心脏结节病的诊断与治疗

心脏结节病的诊断与治疗

结节病是一种多系统、肉芽肿性疾病，常见于25岁至60岁女性(70％)，而很少见于15岁以下及70岁以上人群[1][2]。其亦是一种世界范围内疾病，患病率达4.7－64/100000，其中日本、北欧及美国黑人地区居高[2][3]，我国相关统计数据尚不太明确。近年越来越多的证据表明，结节病病因可能是基因与环境的相互作用，即基因敏感个体对于不明抗原所诱发的免疫反应[3]。心脏结节病（CS）的临床特点取决于受累部位、程度及疾病活跃程度，典型的三种临床表现为传导阻滞、室性心律失常及心力衰竭。大约5％的结节病患者有明显心脏受累症状，20％－25％的患者表现为无症状性心脏浸润[4]。早期研究将85％的结节病患者死亡归因于CS[5]。一些尸检结果也发现最终死于CS患者中50％以上被临床漏诊[6]。随着心脏结节病的患病率越来越高[7]，对于CS患者的早期鉴别诊断和积极治疗显得尤为重要。

1 CS的诊断

1.1 组织活检

结节病作为一个病理诊断，传统组织病理活检仍是诊断结节病的“金标准”。由于淋巴结或肺活检的操作风险较低，诊断率较高，因此，大多数中

心将其作为心外结节病患者活检的最初检查手段。若心外活检阴性，则需要进行心内膜心肌活检（EMB）以明确诊断。然而，由于病灶常呈斑片状分布于心外膜下及中层心肌，EMB灵敏度很低。为了提高检测的灵敏度，指南建议在电生理（电解剖图）或影像（PET或CMR）引导下活检[8]，由于这些技术，目前活检阳性率已达到50％[6]。

1.2 生物标志物

疑似CS的患者，以前常检测血浆ACE和溶菌酶水平，但效用有限。因此，需要找到新的生物标志物来评估疾病活动性。研究者发现，活动性疾病患者的新喋呤水平，尤其是可溶性白细胞介素－2受体水平显著升高[9]。2015年，Kandolin et al检测了62名CS患者的高敏肌钙蛋白（hs －cTnT）水平，其中33名血清hs－cTnT浓度明显增高，67％的患者在激素治疗4周后血清hs－cTnT趋于正常化[10]。

1.3 心电图（ECG）

心电图异常多见于有明显临床症状的CS患者，包括房室传导阻滞、束支传导阻滞等各种类型及不同严重程度的传导阻滞。通常右束支传导阻滞多见于左束支传导阻滞。当然，碎裂QRS波、ST－T改变、病理性Q

波、epsilon波（很少）也可出现在部分CS患者中[11]。相比较而言，亚临床型CS患者中仅有3.2％－8.6％的患者出现心电图异常[12]。

1.4 超声心动图（TTE）

CS的超声心动图异常往往表现多样，呈现出非特异性，最典型特征是室间隔基底部变薄或增厚，对应区域因瘢痕形成或巨噬细胞炎症表现为强回声影[13]。当然，也可出现其他的异常表现，如室壁瘤、左室（右室）收缩及舒张功能障碍、孤立性室壁运动异常等，室壁运动异常区域通常呈现出非冠脉分布特征。近年发展起来的一些新技术如斑点示踪超声心动图，通过检测心脏应力及应变率评估心肌活力。亚临床CS患者左室（尤其室间隔基底部）纵向应力及应变率相较与正常组明显减低[14]。

1.5 心脏磁共振（CMR）成像

CMR可通过钆显像延迟增强（LGE）筛查CS患者,心肌组织LGE常提示其坏死或纤维化，CS患者典型图像表现为多灶性斑片状增强，常见于基底部（尤其是室间隔和侧壁），右室侧间隔基底部受累更为特异。其LGE 范围多见于心外膜下和中层心肌，也可出现透壁性受累，在一些病例中，右室游离壁也可能受累。此外，T2加权像可通过检测CS患者室壁水肿情况，推测心肌肉芽肿性炎症是否处于活动期。由于CMR成像能够识别小

范围心肌损害并且评估左室收缩储备功能，现已越来越多的用于亚临床型CS的诊疗评估。但值得注意的是，阴性的CMR结果并不能排除CS诊断。

1.6 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层成像（F18－FDG PET）

F18－FDG PET可用于鉴别炎性病变，激活的炎性巨噬细胞表现出更高的代谢率及葡萄糖利用率[15]，相对于CMR，F18－FDG PET图像对于CS患者早期诊断具有更高的敏感性。F18－FDG PET图像虽不具有结节病诊断的特异性，但局灶或弥漫局灶的FDG斑片状摄取成像可作为疾病活动性标志，指导CS的治疗[16，17]。需要注意的是，F18－FDG PET 检查应在有CS成像经验的中心进行，优化诊断精度的关键是抑制心肌对FDG的生理性吸收。另外，还应做好充分的准备工作，通常检查前一天（至少12h）尽可能进食高脂低糖食物；静脉用低剂量肝素15U/kg可显著增加血浆脂肪酸水平，用于增加图像质量而无明显抗凝效应[18]。检查前若准备不足，可能导致F18－FDG PET结果呈假阳性。近年研究表明，核素心肌灌注PET(13氨或82铷)与F18－FDGPET的联合应用可改善图像判读，提高诊断精度，有助于提升CS疾病严重度的评估[19]。

1.7 眼科检查

眼科医师在CS患者诊断中的地位特殊而重要，组织损坏、巨噬细胞

炎症、血管壁弹性及内皮功能改变是眼部及心脏结节病共有的病理生理表现，这意味着眼部血管炎症是结节病患者微循环损坏的一个重要标志[20]。眼部多表现为葡萄膜炎症，也可表现为结膜炎、视网膜炎、泪腺炎进而引起视力障碍。眼部症状的出现到心脏起搏器的植入的中位数时间为4.5年[21]。因此，眼科医师对于同时患有心脏疾患的患者在系统询问病史时，应联想到CS的鉴别诊断，并尽早行专科诊治。值得一提的是，结节病作为一种多器官多系统疾病，心外检查如胸片、HRCT、纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗等亦可用于辅助临床医师提高诊断阳性率。

1.8 心脏结节病诊断共识

首个CS诊断国际专家共识声明发表于2014年（见表1），由美国心律学会（HRS）和其他多个学会共同发布[8]。在此声明之前，仅有的诊断标准是由日本健康福利部（JMHW）提出[22]。然而需要注意的是，这些诊断标准均未得到前瞻性研究验证。

表1 心脏结节病（CS）诊断专家共识

（1）心肌组织的组织学诊断

组织学检查心肌组织存在非干酪样肉芽肿，且排除其他病因，可诊断为CS。