阵发性室上性心动过速诊疗常规
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）简称阵发性室上速，是一种常见的心律失常，多见于无器质性心脏病,心跳突然急剧加快所引起的, 没有任何先兆，轻者感觉心慌胸闷，重者会出现头昏，甚至丧失意识。
发作持续时间长短不一，多数病人发病后可自行终止，少数病人须用药后才能终止。
关键词：阵发性室上性心动过速治疗在异位兴奋点自律性增多或发生连续折返激动时，产生连续3个或3个以上的早搏，称为阵发性心动过速(paroxysmal tachycardia，PSVT)，PSVT中90%以上为房室结折返性心动过速(AVN-RT)和房室折返性心动过速(AVRT)，其他PSVT还有窦性和房性折返性心动过速等，房室结折返性心动过速常见于无器质性心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路形成连续的折返激动所致，少数患者可由心脏疾病或药物等诱发；房室折返性心动过速发生于预激综合征患者，由房室结区(正路)和房室旁路组成的环路发生连续的折返激动所致。
【临床表现】1.阵发性发作，突然发生突然消失，发作时心率达160～220次／min，心律规则。
发作可持续几分钟或几日，但极少有长期持续者。
2.发作时有心悸、心前区不适(或心绞痛)、眩晕；发作持续时间长而严重时，血压常下降，并可有心力衰竭。
3.如压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经有效，可使心率立即恢复正常；如无效则心率保持不变；极少数患者在恢复正常心律前可有心率轻度减慢。
【检查】(一)一般情况一般情况下，阵发性室上速患者无特殊的阳性体征。
(二)辅助检查1.实验室检查血、尿、粪等常规检查均无异常。
肝肾功能、血电解质、血糖、血凝常规、肝炎病毒、梅毒抗体、艾滋病的检测等相关检查，主要是为行射频消融术做术前准备。
2.特殊检查(1)AVNRT心电图特点：QRS频率150～250次／IIlin，节律规则；QRS形态与时限均正常，但心室率过快发生室内差异传导，或窦性激动伴有束支传导阻滞时，QRS波可宽大畸形，可见逆行P’波，常重叠于QRS波群内或位于长终末部。
阵发性室上性心动过速
• 家族史：否认其它家族性遗传病史
检查
• 1.血小板 311*109/L • 2.纤维蛋白原定量 2.22g/L. • 3血红蛋白 106g/L. • 4平均血红蛋白含量 26.7Pg.
护理诊断
• 1心悸：与心气不足有关。 • 2头晕：与脑窍失养有关。 • 3有受伤的危险：与心律失常引起的头
• 5健身：可进行一些轻松愉快全身性活 动，如跳交谊舞，做广播操，打太极 拳，养鱼，种花，散步，保健操，练 气功等。随季节，气候变化调节生活 起居，预防感冒。
健康指导
• 6保持平和稳定的情绪，精神放松，不 过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。 不看紧张刺激的电视，球赛等。
• 7随身携带健康卡。
谢谢！
• 根据自己的心律失常治疗摸索出一套自行控 制的方法，当发生时用以往的经验能控制心 律失常。
并发症
• 室性阵发性心动过速可出现呼吸困难， 心绞痛，低血压，少尿和昏厥，发作 持续时间超过４８小时以上可导致心 衰或心源性休克， 也可出现一些因为 手术治疗而产生的并发症：
• (1)术中可出现房室传导阻滞(AVB) ,轻 者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量，重 者如达到Ⅲ度AVB 则需要进行处理， 如安装永久起搏器。
• ①异搏定。
• ②西地兰。
• ③升压药物。
• ④三磷酸腺苷酶。
• 异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加， 一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰， 首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时 后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快 速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及 病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或 胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。
阵发性室上性心动过速诊疗常规
阵发性室上性心动过速包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。
多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。
情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。
【入院评估】一、病史采集要点1．现病史（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点1．诊断要点（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。
不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。
（2）多为突然发作、突然中止。
如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。
发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。
（3）体征心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。
阵发性室性心动过速诊疗方案
阵发性室性心动过速诊疗方案
本病大多数发生于严重的器质性心脏病如心肌梗死、心肌病、心肌炎、
低血钾和洋地黄中毒等，故必须紧急处理，控制发作。
诊断要点
①心电图示3个或以上的室性期前收缩连续出现；
②QRS波群形态畸形，时限超过0 . 12s, ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；
③心室率通常为100~250次/min,心律规则，亦可略不规则；
④心房独立活动，与QRS波群无关，形成房室分离；通常发作突然开始，伴有室性融合波或心室夺获。
治疗方案
预案1：首选利多卡因，用法同室性早搏。
预案2：利多卡因无效时改用
胺碘酮150mg,缓慢静脉注射，然后静脉滴注维持，前6h每分钟Img,以后每分钟0.5mg。
预案3： 5号葡萄糖液500ml
普鲁卡因胺0.5-1.0g静脉推注，缓慢静脉滴注
（每分钟5~10mg,总量不超过l~2g）
预案4：洋地黄中毒所致者可用
10%葡萄糖液2 0ml
苯妥英钠100mg 静脉推注，5min内注完
说明
①普鲁卡因胺毒副作用较大，用药时随时•注意血压和心电图变化，血压下降可用升压药，心电图QRS波群增宽时立即停止注射。
②药物无效时或有血流动力学障碍应用同步直流电复律，但洋地黄中毒所致者不宜用。
阵发性室上性心动过速、心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、心律失常诊断和急救处理
阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、快速心律失常、严重缓慢型心律失常严重心律失常诊断和急救处理严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。
早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。
阵发性室上性心动过速（PSVT）1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。
2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。
3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
（一）机械刺激迷走神经的方法。
①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava法）；③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
（二）抗心律失常药物的应用①维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复一次；②普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复一次；③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复一次；④洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
（三）电复律。
阵发性室上性心动过速临床路径
阵发性室上性心动过速临床路径一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10：I47.101）。
行射频消融术（ICD9-CM-3:37.34001）。
（二）诊断依据。
心电图检查：1.快而规则的QRS波群，通常QRS波群时限正常。
当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。
2.心律规则，频率在150–250次/分之间。
3.可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。
4.部分病例ST段下移，T波低平或倒置。
（三）治疗方案的选择。
1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。
2.刺激迷走神经。
3.药物治疗或直流电复律。
4.导管消融治疗5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为4－7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I47.101阵发性室上性心动过速疾病编码。
2.除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心动过速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）住院后1-2天。
1.必需的检查项目：（1）12导联心电图;（2）胸部正侧位片;（3）心脏彩超;Holter（4）血电解质、肝功、肾功、心肌酶和肌钙蛋白。
（5）凝血功能（6）血、尿、粪常规（7）乙肝、丙肝、梅毒抗体和抗HIV（8）甲状腺功能2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析;（2）B型脑钠肽（七）选择用药和处理措施。
1.若有室上性心动过速发作，选择（心律平、胺碘酮或维拉帕米等）抗心律失常药或电复律。
（八）手术日为入院第2-4日。
1.手术方式：心腔内电生理检查+心脏射频消融术。
2.麻醉方式：局麻。
3.手术相关材料：十级、四级心腔电极导管、消融大头、三维贴片等。
4.术中用药：局麻、镇静和阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷、降压药等手术和心血管药物等。
（九）术后住院，第4－7天。
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速，指室上性期前收缩连续3次或3次以上，主要由希氏束分叉以上的心脏组织异常活动所致，包括窦房结、心房、房室结、希氏束，部分类型还包括心室肌参与所致的心动过速。
目前一般认为包括房室结折返性、房室折返性、窦房结折返性以及折返性或自律性房性心动过速。
前两者约占90％。
【诊断要点】1．多见于无器质性心脏病的病人，发作方式呈突发突止。
2．症状：发作时感心悸、焦虑不安、多尿、眩晕，严重者晕厥、心绞痛甚至心力衰竭、休克。
症状轻重与心室率及持续的时间长短有关，亦与原有的心脏病的状况有关。
3．第一心音的强度恒定，心律绝对规则，脉速。
4．心电图：a．心室率150～250次／分，节律规则；b．Q。
RS波正常，当伴室内差异性传导阻滞时，QRS波增宽；c．P波呈逆传型，可位于QRS波前、QRS波之中或之后，P 波与QRS有恒定关系；d．ST—T有继发性改变。
5．心电生理检查：食管调搏或腔内电生理检查证实有房室结双径路或房室旁路；心房、心室程序刺激可诱发和终止心动过速。
6．持久性交界性反复性心动过速(PJRT)的电生理特征：①旁路常位于后间隔部，有递减性传导特性。
②心动过速时于希氏束不应期发放心室早搏刺激可使心房提前激动。
③心动过速时最早逆传A波位于冠状窦口附近。
④多见于青年人。
此种心动过速需同快一慢型房室结折返性心动过速和房性心动过速鉴别。
【治疗程序】1．终止心动过速的发作措施：(1)刺激迷走神经的方法(物理措施)；(2)药物治疗；(3)经食管心房调搏术；(4)直流电复律。
2．预防心动过速的复发的措施：(1)药物治疗；(2)经导管射频消融术；(3)外科手术治疗。
【处方】处方1终止窄QRS波室上性心动过速依次可选择下述药物：(1)普罗帕酮35～70 mg5％～10％GS 20mlSig：静注(缓)st。
(2)维拉帕米5～10mg5％～10％GS 20mlSig：静注(缓)st。
阵发性室上性心动过速诊疗方案
阵发性室上性心动过速诊疗方案
诊断要点
①心电图显示心率160~220次/min, R-R间期规则或基本规则，QRS波群形态和正常窦性心律的QRS波群相同，QRS时间V0.Is。
②可有ST段压低和T波倒置：P波形态不同于窦性P波，或位于QRS波之后，或与T波重彘，不易辨认。
临床电生理检查可确定心动过速时折返运动的部位。
治疗方案
预案1： 10*葡萄融溶液20ml
维拉帕米（异搏定）5mg静脉推注，缓慢
预案2： 10%W萄精溶液20ml
普罗帕明（心律平）70mg静脉推注，缓慢
说明
①如用上述处理后室上性心动过速未终止，维拉伯米或普罗帕酮在15mn后可重复一次。
在心电监护下用药较为安全。
②有器质性心脏病不伴预激综合征，且2周内未用过洋地黄类药物的病人，可用毛花昔C 0.4mg加5$葡萄融溶液20ml缓慢静脉推注，特别是心衰病人应首选。
③室上性心动过速并低血压者可用升压药，如甲氧.明肌内注射：或间羟胺
5~10mg,肌内注射，血压升高后可使迷走神经兴奋而终止心动过速。
④以上药物不能控制，可经食道心房调搏超速抑制或体外同步电复律。
⑤发作频繁，为物治疗效果不佳者可行心电生理检食，定位后采用射频消融治疗。
阵发性室上性心动过速
机制：激动在心房内的折返
临床和心电图特点
➢ 多发生在器质性心脏病的患者 ➢ P/波与窦P形态不同 ➢ P/R间期与心动过速频率相关, 多数RP/>P/R ➢ 可合并房室阻滞 ➢ 刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速 ➢ 心房心室刺激可诱发或终止心动过速
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自律性房性心动过速（AAT）
机制：心房肌自律性增高 临床和心电图特点
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分类
房室结参与的室上性心动过速 （90％）
• 房室结折返性心动过速 AVNRT • 房室折返性心动过速 AVRT
房性心动过速 （10％）
• 房内折返性心动过速 IART • 自律性房性心动过速 AAT • 窦房折返性心动过速 SART
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临床症状
SVT 最常见的临床症状是心悸（22%），少数人表现为 胸痛（5%）、晕厥（4%）以及心源性猝死（0.2%）等；
体表心电图无P/波 48％ 体表心电图有假S波和r/波 46％ 体表心电图可见假性q波2％室可呈2：1、文氏、分离关系
➢ 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速
AVNRT无逆行Ｐ
AVNRT假S波和r /
AVNRT希氏束内2:1阻滞
的QRS波无Δ波、 Δ波双向或Δ波起始时偏离基线
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WPW综合征
➢ 机制： Δ波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路 在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向 预激波。
➢ 方法：V1导联QRS波和Δ波定左右，右侧及左侧间隔 Ⅱ、avF Δ波定前后，左侧游离壁Ⅰ、avL Δ波定 前后
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➢ 折返的终止：
• 破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传 导
阵发性室上性心动过速患者的急诊治疗要如何做
阵发性室上性心动过速患者的急诊治疗要如何做在心内科时，我们常常会遇到一类病人，他们对于病情的描述都是心跳很快，在发作的时候可能会觉得心脏都要跳出嗓子眼了，然而维持了一段时间突然就会恢复了正常，这时再去医院进行检查医生给出的结果却是一切正常。
但是这种频繁出现的症状，严重影响到了患者的生活质量，并且在不发作的时候甚至无法明确病因，而这种问题很有可能就是我们常说的阵发性室上性心动过速所导致的。
那么阵发性室上性心动过速是什么？为什么会引起阵发性室上性心动过速？发生了阵发性室上性心动过速的患者治疗该如何做？接下来让我们一同来看看吧。
什么是阵发性室上性心动过速？为什么会发阵发性室上性心动过速？什么是阵发性室上性心动过速？所谓的阵发性室上性心动过速又被称为室上速，其发作的频率很特殊，时有时无，可能上一秒还在发作，下一面突然就停止，并且维持的时间长短也不一样，发作时心室率可高达150-250次每分钟，而患者时常会感到心慌、胸闷、气短、乏力及头晕等，部分严重的患者还会出现晕厥或是心绞痛及休克的情况，因此严重影响到了患者的日常生活。
为什么会发阵发性室上性心动过速？通常而言，心脏每一次的跳动都是由体内的信号进行引导的，这些信号可以通过心脏内部的一些特殊纤维进行传导及扩散，从而保证心脏能够以一个固定的顺序及频率进行合理且有规律的收缩。
但是在我们人体的心脏内也存在着一些异常的“信号”，这些异常的“信号”可能是由先天性的原因所导致，也有可能是后续因其他疾病所引发。
但是在一般情况下这些异常的信号是不参与心脏传导的，也不会在常规的心电图中显示出来，但是当一次偶尔的早搏使其发出信号后，就会影响到整个心脏信号的传导，使信号在某一个局部的环路内不停打转，每一次打转都会传导出一次信号，继而使心脏跳动一次，持续不断打转最终导致心动过速发生。
阵发性室上性心动过速都有什么临床表现？首先是阵发性室上性心动过速发生后，患者的心跳频率非常高，每分钟多会在160-220次左右，但节奏相对规律。
阵发性室性心动过速诊疗规范
阵发性室性心动过速诊疗规范
【病史采集】
1. 有无器质性心脏病史；
2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。
【检查】
1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；
2. 心电图检查及心电监护。
【诊断】
1. 心悸、晕厥症状与原发病有关；
2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；
3. 心电图：
（1）连续三个或以上的室性异位激动；
（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；
（3）QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；
（4）房室分离；
（5）心室夺获，室性融和波。
【治疗原则】
1．院前急救措施：
（1）吸氧；
（2）平卧；
2．院内治疗原则:
（1）直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；
（2）药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；
（3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；
（4）射频消融术；
（5）预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。
3．特殊类型室性心动过速治疗：
（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：
1）对因治疗；
2）补充镁盐；
3）除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；
4）试用异丙肾上腺素；
5）临时心室起搏抑制室速。
4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；
（2）心室起搏纠正。
阵发性室上性心动过速抢救程序
阵发性室上性心动过速抢救程序
【病史采集】
1. 常有既往多次发作病史。
2. 突然发作，突然终止。
【检查】
1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。
2. 心电图检查及心电监护。
【诊断】
1. 心悸突然发作及突然终止病史；
2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；
3. 心律快而绝对规则；
4. 心电图示：
（1）心率150～240次/分，节律绝对规则；
（2）QRS•波形态基本同窦性；
（3）逆行P波。
【治疗原则】
1. 院前急救措施
刺激迷走神经：方法:
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；
（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；
（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。
2. 院内急救治疗原则
（1）抗心律失常药物：
1）异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；
2）普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；
3）普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；
4）胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。
（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。
1）肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；
2）甲氧胺10～20mg稀释后静注；
（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。
（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。
（5）射频消融术。
《室上性心动过速基层诊疗指南(2019年)》
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。
关于室上性心动过速的治疗，指南主要涉及以下内容。
急诊处理1. 刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。
有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。
刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。
2. 药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
•维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫，0.25~0.35 mg/kg。
合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。
•普罗帕酮：70 mg 稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。
•腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12 mg 快速静脉注射，起效迅速。
常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。
•洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。
本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。
上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。
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阵发性室上性心动过速
包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。
多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。
情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。
【入院评估】
一、病史采集要点
1．现病史
（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点
1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点
1．诊断要点
（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。
不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。
（2）多为突然发作、突然中止。
如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。
发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较
重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止
后每有多尿。
（3）体征心律规则，心率快，每分钟150 220bpm，脉细而速。
（4）发作时心电图表现为心率通常在150bpm以上，少数患者也可低于150bpm，RR间期绝对匀齐，多为窄QRS波。
（5）物理方法（憋气、Valsvala动作、刺激咽部、压迫眼球和颈动脉等）可以终止心动过速
（6）临床中常可以被心律平、异搏定、三磷酸腺苷、西地兰等终止，也可以通过经食管电极超速抑制终止。
2．常见的鉴别诊断
（1）心房扑动：当心房扑动呈现2：1传导时，心率多为150bpm左右，患者症状及临床表现同阵发性室上速，心电图经仔细测量可以提示存在F波，可在心动过速时通过物理
方法，或通过应用上述抗心律失常药物减慢心室率，使F波显现更清晰帮助诊断，发
作时经食管电极有助于识别P或F波。
（2）窦性心动过速：窦速多由于心外因素引起（贫血、发热、甲亢、低血容量、服用抗精神病药物等），心率较少超过150bpm，不具备突发突止的特点。
心电图上表现为窦速
的P波为窦性特点，而室上速的P波为逆P，不同与窦性P波，界嵴性房速的P波与
窦性P波相似，但心率及发作特点均与其他室上速相似，不同于窦速。
（3）室性心动过速：伴有差异性传导或发生了同侧功能性束支阻滞的患者，需要与室性心动过速鉴别，心电图上应注意电轴、有无室房分离、室性融和波、窦性夺获、胸前导
联的同向性（特别是负向性）等表现，以及发作时血流动力学耐受情况，均有助于鉴
别
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1．护理：没有心功能不全的患者，可以在射频消融术前给予II-III级护理，术后24小时给予I级护理，随后改为II～III级护理；有心功能不全的患者，视病情给予I～III级护理。
2．饮食：不伴有高血压、糖尿病、冠心病和心功能不全的患者，正常饮食。
3．拟行射频消融术的患者进行术前准备：停服抗心律失常药物5个半衰期（至少24小时以上）、常规检查、术前备皮、签署手术同意单。
二、辅助检查
1、化验检查
（1）血尿便常规，便潜血（必要时），网织红细胞（贫血患者），血沉；
（2）生化7或生化20，电解质（必要时急诊8项）、HBsAg或乙肝两对半、血凝分析；
2、特殊检查
（1）ECG：心电图常呈窦性心律，少数患者因反复持续发作可能捕捉到心动过速发作的心电图，部分患者在窦律下存在ST-T改变、房早、室早。
（2）UCG:超声心动图多数正常，当发生了心动过速性心肌病时可见左室、右室、左房、右房增大，以左室扩大为主，心室壁整体运动幅度减弱，心室壁周径缩短率减低，左室射血分数降低，常低于50％，心室间隔和心室游离壁的厚度可正常、变薄或稍厚。
（3）胸片或心脏三位像：大多数正常，少数发生了心动过速性心肌病患者X线呈心影扩大，晚期因各心腔均增大呈球形，病程较长者可有肺静脉高压导致肺淤血及肺间质水肿。
（4）Holter ：少数可以见到心动过速发作的起始和终止。
（5）经食管心脏调搏：可以记录并识别房波和室波，诱发心动过速，诱发的情况有助于鉴别室上速的机制，例如：房室结折返性室上速可见到S2V2（A2V2）跳跃性传导诱发。
（6）心内电生理检查：多在射频消融术中进行。
三、治疗计划
（一）发作期治疗
1．迷走神经刺激法
（1）压舌板刺激咽喉，诱发恶心、呕吐。
（2）Valsalva动作。
屏气后用力呼气。
（3）压迫颈动脉窦。
用三个手指在甲状软骨上缘，向颈椎方向压迫，先右后左，每次10~20秒。
颈动脉窦压迫后再给药物，效果较好。
禁止两侧同时按压。
脑动脉硬化时慎用。
（4）压迫眼球。
令病员闭眼，手指在眶下压迫眼球上部，感胀痛为止，每次10~30秒，勿施行暴力，勿压迫角膜。
青光眼、高度近视者禁用。
（5）使用拟胆硷能药物。
腾喜龙(Tensilon，溴化酚甲胺)10毫克，肌注或静脉缓推。
新斯的明0.5~1.0毫克肌注。
支气管哮喘、器质性心脏病者禁用。
2．洋地黄制黄制剂
适于非洋地黄中毒引起者，常选用西地兰0.4毫克加25％葡萄糖20~40毫升，预静脉缓推。
2~4小时后可重复，总量不超过1.2毫克。
预激综合征合并室上速不用洋地黄，因洋地黄能增加异常传导束应激性，而使心动过速恶化。
3．异搏定
异搏定5~10毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速中止应即停止注射。
本药转复率较高，但易出现心脏停搏，病窦综合征不宜使用。
异搏定也不宜与β受体阻滞剂合并使用。
4．心律平
心律平70毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速终止可以停止给药，如未终止，可连续给药3~5毫克/公斤体重。
5．三磷酸腺苷（ATP）：
按0.1~0.3毫克/公斤体重给药，将ATP稀释至10毫升，静脉快速推注。
6．胺碘酮
胺碘酮150毫克＋25％葡萄糖20~40毫升，静脉缓推，监测心率、血压、P-R间期、Q-T间期和严重室性心律失常等。
7.β受体阻滞剂
心得安l~3毫克加25％葡萄糖20毫升静脉缓推。
对交感神经兴奋所致者效果较好。
8.奎尼丁、普鲁卡因酰胺对预激综合征合并室上速者疗效较好。
9.同步直流电电击复律室上速合并心绞痛、呼吸困难、心衰、休克或上述治疗无效者，可予体外同步电复律，多从低能量开始。
洋地黄中度所致者不宜使用。
10．心房超速起搏经食管心脏起搏超速抑制，当心率提高至适当程度时，可中止室上速发作。
（二）稳定期的治疗
尽早选择射频消融手术治疗，以免长期服用抗心律失常药物所带来的副作用，和反复发作所造成的心动过速性心肌病。
【病程观察】
一、病情观察
1、症状与体征
（1）多数患者在窦律恢复后，无明显不适。
（2）而伴有严重器质性心脏病患者，注意伴随心脏病的情况，必要时给予积极治疗。
（3）心动过速性心肌病患者应尽早实施射频消融手术，术后重点评价心功能改善的情况，包括夜间平卧、憋醒、端坐呼吸、活动后气短、肺部罗音、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。
（4）射频消融术后患者注意症状观，察有无复发，对于有症状而心电图不能捕捉的患者可行Holter或于术后经食管电极刺激诱发。
（5）射频消融术后注意观察有无手术并发症：穿刺部位血肿、动静脉瘘、下肢血栓、肺栓塞、心包积液或填塞、感染（局部、感染性细菌性心内膜）、心律失常（房早、室早、房速、室速、房室阻滞、窦缓、窦停等）
2、辅助检查
（1）心电图
（2）动态心电图
（3）必要时超声心动图
二、疗效分析与处理
1．药物疗效不佳的可能原因与处理
所选用的药物不适宜于患者，特别是反复发作的患者往往药物维持治疗不能完全控制发作。
解决的办法就是尽早实施射频消融手术。
2．射频消融手术复发的可能原因与处理
（1）手术没有彻底根除导致室上速发作的旁道、慢径路、触发灶。
（2）患者存在多径路、多旁道。
处理办法是尽早实施第二次手术。
【预后评估】
1．多数病人在药物复律后仍会复发，并且口服抗心律失常药物不能完全控制发作。
2．第一次实施射频消融术后，95％以上的患者可以得到根治，对于少数复发病例，经过复治后均能达到根治的疗效。
3．对于心动过速心肌病的患者，在射频消融根治术后，绝大多数病人在1年之内，心功能得到明显改善。
（张萍）。