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查

入院处理：心电监护

低流量吸氧

监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功

能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常

甲状腺B超示：结节性甲状腺肿

泌尿系B超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2：97mmHg（脱氧）

请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

血气：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）

2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查

入院血压：200/90mmHg

——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；

2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。

3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5.老年痴呆症

补充诊断：

6.结节性甲状腺肿

7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？

行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

手术目的：

跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。

手术原则：

在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准

身体重要器官的相对安全区域标准如下：

一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；

心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；

严重心律失常，心律失常小于6次/分；

平时可步行上楼。

二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽；

屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。

三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。

五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估

1 软组织损伤程度

骨折的类型

神经感觉

足背动脉搏动

2 影像学检查

X-ray 正侧斜位和跟骨轴位片

CT平扫三维重建

3 以健侧光片为模板拟订手术计划

治疗方案

非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手