神经源性膀胱的保守治疗

神经源性膀胱的保守治疗

神经源性膀胱是指因神经病变或损害导致的膀胱和（或）尿道功能障碍。临床上主要表现为两方面的异常：一、储尿期功能异常，主要病变为膀胱的感觉敏感、渐退或丧失，逼尿肌反射亢进，低充盈性膀胱，膀胱容量减小或增大等；二、排尿期功能异常，主要表现为排尿困难、尿频和尿失禁。本文详细阐述了神经源性膀胱的保守治疗。

一、概论

1、神经源性膀胱的病理生理改变

神经源性膀胱可以由脑桥上、脊髓、骶髓下和外周神经病变引起。根据以尿动力学为基础的 Krane-Siroky 分类法，可将其分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两大类。逼尿肌反射亢进可以合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常， 2 、外括约肌协同失调， 3 、内括约肌协同失调。而逼尿肌无反射也可合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常； 2 、不能松弛的外括约肌； 3 、去神经支配的外括约肌； 4 、不能松弛的内括约肌。

最新，国际尿控协会（ ICS ）将神经源性下尿路功能障碍患者的尿动力学改变也进行了分类。其中，充盈期的病理生理改变可分为：1 、感觉减退或过敏； 2 、植物神经感觉； 3 、膀胱容量缩小或增大； 4 、逼尿肌反射亢进； 5 、括约肌无反射。排尿期的尿动力学改变可分为： 1 、逼尿肌无反射； 2 、外括约肌反射亢进； 3 、逼尿肌括约肌协同失调； 4 、逼尿肌膀胱颈协同失调。

2、神经源性膀胱患者的临床评估

对每一例神经源性膀胱患者都应该进行详细、确切的临床评估，为进一步的临床诊治提供依据。评估内容包括： 1 ）病史，其中最重要的是神经系统的病史，要包括神经系统病变损伤的平面和损害程度； 2 ）综合评估，包括家庭方面的评估； 3 ）排尿日记和症状评分，这可为量化神经源性膀胱患者的临床症状和进一步制定诊疗方案提供重要依据； 4 ）生活质量综合评估和治疗要求； 5 ）体格检查，重点要检查腰骶部皮肤感觉、肛门紧张性和括约肌自动收缩、球状海

绵体肌和肛门反射、患者行走步态、是否合并便秘和直肠肛管的感觉；

6 ）尿常规和尿液培养，如果患者存在泌尿系感染，必须进行治疗；

7 ）泌尿道成像或造影； 8 ）血液肌酐，这可以评估肾脏功能； 9 ）排尿后残余尿量。

神经系统疾病患者的下尿路问题与神经病理损害之间没有必然的联系，如果有条件，对神经源性膀胱患者高度推荐影像尿动力学检查，多数神经源性膀胱患者上尿路影像学检查是必需的，部分患者还需要进行详细的肾脏功能检查。存在外周神经损伤的患者，推荐临床神经生理学检查，以更好地评定损害。治疗方案的制定取决于对症状产生机制的理解和神经系统异常的位置和程度。

3、神经源性膀胱的治疗原则

神经源性膀胱的治疗原则包括以下三点： 1 ）如果原发病可以恢复或治愈，应积极治疗原发病，同时在治疗期间采取措施保护膀胱和尿道功能； 2 ）如果原发病不能恢复，应根据不同病变采取措施，尽量治疗膀胱和尿道功能障碍及相关并发症，治疗的首要目的是防止上尿路积水和肾功能损害，其次才是改善生活质量； 3 ）治疗顺序应遵循先保守后有创，尽量减少患者的创伤和痛苦。

4、神经源性膀胱的治疗目的

神经源性膀胱的治疗目的是： 1 ）保护上尿路以确保患者长期生存，使膀胱有足够的容量，能够实现低压储尿和膀胱非高压无流出道梗阻的完全排空； 2 ）处理尿失禁，尽可能恢复控尿功能，提高患者的生活质量。治疗最终是要获得尿动力学意义上安全的储尿和排尿状态。

二、神经源性膀胱的保守治疗策略

神经源性膀胱患者可能存在以下四种病理生理改变： 1 ）逼尿肌过度活动； 2 ）括约肌过度活动； 3 ）逼尿肌活动低下； 4 ）括约肌功能不全。以上四种病理生理改变可以单独存在或合并存在。在这一部分，我们对以上每一种病理生理改变的保守治疗逐一进行介绍。

1、逼尿肌过度活动的保守治疗

逼尿肌过度活动的治疗方法有行为疗法、药物治疗、膀胱扩大、骶神经去传入和骶神经调节。其中，保守治疗包括行为疗法和药物治疗。

逼尿肌过度活动保守治疗的基础是排尿日记，行为疗法的本质就是膀胱再训练。如果患者神智清醒，可以帮助他进行排尿训练；如果患者神智受损，应该帮助他进行如厕训练，促进排尿。

目前最常用于治疗逼尿肌过度活动的药物为 M 受体拮抗剂。常用的有托特罗定和奥西布宁等，主要用于逼尿肌反射亢进引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。临床上常用托特罗定 2.5 mg ， 2 次 / 日或者奥西布宁 2.5 mg ， 2 次 / 日， 4 ～ 6 周后复查尿动力学，如果排尿期逼尿肌的压力仍超过 40 ～ 60 cmH 2 O ，可逐渐增加药物的剂量。关于抗胆碱药物即 M 受体拮抗剂治疗神经源性逼尿肌过度活动的效果，有学者在 2004 年对 6 个随机对照临床研究进行了荟萃分析。结果发现应用 4 种抗胆碱能药物后，最大膀胱测压容积比用药前平均增加约 30 ％，药物效应在最初小膀胱容量时更加明显；应用药物后最大逼尿肌排尿压幅度降低约 30 ％。这说明在神经泌尿学领域，抗胆碱能药物治疗神经源性膀胱逼尿肌过度活动的效果是有事实依据的。

当抗胆碱能药物治疗失败后， A 型肉毒毒素可以作为治疗神经源性逼尿肌过度活动的二线方案。将 A 型肉毒毒素注射入逼尿肌，目前常用剂量为 Botox 300 ～ 400 U ， Dysport 800 ～ 1200 U 。将 Botox 或 Dysport 分别注射到膀胱壁的 30 ～ 40 个位点，尽量避开输尿管口与膀胱三角区。在进行此操作过程中，要注意以下几点： 1 ）注意避开膀胱三角区、膀胱颈部和两侧的输尿管； 2 ）注意避开膀胱壁上比较粗大的血管，以免肉毒毒素吸收入血； 3 ） A 型肉毒毒素应该注射到逼尿肌肌层之内。 2005 年，有学者对 A 型肉毒毒素治疗逼尿肌反射亢进做了相关的随机对照临床研究，通过安慰剂随机对照 6 个月的研究证实 A 型肉毒毒素治疗神经源性

尿失禁是安全有效的。第一次随机对照研究显示，单次 A 型肉毒毒素治疗可以产生快速和持续的效应，副作用发生率很低。根据我科的临床经验， A 型肉毒毒素注射入膀胱逼尿肌治疗神经源性逼尿肌反射亢进，药物持续效果可达 6 个月， 6 个月之后，药物治疗效果逐渐下降。通过膀胱壁注射 A 型肉毒毒素，可以缓解逼尿肌反射亢进、扩大膀胱容量和减少尿失禁，从而可以配合间歇导尿来治疗神经源性逼尿肌过度活动。有学者曾针对 A 型肉毒毒素膀胱壁注射后的控尿效果做过相关临床研究，该研究共 25 例患者，在接受 A 型肉毒毒素 400 U 膀胱壁注射之后，有 15 例获得了控尿， 2 例症状得以改善， 5 例仍然存在尿失禁，平均随访 7.5 个月，共有 72 ％的患者可以获得控尿。

如果 A 型肉毒毒素治疗无效， B 型肉毒毒素是另一种新的选择方式。目前由于应用 B 型肉毒毒素治疗逼尿肌反射亢进的临床观察报道病例较少，因此还需要进一步详细确切的临床研究，才能证明它在神经源性逼尿肌反射亢进中的治疗作用。

膀胱内灌注 RTX 对慢性脊髓损伤患者膀胱过度活动也有一定的治疗效果。文献统计显示，应用 RTX 灌注之后，最大膀胱容量可以由灌注前的 279.4 ml 增加到 332 ml ，无抑制性逼尿肌收缩的阈值由 116 ml 增加到 165 ml ，尿频次数由 7.7 次减少到 5.8 次，而最大逼尿肌压力和尿失禁改善的次数在灌注前后没有显著性差异。因此，膀胱内灌注 RTX 对慢性脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动是一种有效的治疗方法。曾有文献报道了一组前瞻性随机对照临床研究，对比了 RTX 与 A 型肉毒毒素治疗神经源性逼尿肌反射亢进的效果，结论是 RTX 和 A 型肉毒毒素都可以降低逼尿肌过度活动、恢复控尿，但 A 型肉毒毒素膀胱壁注射的效果要优于膀胱内灌注RTX 。

2、括约肌过度活动的保守治疗

括约肌过度活动的治疗包括药物治疗、间歇导尿和括约肌切开，保守治疗为药物治疗和间歇导尿。