特种作业人员体检表(1)
特种作业人员体检表(模板)
身长
(厘米)
体重 (千克)
皮肤
医师意见(签章):
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压 毫米汞柱
心率 (次/分)
医师意见(签章):
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章:
心电图检查
医师签章:
体检结论
体检单位(盖章):
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名:
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的,不得从事特种作业;
2.报考电工、制冷作业类人员,两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上;
3.报考焊工作业类人员,双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上;
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期: 年 月 日
姓 名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
年 龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章)
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左:
矫正视力
左:
矫正度数:
医师意见(签章):
右:
右:
矫正度数:
其他眼病
辨色力
耳
听力
左: (米)
其他耳疾
右: (米)
鼻
特种作业人员体检表【模板】
特种作业人员体检表
体检号:体检时间:年月日
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市(州)安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附:特种作业人员各工种体检合格标准(背后)
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及
其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力
在1.0以上;
2、从事登高架设作业人员无高血压;
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业人员,参加培训前必须进行体检;
2、取得特种作业操作证的人员,复审证件前必须进行体检,按照从事本工种不满十年的,每三年进行一次体检,连续从事本工种满十年以上的,每六年进行一次体检;
3、经社区(具备县级医疗机构资质)或者县级以上医疗机构体检健康合格,体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件,没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
本人签字:
日期: 年月号。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明:
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名:
(医院盖章)
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏:肺脏:
医师:
肝脏:脾脏:
外科
脊柱:四肢:
医师:
皮肤:平足
五官色觉
医师:
右:
右:
耳
听力
左:右:
耳疾
体检单位意见
意见(是否可从事何种特种作业工作)
负责医师签名:
年月日医院(盖章)
特种作业体检表
体检号: 体检时间: 年月 日
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
文化程度
工种
身份证号
工作单位
既往史及家属史
癫痫史(是否)精神病史(是否)
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视力
左;
右;
பைடு நூலகம்色觉
医生签章
五官科
听力
左;
右;
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
(盖章)
特种作业体检合格标准
1.无精神疾病史及癫痫史,无家属史;
2.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟,血压140/90mmHg以下,无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症;
3.颈、四肢关节活动正常范围,脊椎无畸形;
4.裸眼视力在0.4以上,矫正后视力达到0.8,以色觉图谱为标准检查,色觉正常;
5.听力左右耳均达到5米以上。
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向;心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压;
4、从事电工作业人员必须做心电图;
特种作业电工体检表
体检号:体检时间:年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字:
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左:
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左:米
右:米
耳疾
医师意见
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字:
体检结论
体检医院
(盖章)
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名:
以上内容由本人填写,如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字:
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章:
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间: 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
注:从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话(手机)
外科
身高
cm 四肢
医师意见 (签字):
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 (签字):
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左: 矫
正视
力 左: 辨色
辨色力 医师意见 (签字):
右: 右: 其他 眼疾 耳
听力 左: 鼻
嗅觉
右: 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见(签字): 体检单位(盖章):
年 月 日
本人如实申告(具有□,不具有□)下列疾病或者情况:
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ (注:凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业)
本人签字: 年 月 日。
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表
注:体检内容及合格要求:
1.双手手指健全,肢体和手指活动正常,下肢功能正常。
2.双目裸眼视力或矫正视力均在0.8 (新标准4.9)及以上,无色盲、色弱等。
3.无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥、恐高症及无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷。
4.无器质性心脏病(先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病)。
5.血压不超过139/89mmHg,不低于86/56mmHgo
6.本体检表须在县、区级(二级)或以上医院体检,本报告自体检日期起三个月内有效,逾期须重新体检。
特种作业人员体检表
(培训机构公章)年月日
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见:
(签字)
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)
本人确认有无及签名:
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)
检查结果
有无:①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。(确定项画“√”)
结果意见:
主管医师意见:
查体医院门诊部(公章)
年月日
培训机构
意见
要求:①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全,下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准:听力(一侧听力在5米以上)、视力(裸眼视力4.3以上);辩色力(无红绿色盲);血压(无二级及以上);肢体残疾(上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直);③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见,没有签署意见的或检查项目不全的,安监部门视为不合格。
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话:
身高(cm)
体重(kg)
精神状态听力左耳右耳源自医师检查意见:(签字)
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
特种作业人员体检表(1)
特种作业人员体检表体检号:体检时间:年月日说明:1.此表由特种作业人员自带身份证原件,到社区或县级以上(含县级)医疗机构进行体检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因;3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”;4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准(一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上;(二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于,无听觉障碍、无高血压等;(三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上);双目裸视力均不低于(包括矫正视力);左右耳距音叉米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常;(四)从事登高架设作业人员无高血压;(五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明(一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
(二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。
(三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。
特种作业操作人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
登记
申报特种作业专业
联系电 话:
精神状态
听力
左耳
右耳
字号 一寸近期 免冠彩照
医院检查意见:
视力
左眼
右眼
(签字)
辨色力 血压
左眼
右眼 脉搏
年 月日 医师检查意见:
神经及精神病
脑电图(可或缺)
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图(可或缺)
(签字)
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见:
既往史 家庭史 检查结果
脊柱 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
年 月日
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“✔
本人确认有无及签名:
”) 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“✔
年月日
”) 有无:①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔式症④眩晕 主管医师意见:
症
⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理
查体医院门诊部(公章)
结果意见:
年 月日
要求:①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不
合格。②体检项目标准:听力(一侧听力在5米以上)、视力(裸眼视力4.3以
上);辨色力(无红绿色盲);血压(无二级以上);肢体残疾(上肢以及受、下
培训结构意见 肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直);③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔 氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
(培训结构盖章)
年月日
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特种作业人员体检表
体检号:体检时间:年月日
说明:1.此表由特种作业人员自带身份证原件,到社区或县级以上(含县级)医疗机构进行体检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因; 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”;4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明
一、特种作业人员体检共同的基本条件
经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
(一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上;
(二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于,无听觉障碍、无高血压等;
(三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上);双目裸视力均不低于(包括矫正视力);左右耳距音叉米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常;
(四)从事登高架设作业人员无高血压;
(五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
(一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
(二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。
(三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。
凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。