心肌标志物实验室检测与临床应用
《心肌标志物检查》课件
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心肌标志物检查的未来发展与展 望
心肌标志物检查的新技术与新方法
高灵敏度检测技术
随着生物技术的进步，心肌标志物的检测将更加精准和灵敏，有 助于早期发现和诊断心肌损伤。
自动化检测设备
新型的自动化检测设备将进一步提高检测效率和准确性，减少人为 误差。
床旁即时检测（POCT）
便携式心肌标志物检测设备将使得床旁即时检测成为可能，为急救 和紧急情况下的诊断提供便利。
详细描述
B型钠尿肽是由心肌细胞合成和分泌的一种多肽类激素，在心衰时分泌增加，通过检测B型钠尿肽的浓度可以评估 心衰的严重程度，同时有助于预测患者的预后。
心型脂肪酸结合蛋白检测
总结词
心型脂肪酸结合蛋白检测具有早期诊断心肌损伤的优势，尤其在心肌梗死的早期诊断中具有重要价值 。
详细描述
心型脂肪酸结合蛋白是心肌细胞内的低分子量蛋白质，在心肌损伤时快速释放入血，通过检测心型脂 肪酸结合蛋白的浓度可以早期发现心肌损伤，为及时治疗提供依据。
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心肌标志物检查的方法与技术
心肌酶谱检测
总结词
心肌酶谱检测是心肌标志物检查的常用方法之一，通过检测 心肌酶的活性，评估心肌损伤程度。
详细描述
心肌酶谱检测包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等指标的检测，这些酶在心肌损 伤时释放入血，通过检测其活性可以帮助判断心肌损伤的程 度。
肌钙蛋白检测
总结词
肌钙蛋白检测是心肌标志物检查的重 要手段，对诊断心肌梗死具有高敏感 性和特异性。
详细描述
肌钙蛋白是心肌细胞内的结构蛋白， 当心肌受损时释放入血，通过检测肌 钙蛋白的浓度可以早期发现心肌损伤 ，尤其在心肌梗死的诊断中具有重要 价值。
心肌损伤标志物及其临床意义
ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性 增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所 损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以 用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大 小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细 胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同 等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及 在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后 的判断提供了依据。
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谢谢！
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cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注的判断， 且其敏感性高于CK-MB和Mb。
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由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而其敏 感性高于CK，不仅能检测出AMI，而且能检测微小 损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是 AMI的确诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心 肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断 价值不大。而CK、CK-MB不仅可在AMI早期升高， 且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。
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在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约 50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。 但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故 有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所 致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他 肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还 有待于研究。
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CK和CK-MB作为AMI标志物联合应用有以下优点： ①快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当 今应用最广泛的心肌损伤标志物；②其浓度和急 性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围； ③能预测心肌再梗死；④能用于判断再灌注成功 率。
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心肌的AST含量是人体各组织中最高的，LDH和CK的含占第二位。 从这三种酶活性和在心肌的比值来看，CK的脏器特异性最高， 除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重 脑血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且红细胞 几乎不含CK，故其测定不受溶血的影响，所以CK诊断效率高， 假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST， 心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏 死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗 塞等则CK活性一般不升高。CK的假阳性仅为10-15%，而AST高达
心肌损伤标志物检测与临床意义
cTn I 的检测
用于检测 cTn I 的快速诊断试剂盒也 有多种，同样存在缺乏标准化的问题
cTn T 或 cTn I 的临床应用选择
cTn T 或 cTn I 在检测心肌损伤时的临床价值相同 cTn T 只有一家厂商生产，其结果具有可比性，因此临床研究和
应用评价规模多比较大，文章较多 cTn I 因多家厂商生产，标准化问题尚未得以解决，各测定系统间
催化活性测CK-MB浓度。
测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根 据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度。
两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但 仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果
不高，但用测质量方法可以增高。
免疫抑制法：
抗CK-M抗体抑制CK-M亚单位,测定剩余的非MCK活力, 包括CK-BB、CK-MB中的B亚基、巨CK、CKMt,•由于心脏疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt 的含量可忽略不计,非M-CK活力代表CK-MB中的B亚 基活力,乘以2即为CK-MB活力。
灌注成功 未再灌注
灌注成功与未再灌注病例cTnT的
危险分层是cTn的重要应用
医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须根据入院时病史, 症状,物理检查,ECG和心脏标志物检查结果判断病人有无危险
有无猝死,或其它非致死性心脏事件的可能性
根据TnI和ECG危险分层
Patients without Events (%)
100
TnI neg.
95
ST depression
90
85
80
TnI pos.
n=870 pt 75
0
5
10
15
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心肌损伤标志物的应用及临床意义
基础医学B as i c M edi ci ne心肌损伤标志物的应用及临床意义鲁然(河北保定252医院检验科071000)血清心肌损伤标志物水平的升高是诊断急性心肌梗死的重要依据，理想的心肌损伤生化标志物应具有高度的敏感性和特异性。
心肌损伤后出现时间早，诊断窗口期长，能很快从血中清除，且能作为复发诊断的指标等。
从上世纪50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死(A M I)的金标准，但这些酶并不是心肌特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除A M I外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液的过程较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口期时间也短，达不到诊断的标准，造成心肌梗死患者的漏诊或误诊，延误了最佳治疗时机。
因此，约有2％一8％的心肌梗死患者在急诊科会被漏诊和误诊…。
近几年来，一些新的具有高度特异性的敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地应用于临床试验室诊断，CK—M B同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(T nT)等成为早期诊断心肌梗死特异性更高或更快捷的敏感指标，并有代替原有代谢酶的趋势拉’。
现对诊断A M I的常用心肌标志物及其临床应用作一简述。
1肌红蛋白肌红蛋白主要存在于横纹肌(心肌．骨骼肌)细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。
但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。
肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物，由于其分子量小，可以很快从破损的心肌细胞中释放出来，在A M I发病后1-3h血中浓度迅速上升，6～7h达到峰值，12h内几乎所有A M I患者M b都有升高，升高幅度大于各种心肌酶，增高倍数为5～20，其敏感度较高。
但是M b半衰期短(15r a i n)，发病18～30h内可以完全恢复到正常水平，若胸痛发作6～12hM b不升高是除夕bA M I的很好指标。
心肌标志物的分类和临床应用
心肌标志物的分类和临床应用心肌标志物的发展简介急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病。
从50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的金标准。
但这些酶并不是心肌所特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除AMI外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口时间也短，对临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。
由于酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性和特异性较差，特别是当心电图（electrocardiogram，ECG）改变不明显或为无Q波的心肌梗死（MI）、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、多器官功能不全或伴骨骼肌损伤等疾病时，更难以准确诊断。
而对于心力衰竭患者而言，过去一直没有一项很好的实验室检测指标用于评价心力衰竭程度，而仅依赖心电图、超声心动图和心脏核磁共振等。
由于心力衰竭的患病率和死亡率极高，且近年来一直呈上升趋势，早期发现和预防心力衰竭进一步加重具有非常重要的临床价值。
近几年来，一些新的具有高度特异性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断，如肌钙蛋白T或I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB）、B型尿钠肽、超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。
对这些新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作用。
由于这些新的指标是近几年才开始在国内逐步普及应用，因此掌握与之相关的生物学特点，是临床对其合理运用和选择的前提条件。
心肌损伤标志物的类型及应用1．心肌标志物的类型：心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponin T）、肌钙蛋白I（troponin I）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin）。
心肌损伤标志物检测与临床意义
参考值：
CK-B
< 3 U/L
CK-MB
<15 U/L
CK-MB/总CK < 5%
诊断AMI的决定性水平:
CK-MB
>25U/L
CK-MB/总CK >6～25%
CK测定的临床意义
•CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最 多的酶，80年代统计分别达一亿次和一千万 次。 •CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高， 同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。 •CK测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治 疗的疗效以及预后判断。特别在NSTEMI，此 时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临 床医师诊断和鉴别诊断AMI。
CK测定的优点
快速、经济、有效 浓度与梗塞面积有一定相关，可大致
判断梗死范围 测定心肌再梗死 用于判断再灌注
CK测定的缺点
• CK总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾 病、损伤鉴别；
• 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏 感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性 心梗的早期诊断。
• 对心肌微小损伤不敏感
肌钙蛋白（troponin）
• 1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发现，随后被 命名
• 1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合 物，并研究了功能
• 1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析， 得到三个片段
• 1973年 Greaser 和 Gergely 根据其功能，将 三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT
理想的心肌损伤标志物条件
敏感性和特异性高； 能检测早期心肌损伤，且窗口期长； 容易检测 很快得到检测结果
诊断价值已经临床证实 能估计梗死范围大小，判断预后； 能评估溶栓效果。
心肌标志物检测在急性心肌梗死早期诊断中的临床应用价值
２ ． ２切开愈合情况
参考 文献 ［ １ ］ 宋 秀莲产 科 学基础 ［ Ｍ】 ． 北京 ． 人 民卫生 出版社 ， ２ ０ ０ ２ ．
心肌标 志物检测在急性心肌梗死早期诊断 中的Ｉ 临 床应用价值
李 永 毅
（ 信阳市第一人民医院，河南 信 阳 ４ ６ ４ ０ ０ ０ ）
【 摘 要 】 目的 评 价 心 肌 肌 钙蛋 白 （ Ｃ Ｔ ｎ Ｉ ） 、肌 红 蛋 白 （ Ｍｙ ｏ ） 、 肌 酸激 酶 及 其 同工 酶 ＭＢ （ Ｃ Ｋ ・ ＭＢ ） 在 急性 心 肌梗 死 患者早 期 诊 断 中的 临床 价 值 。方 法 对 我 院 ７ ２例 急 性 心 肌梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 患者 及 ５ Ｏ例 健康 体 检 者 予 以心 肌 肌 钙蛋 白 Ｉ （ Ｃ Ｔ ｎ Ｉ ） 、肌 红蛋 白 （ ＭＢ ） 、肌 酸 激 酶 及 其 同 工酶 （ ｃ Ｋ ＭＢ ） 的检 测 ，对 两 组 受检 者 的检 测结 果 进行 比较 ，并对 各 项指 标 的单 项检 测 及联 合 检 测 的真 阳性率 进 行 分 析 。结果 对 照 组
理因素的影响 ：产后产妇对 会阴切开术所持态度及产生的影响 。
１ ． ４统计分析
产 后４ ２ ｄ 复 查 ，会因局 部有小硬 结 或压痛 者 回音切开 组２ ７ ５ １ 歹 ６ ，
占３ １ ． ６ １ ％，自然裂 伤组５ ２ 例 ，占１ １ ． １ １ ％ ＜０ ． Ｏ １ ），差异 显著。３ 个 月复查有 性 交痛者会 阴切开 组６ ｌ 例 ，占７ ． ０ １ ％， 自然裂伤组 ５ 例 ，占 １ ． Ｏ ７ ％ （ Ｐ ＜０ ． ０ １ ），差异显著。 ２ ． ６心理因素的影响 会 阴切开术常对患者 造成一定的畏 惧心理 ，致使产后 因惧痛而不 敢大小便 。会阴切开组有 １ ３ 例 出现产后尿潴 留，最 终采取 导尿术 。而 自然裂 伤组无 １ 例产后尿 潴 留者 。同时我们 还观察 到在会 阴切 开组产
cTn和CK-MB在临床应用和检测中几个值得注意的问题
证实的CHD患者，心磁图检查的准确率为74.26%。
对心肌梗死区域内存活心肌的检测，用计算QT 离散度的方法及磁场方向改变的方法可区别缺血与正常心肌。
Leder等将躯体视为无限的均匀的球型容积导体及复数电偶极模型，用极小范数最小二乘解拟和法重建QRS峰值的电流分布图，评价了2例有室壁瘤的陈旧性下壁心肌梗死患者与2例健康人，发现梗死区域的电流值明显低于健康人相同部位的电流值，并提出了检测存活心肌的可能性，我们也发现部分陈旧性心肌梗死患者的心磁图的电流密度明显减低。
Makijarvi等曾致力于心磁图检测存活心肌特别是冬眠心肌的研究，认为要想得到好的结果需要更好的分析软件与慢性心肌缺血的模型。
此方面的工作如取得成就，则较目前可用的药物负荷超声心动图、药物负荷SPECT及核素标记脱氧葡萄糖（FDG）的正电子计算机断层成像（PET）等检测存活心肌的方法有明显的优势，特别是无需药物注射及运动，可避免承担风险。
6.2 心律失常方面可用于异位兴奋点和旁道的定位、束支阻滞的发现及药物治疗的监测。
患有心律失常的患者准备接受药物治疗、介入或外科治疗时，心律失常源病灶的定位是重要的。
心电图虽可提供定位信息，但不充分，心磁图可提供较多的选择。
心磁图定位心律失常源病灶的研究进行了多年，已经取得了很大成就。
Weismuller等用心磁图得到的信息与磁共振成像结合通过均质半空间容积导体（等效于胸腔）内等效电偶极子的方法来确定Wolf-Parkinson-White综合征旁路的位置，与心导管测得的位置仅差1.8cm。
多旁路同时存在时，由于所用模型的限制，仅能测得一个旁道，心磁图不能确定旁道的功能特性。
Fenici等用同样的方法肯定了心磁图可检测左、右心室的异常兴奋点以及进行旁道定位。
Muller等将心磁图与磁共振断层成像结合通过应用Philips Currt软件包根据左心室表面重建三维电流分布来确定室速的病源灶，与心导管检测的结果相比，差异不到10mm。
心肌标志物临床应用1
并结合病史体征、ECG和影像学证据。 > 0.053 ng/ml 3小时 变化20% ， 诊断心肌梗死；否则6小时后
再检测。 0.053 ng/ml < cTnT-hs> 0.014ng/ml ，变化50%，诊断心肌梗
研究
• 高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证
目的 评价Elecsys® TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(nonSTEMI)方面与目前的传统cTn检测进行比较
纳入标准
正常参考: 招募616位健康个体,确定99th 分为参考值 临床评价: 评价 TnT-hs 和传统cTn对于NSTEMI的患者的诊断价值
NACB： National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine 会
国际临床化学学
Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355
证据。 血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。
From 2012-ESC、ACC、AHA、WHF
高敏肌钙蛋白T≥0.1ng/ml
结果解读： 结合症状、心电图及影像学证据，诊断为 急性心肌梗死并进行分型
后续步骤： 按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案
0.1ng/ml>高敏肌钙蛋白T ≥ 0.014ng/ml
Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35
心肌标志物临床应用
心肌中含CK-MB约为CK的20%，CK-MM 为80%，而CK-MB在骨骼肌中占CK的含量 低于3%。心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量 升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB与 CK-MM的比例无大的变化。由于骨骼肌的
绝对重量远高于心肌，加上个体差异，虽
然CK-MB所占比例低，但绝对含量并不低。 因此单独看CK-MB峰值进行诊断难免与CKMB所占比例较大的心肌损伤相混淆，使用 CK-MB与CK的比值进行诊断要好得多。
Mb 分子量为17.8kD，是存在于骨骼肌 和心肌细胞中的含铁的单链小分子色素蛋 白，其结构与血红蛋白的亚型相似，合成 过程也与血红蛋白相同，骨骼肌含量3～ 9mg/g，心肌含量1.4 mg/g，平滑肌不含 Mb，胸腺和甲状腺组织含量很低。由于Mb 分子量较小，且位于细胞质内，故出现较 早，到目前为止，它是AMI发生后最早的可 测标志物。
临床应用
当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血， 2h即升高。6-9h达高峰，24-36h恢复至正 常水平。
Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作212h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死。
由于Mb消除很快，因此可作为再梗死的良 好指标。
临床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、进行性肌萎 缩、休克、严重肾衰、肌肉注射时血清Mb 都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定 Mb，往往呈假阴性。
当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线
粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周 血中。LDH和LDH1在急性心肌梗死发作后 8-12h出现在血中，48-72h达到峰值，大约 7-12天恢复正常，如果连续测定LDH，对于 就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定的 参考价值。
LDH和LDH同工酶的应用原则