PIONEER AF-PCI 研究结果解读
PIONEER-AF和PCI 研究结果解读
该研究有望改写国际指南
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C. Michael Gibson, M.D. et al., Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI, N Engl J Med.2016
各国和各地区主要研究者及样本量
• PIONEER AF-PCI主数据介绍
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
9
PIONEER AF-PCI研究
利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后
房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的
RCT证据的NOACs
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《新英格兰医学期刊杂志》和 《循环》杂志同步发表
三联治疗
15
患者基线特征
利伐沙班+P2Y12 （N=709） 年龄， 平均+ - SD 性别，女性，n（%） 糖尿病，n（%） 事件类型，n（%）
70.4+- 9.1 181(25.5%) 204(28.8%)
利伐沙班+DAPT (N=709)
70.0+-9.1 174(24.5%) 199(28.1%)
VKA+DAPT (N=709)
69.9+-8.7 188(26.6%) 221(31.1%)
•
NSTEMI • STEMI • 不稳定型心绞痛 • 稳定型心绞痛 药物洗脱支架，n（%） 房颤类型，n（%） • 持续 • 永久 • 阵发性 •
130 (18.5%) 86(12.3%) 145(20.7%)
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。
当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。
问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展
心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展标签：心房颤动；冠心病；血栓心房颤动（房颤）是临床常见的的快速心律失常，其发病率在逐年升高。
欧美地区房颤的发病率约为1%-2%，我国房颤的发病率约为0.77%，而房颤的发病率还在不断逐年增加[1-2]。
我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增长，已成为严重威胁我国居民健康的一大类疾病。
房颤和冠心病有较多相同的危险因素，在临床中常见到两种疾病共存。
这两者都有合并血栓发生的风险。
但是由于血栓发生的机制不同，选择抗栓治疗的方案也就不一样。
房颤合并冠心病的患者该如何选择何种抗栓方案，从而平衡出血和血栓的风险，是一个值得思考的问题。
1 房颤合并冠心病患者治疗面临的挑战1.1 房颤合并冠心病抗栓治疗的复杂性房颤患者应使用口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）预防血栓形成，降低脑卒中的风险[3]。
冠心病（coronary heat disease，CHD）引起血栓的机制与房颤血栓形成的机制不同。
抗血小板治疗是CHD治疗的关键所在。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入术后，更强调了抗栓治疗以减少支架血栓的形成。
指南推荐稳定型CHD患者以及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）应使用阿司匹林抗血小板治疗[4]。
CURE 实验奠定了阿司匹林+氯吡格雷联用的双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗的重要地位[5]。
目前，DAPT是PCI患者预防血栓事件的标准治疗。
由于抗血小板药物和抗凝药两者不能相互替代，而两者联合使用又会增加出血的风险[6]。
针对房颤合并冠心病的治疗要考虑以下几个方面的问题：（1）冠心病的类型（稳定型心绞痛orACS）；（2）是否植入支架以及支架的种类（金属裸支架or药物洗脱支架？）；（3）出血的风险；（4）血栓的风险等。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
2021新型口服抗凝药在老年患者中的应用(全文)
2021新型口服抗凝药在老年患者中的应用（全文）老年人是血栓栓塞性疾病的高发人群，且随着年龄增长，其心房颤动(房颤)、冠心病、卒中及静脉血栓栓塞症的发病率及病死率呈显著增加趋势，规范化的抗凝治疗对降低血栓风险、预防心脑血管事件及改善预后具有重要价值。
然而，由于高龄患者的缺血风险增加，出血风险同样增加，临床治疗决策时需同时平衡缺血与出血风险，最终实现临床净获益。
近年来，新型口服抗凝药(non－vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC)正逐渐取代传统的华法林而成为抗凝治疗的首选。
随着新药不断出现，NOAC也被赋予了新的定义，即非维生素K拮抗剂口服抗凝药，也有学者将其称之为直接口服抗凝药。
NOAC包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)和Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。
与华法林相比，NOAC仅针对凝血瀑布中的单靶点，抗凝效果确切，具有起效快、半衰期短、剂量反应关系良好、药物间相互作用少、无需检测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，大量的临床试验已证实NOAC的抗栓疗效不劣于华法林，且安全性更高。
目前，NOAC已广泛用于非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)的血栓栓塞预防以及深静脉血栓或肺栓塞的预防与治疗，并获得国内外相关指南的一致推荐。
由于凝血酶相关途径的激活参与了血栓事件的形成，后续研究进一步探讨了NOAC在冠心病患者中的应用价值，为优化多靶点联合抗栓治疗提供了新思路。
1 NOAC在非瓣膜性房颤卒中预防中的应用目前，多个国家和学会都基于现有的循证医学证据而制定了房颤诊疗指南[1－3]。
我国近年陆续发布、更新了《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》以及《心房颤动：目前的认识和治疗的建议2018》，这对我国房颤患者的规范化治疗以及卒中的预防具有重要的指导意义。
心原性脑卒中是房颤致死、致残的主要原因，而高龄房颤患者发生卒中的风险会显著增加。
新型抗凝药物使用中的常见问题
及应对策略
新型抗凝药物使用中的常见问题
1/32
2021/10/1
12大问题
1、 为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、 怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？
7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？
新型抗凝药物使用中的常见问题
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AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因
评定CKD患者卒中和出血风险
最少一年监测一次肾功效
几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
新型抗凝药物使用中的常见问题
6/32
2、哪些药品相互作用？
Europace () 15, 625–651
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂适用
下次服用NOACs起始注射用抗凝药品
下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)
NOACs
注射用抗凝药品
NOACs
NOACs
Europace () 15, 625–651
怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs
3、怎样进行药品转换？
新型抗凝药物使用中的常见问题
口服抗凝药联合抗血小板药物在冠心病治疗中的应用进展
27 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·临床上联合应用口服抗凝药和抗血小板药物的抗栓治疗方案并不少见，主要是应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease， CAD）同时合并心房颤动有高危血栓风险需要口服抗凝药物的患者、心脏机械瓣膜置换术后的患者、深静脉血栓形成的患者，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术中术后患者需要联合应用口服抗凝药物和抗血小板药物[1]。
除此之外，对于中高危的慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome， CCS）且没有高出血风险的患者，2019年欧洲心脏病协会（European society of cardiology， ESC）也更新推荐了抗血小板药物联用口服抗凝药物的方案，治疗范围进一步扩大[2]。
目前冠心病和心房颤动的临床治疗尤其是心脏导管介入方面日新月异，新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOACs）和抗血小板药物也越来越多地应用于临床，联合抗栓治疗的方案及观念也随之不断更新，近期的国内外指南推荐发生了革命性的改变。
ESC发布的《2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南》、《2017年ESC/EACTS冠心病双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）指南》、《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》、《2020 ESC非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》，美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）发布的《2018心房颤动抗栓治疗指南及专家组报告》，以及美国心脏协会（American heart association，AHA）、美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）、心律协会（heart rhythm society，HRS）发布的《2019年美国心房颤动管理指南更新》中，对于口服抗凝药物联合抗血小板药物的三联和双联以及新型口服抗凝药物的联合抗栓方案都做了相应的推荐和更新[3-6]。
房颤合并PCI后患者抗栓治疗策略(全文)
房颤合并PCI后患者抗栓治疗策略（全文）1、概要流行病学调查显示，心房颤动（Atrial fibrillation ，AF）是最常见的心律失常，总人口中AF发生率大约1％－2％，并经常伴有冠心病(coronary artery disease ，CAD）高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病等多种疾病，显著增加患者住院率和死亡率，降低生存质量。
在中国，约有800万（0.61％）人患有房颤。
既往研究报道，随着人口老龄化，房颤合并PCI 后患者比例逐渐增加，大大增加了患者院内死亡率及其他不良事件的发生率。
[1, 2]房颤与PCI后血栓形成的不同机制导致了治疗方法的不同。
ACTIVE 研究表明，P2Y12抑制剂和阿司匹林联合的双重抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）在降低经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者血栓风险方面要优于口服抗凝药物（O ral anticoagulants，OACs），但OACs在降低AF患者缺血性脑卒中风险方面优于DAPT。
2010年ESC房颤患者管理指南推荐DAPT、OACs三种药物合用的三联疗法，但Lamberts M等人将2000年至2009年期间接诊的11480名PCI后房颤患者纳入研究，发现应用该抗栓疗法可分别显著降低两者的血栓风险、但增加出血风险。
Lou B等人将8项RCT研究，共10861例AF合并PCI后患者进行Meta分析，比较DAPT联合维生素K拮抗剂（Vitamin K antagonists，VKAs），如华法林或新型口服抗凝药（New oral anticoagulants，NOACs）的三联抗栓治疗方案和单一抗血小板治疗药物联合华法林或NOACs的双重抗栓治疗方案的临床疗效和安全性。
结果表明与三联抗栓治疗相比，双重抗栓治疗在减少卒中、支架内血栓形成、主要不良心血管事件和全因死亡率方面有着相当的作用，但可显著降低出血风险。
房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨
房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨房颤合并冠心病非常普遍，据报道发生率约为30－40％。
房颤合并冠心病如何选择最佳抗栓治疗策略，一直是临床热点。
PCI术后使用双联抗血小板治疗早已深入人心，而脑卒中高危的房颤患者同样需要抗凝。
这时患者面临三联抗栓治疗的需要。
同时使用多种抗栓药物出血的风险约增高2－3倍。
如何平衡抗栓治疗的风险和效益？特别是在新型口服抗凝药（NOAC）普遍应用后，又有什么新的变化？下面来探讨一下这个问题。
一、双联抗栓和三联抗栓的相关研究首先回顾一下WOEST研究。
该研究入选了近600例PCI术后合并抗凝治疗的患者，主要是房颤和静脉血栓栓塞患者，比较了经典三联抗栓治疗与华法林联合氯吡格雷的安全性，结果提示华法林联合氯吡格雷明显降低了出血风险，两组血栓栓塞事件差异无统计学意义，但是该研究的样本量不足以评估血栓栓塞事件。
其次是PIONEERAF－PCI研究。
该研究入选了2124例行PCI治疗的非瓣膜病房颤患者，随机分为三组：1.利伐沙班15mg联合一种P2Y12受体拮抗剂，其中约95％为氯吡格雷，另约5％为替格瑞洛或普拉格雷；2.极低剂量利伐沙班2.5mg（2次/d）联合双联抗血小板治疗；3.经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。
该研究设计的三组抗栓治疗方案的依据来自于其前期的ROCKET－AF研究和ATLAS研究。
主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。
PIONEERAF－PCI研究的主要结果显示，与经典三联治疗组比较，利伐沙班两种剂量方案都显著降低主要终点，即出血风险，尤其是利伐沙班15mg联合单药抗血小板治疗显著降低有临床意义的出血，相对危险降低41％，绝对危险下降9.9％；极低剂量利伐沙班组相对危险降低37％，绝对危险降低8.7％。
三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件差异无统计学意义[分别为41例（6.5％），36例（5.6％）和36例（6.0％）]。
老年心血管病研究进展
老年心血管病研究进展杨庭树【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2017(019)006【总页数】4页(P463-466)【关键词】老年;心脏病;研究进展【作者】杨庭树【作者单位】100853北京,解放军总医院南楼临床部心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R541目前，全球平均人寿命虽然从1990年的65.3岁增加到2013年的71.5岁（我国2015年平均寿命75.99岁），但生育率下降和人口老龄化使平均人死亡年龄大约为60岁。
相对经济发达地区，儿童死亡人数大幅下降，而80岁以上人群死亡人数大幅增加。
大多数死亡和残疾原因是与年龄相关的非传染性疾病（NCD），如心血管疾病（CVD）、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病。
NCD死亡占全部疾病死亡的86%（WHO统计NCD死亡3400万占全部5600万死亡人数的60%）和77%的经济负担，给人类健康、经济发展带来了越来越大的压力，尤其是65岁以上的老年人。
在美国和欧洲，CVD死亡是NCD的主要死因，约占全部死亡的50%［1-2］。
65岁以上的1/3及85岁以上的1/2老人临床上有明显的CVD表现，且通常多病共存。
改善饮食习惯和偏好、戒烟、促进身体运动使工业化国家总体CVD死亡率下降，但慢性CVD患者总数由于人口老年化问题而明显增加，且在未来几年将大幅增加。
尤其缺血性心脏病（IHD）死亡率受年龄影响，随着人口老龄化的综合作用将使全球的IHD死亡人数继续增加。
据估算全球每年大约耗费1960亿欧元来防治CVD，包括降低血压、降低胆固醇水平及戒烟，虽使发达国家的CVD死亡率大幅下降，如欧洲心脏病死亡人数从2008年报告的430万人/年下降到现在的400万人/年，但这种下降的趋势是否会使老年人受益尚不清楚。
2015年WHO公布的十大死因：在高收入国家分别是缺血性心脏病、中风、下呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、支气管肺癌、糖尿病、痴呆、腹泻、结核、交通事故；而在低收入国家分别是下呼吸道感染、腹泻、卒中、缺血性心脏病、艾滋病、肺结核疟疾、早产儿并发症、新生儿窒息/新生儿伤害、交通事故等［3］。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择(全文)
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。
房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。
研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。
一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。
该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。
试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。
计划随访1年。
结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。
葛均波院士：2016年心血管领域不可错过的10项临床研究
葛均波院士：2016 年心血管领域不可错过的10 项临床研究编者按：2016 年心血管领域涌现了不少重要研究，血脂领域HOPE-3 研究、HIJ-PROPER 研究等为他汀类药物的应用提供了新思路；房颤领域PIONEER AF-PCI 研究、冰与火研究等为临床决策提供更多证据；降糖领域LEADER 研究与SUSTAIN-6 研究揭晓的新型降糖药GLP-1 受体激动剂的心血管获益令人无比振奋。
基于此，丁香园特邀请复旦大学附属中山医院葛均波院士对2016 年度心血管领域最受瞩目的十大临床研究进行盘点，让我们先睹为快。
HOPE-3 研究：CVD 中危人群应接受他汀和降压治疗吗？ACC 2016 公布的HOPE-3 研究始于2007 年，研究针对CVD 中危人群，共纳入了来自21 个国家228 中心的12705 名患者。
参与者被随机分配到四组：瑞舒伐他汀+ 坎地沙坦/ 氢氯噻嗪、瑞舒伐他汀+ 安慰剂、坎地沙坦/氢氯噻嗪+安慰剂、安慰剂+ 安慰剂。
平均随访5.6 年，第一主要复合终点为心血管相关死亡、非致死性心梗或非致死性卒中，第二主要复合终点在上述基础上增加了心衰、心脏骤停或血运重建。
降压治疗对心血管事件的影响分析显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪与安慰剂组相比，第一主要复合终点发生率和第二主要复合终点均无显著差异。
降脂治疗对心血管事件的影响分析显示，瑞舒伐他汀与安慰剂组相比，第一和第二主要复合终点的发生率均显著降低，LDL-C 水平降低26.5%。
降压联合降脂治疗对心血管事件的影响分析显示，双安慰剂组相比，瑞舒伐他汀联合坎地沙坦/氢氯噻嗪组第一和第二主要复合终点发生率均显著降低，降脂联合降压联合治疗可使主要终点降低约30% 。
HOPE-3 研究显示，对于CVD 中危人群，单纯降胆固醇治疗以及降胆固醇联合降压联合治疗可预防心血管事件，但对于那些血压没有升高的人群降压治疗未显示出获益，该研究提供了强化当前指南推荐的证据并将影响未来指南推荐，为他汀类药物用于一级预防提供了新的证据支持。
房颤合并冠心病的抗凝选择
结果： 两组利伐沙班均显著减少出血事件
Gibson MC. Prevention of bleeding in…NEJM.2016;375(25):2423-2434
结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件
目录
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
第一步：评估卒中风险
第二步：评估出血风险
第三步：评估临床情况
4周
6个月
12个月
第四步：抗栓治疗
终生
PCI/ACS后时间
非瓣膜性房颤
CHA2DS2-VASc=1
CHA2DS2-VASc≥2
30
25
20
15
10
5
0
0
30
60
90
180
270
360
26.7%
18.0%
16.8%
组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)
组 1 (利伐沙班 15 mg +单抗血小板)
组 3 (VKA + DAPT)
ARR 8.7%
ARR 9.9%
NNT=12
NNT=11
TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）
1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:///ct2/show/NCT01830543 [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472–478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594
产前超声诊断胎儿脐带扭转1例
西藏医药2021年第42卷第2期（总155期）1583.3 极低剂量利伐沙班联合双联抗血小板的循证医学证据ATLAS 2 ACS-TIMI 51试验[6]在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用极低剂量利伐沙班(2.5mg bid)，降低了近期发生ACS 患者的心血管死亡、心梗和卒中的死亡率。
与房颤患者所用剂量(20mg /15mg qd)相比，2.5/5mg bid 剂量的抗凝水平更低，并不是严格意义上的抗凝。
PIONEER AF-PCI [7]研究将2124例植入支架的患者按1:1:1的比例随机分为3个抗血栓治疗方案组：利伐沙班(15mg/d)+P2Y12抑制剂12个月；利伐沙班(2.5mg bid)+双联抗血小板治疗(DAPT) 1、6、12个月；剂量调整的VKA+DAPT 治疗1、6、12个月[7]。
两个利伐沙班组的安全性结局：临床严重出血的发生率较低(3组的发生率分别为16.8%、18.0%和26.7%)，大出血及轻微出血的发生率无显著差异。
3组的有效率相近，因心血管性、心肌梗死或脑卒中死亡的发生率分别为6.5%、5.6%和6.0%。
该研究结果显示，对于植入支架的房颤患者，相较于VKA ＋DAPT （1、6、12个月），利伐沙班2.5 mg bid ＋DAPT（1、6、12个月）与利伐沙班15mg qd ＋P2Y12抑制剂1年的疗效相当，且均能降低临床严重出血事件、全因死亡率或住院率。
3.4 利伐沙班联合双联抗血小板三联抗栓治疗疗程根据2018年欧洲专家共识推荐[8]：对于HAS-BLED ≥3分的STEMI 合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在经皮冠脉介入治疗（PCI）术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林+氯吡格雷）4周；其后长期进行双联治疗(OAC+氯吡格雷/阿司匹林)至12个月。
而根据中国最新专家共识推荐和2020年ESC 房颤诊断和管理指南[9]:三联治疗的疗程可大幅度缩短至出院后停止或只限于围术期。
马长生：盘点心律失常领域新进展
马长生：盘点心律失常领域新进展佚名【摘要】过去的一年间，心律失常领域取得了许多重要的进展，其中既有重要指南的更新，也有心律失常流行病学、疾病机制和治疗策略的新观点提出，心律失常治疗的新技术和新器械的研究更是不断涌现。
在此，我们重点对心房颤动、室性心律失常和器械治疗方面进行着重盘点。
【期刊名称】《健康大视野》【年(卷),期】2017(000)006【总页数】12页(P20-31)【关键词】室性心律失常;长生;治疗方;流行病学;心房颤动;新器械;病机制【正文语种】中文【中图分类】R541.7过去的一年间，心律失常领域取得了许多重要的进展，其中既有重要指南的更新，也有心律失常流行病学、疾病机制和治疗策略的新观点提出，心律失常治疗的新技术和新器械的研究更是不断涌现。
在此，我们重点对心房颤动、室性心律失常和器械治疗方面进行着重盘点。
大型注册研究：心衰是房颤人群的最常见死因2016年9月，发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志的RE- LY AF注册研究，对急诊就诊的房颤患者1年内的死亡原因进行了分析。
研究入选了47个国家和地区的15400例房颤急诊就诊患者，随访完成率高达99.7%，结果显示11%的患者在1年内死亡。
心衰是最常见的死亡原因（519/1758，30%），卒中占死因的8%（148/1758）。
另外，卒中发生率呈现出明显的地区差异，卒中发生率最高的地区为非洲、中国和东南亚，发生率分别为8%、7%和7%；北美、西欧和澳大利亚的卒中发生率为3%。
文章结论指出，预防心衰导致的死亡应作为房颤治疗优先考虑的主要问题。
《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）发表的GARFIELD- AF研究2年随访结果同样对房颤患者的预后进行了分析。
研究入选了17162例初次诊断的房颤患者，2年随访显示，全因死亡、卒中/栓塞、大出血发生率分别为3.83/100人- 年、1.25/100人- 年、0.7/100人-年。
对死亡原因进一步分析发现，心衰、急性冠脉综合征、猝死和其他临床情况占死亡原因的65%，卒中导致的死亡＜10%。
房颤合并冠心病的抗栓治疗策略探讨【35页】
RE DUAL研究结论
达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林＋P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林＋ P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
随机对照研究，纳入1965例PCI患者，分为阿司匹林组、阿司匹林+华法林组或阿司匹林+噻氯匹定组，主要终点为30天内死亡、靶病变再次血运重建、造影证实的血栓或心梗
所有组间P=0.001
对于房颤患者，OAC较DAPT显著降低脑卒中风险
随机对照研究，纳入6706例伴至少1种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗(OAC)或阿司匹林+氯吡格雷组，中位随访1.28年
AUGUSTUS研究设计
前瞻性、多中心、2×2析因设计、随机对照研究，阿哌沙班与华法林为开放随机，阿司匹林与安慰剂为盲法随机；入组标准：年龄≥18岁，活动性/既往房颤或房扑，计划使用或已经服用口服抗凝药预防血栓；过去14天内ACS（STEMI,NSTEMI或UA），和/或进行PCI治疗；计划在未来6个月内使用P2Y12类药物
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
与标准治疗组相比，
达比加群两个治疗组心肌梗死的发生率
HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
+ DAPT§
VKA (INR 2.0–3.0)¶
急性心肌梗死不同类型标本的共同差异基因
ter percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent：systematic review and network meta-analysis〔J〕.BMJ,2019;365：12222.3Wu Z,Lu AF,Zhou J,et al.The safety of twple antiplatelet therapy under thromboelastoovphy guidance in patients underyoing stenting for ischemic cerebrovascular disease〔J〕.J Neurointerv Sury,2019；11(4)：352B.4Lopes RD,Heizer G,Aronson R,e&al AntiWrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation+J〕.N Engl2Med, 2019；380(16)：1509-24.5Vranckx P,Valgimigli M,Eckardt L,e&al Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithromboVc reaiaen after successful coro-naro stenting in patients with atrial fibiillation(ENTRUST-BF PCI)：a randomised,open-label,phase3b tyai+J〕.Lancet,2019;394 (10206)：1335-43.6Potpara TS,Mujovic N,Proietti M,et al Revisiting the eWects ot omit-eingaspioin in combined aneiehoomboeiceheoapies ooaeoiaaiboi a eion and acute coronara syndromes or percutaneous coronara interventions: meta-analysis ot pooled data from the PIONEER AF-BCI,RE-BUAL PCI,and AUGUSTUS trials[J,.Europacc,2020；22(1)：33B6.7Angiolilio DJ,Goodman SG,Bhatt DL,e&al Antithrombotic therapy in patients with aiial fibrillation treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronara intervention:a north American Perspec-tivv-2018Update+J,.Circulation,2018；138(5)：527-36.8Wustrow I,Sarafoff N,Haller B, e&al Real clinical experiences of dual versus ttple antithrombotic therapy after percutaneous coronara intervention+J,.Catheter Cardiovvsc Interv,2018；92(7)：1239B6.9Gibson CM,Mehran R,Bode C,e&al Prevention ot bleeding i patients with atrial fibrillation undergoing PCI〔J〕-N Engl J Med,2016；375(25)：2423-34.10Cannon CP,Bhatt DL,Oldgren J,et al Dual antithrombotic therapy wii dabiaatran after PCI in atyai fibrillation+J〕.N Engl J Med, 2017；377(16)：1513-24.11Fox KA,Piccini JP,Wojdyla D,et al Prevention of stroke and systemic embolism with rivvroxaban compared with warfarin in patients wii non-valvular atyai fibrillation and moderate renal impairment 〔J〕.Eur Heart J,2011；32(19)：2387-94.12Connolly SJ,Ezekowite MD,Yusuf S,et al Dabiaatran versus Warfarin in patients with atyai fibrillation+J〕.N Engl J Med,2009；361(12)：1139-51.13Lip GY,Mitchell SA,Lie X,et al Relativv eWicaca and safei of non-Bitamin K oral anticoagulants for non-valvular atrial fibrillagon: Network meta-analysis comparing apixaban,dabiaatran,rivvroxaban and edoxaban in three patient subgroups+J〕.Int J Cardiol,2016；204：88-94.14Grajek S,Olasinska-Wi S niewska A,Michalak M,et al Triple versus double antithromboXc therapy in patients with ateal fibrillation and stent implantation:a meta analysis of randomized eials+J〕.Kardioi Poa,2019；77(9)：837-45.〔2020-04-09修回〕(编辑王一涵)急性心肌梗死不同类型标本的共同差异基因傅庆华％彭飞2范文娟％唐毅％刘征宇％郑昭芬％颜素兰％潘宏伟％（湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院1心内科，湖南长沙410005；2检验科）〔摘要〕目的鉴定急性心肌梗死（AMI）不同标本中的共同差异基因，研究与AMI进展相关的基因。
COMPASS--and-PIONEER-AF-PCI抗凝研究PPT课件
主要疗效终点：心梗、卒中、心血管死亡复合终点；
主要安全性终点：致死性出血、重要器官的症状性出血、手术部位出血需再次手术和出血导致住院的复合终点
• 纳入标准——确诊CAD和/或PAD患者。CAD患者需同时满足至少一项下述条件：年龄≥65岁；或年龄＜65 岁且至少两支血管确诊动脉粥样硬化病变或已接受血运重建、或至少伴有另外两项危险因素。
3
利伐沙班联合阿司匹林的临床净获益优于单用阿司匹林
临床净获益：心血管死亡率、卒中、心梗、致死性出血或重要器官的 症状性出血
# *
临床净获益（%）
*与单用阿司匹林比较，P<0.001；#与单用阿司匹林比较，P=0.36
➢ 在临床净获益方面，利伐沙班与阿司匹林联合治疗相比阿司匹林单药仍有获益。单 用利伐沙班无明显净获益
Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709121082.1
2
利伐沙班联合阿司匹林增加大出血风险达70%
** #
** #
发生率（%）
*致死性出血，非致死性症状性颅内出血，非颅内的重要器官的非致死性症状性出血 **与单用阿司匹林比较，P<0.001；#与单用阿司匹林比较，P<0.001
1
相较于单用阿司匹林，利伐沙班联合阿司匹林降低复合终点事件， 而单用利伐沙班并未显示出获益
主要疗效终点：心梗、卒中、心血管死亡复合终点
利伐沙班+阿司匹林 vs. 单用阿司匹林
利伐沙班 vs. 阿司匹林
阿司匹林
利伐沙班 利伐沙班+阿司匹林
心血管死亡、卒中或心梗累积风险
年份
利伐沙班联合阿司匹林较单用阿司匹林，降低心梗、卒中和心血管死亡复合终点事件风险【4.1% vs. 5.4%，HR （95%CI）=0.76（0.66-0.86），P<0.001】，全因死亡率降低 (3.4% vs. 4.1%, HR 0.82, P=0.01)。 单用利伐沙班较单用阿司匹林并未显著降低复合终点事件【HR（95%CI）=0.90 (0.79–1.03)，P=0.12】
利伐沙班在冠心病治疗中的应用
利伐沙班在冠心病治疗中的应用李延;刘小慧【摘要】抗血小板联合抗凝治疗可以降低冠心病二级预防治疗的残余心血管风险,利伐沙班是一种口服Xa因子直接抑制剂.ATLAS ACS 2-TIMI 46研究、ATLAS ACS 2-TIMI 51研究提示ACS患者在常规抗血小板治疗基础上联合小剂量利伐沙班可以降低心血管事件风险,同时不增加致死性出血的风险.COMPASS研究提示稳定性冠心病患者应用利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林心源性死亡、卒中、心肌梗死发生率更低,但严重出血风险增加.房颤合并冠心病PCI术的患者应依据出血、缺血事件风险选择不同的抗栓策略.本文回顾了利伐沙班在冠心病治疗中的相关临床研究及指南推荐,为临床决策提供参考.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)012【总页数】4页(P44-47)【关键词】冠心病;利伐沙班;抗凝治疗【作者】李延;刘小慧【作者单位】北京大学国际医院心血管内科北京 102206;北京大学国际医院心血管内科北京 102206【正文语种】中文【中图分类】R541.4;R973.2缺血性心脏病是造成全球死亡人数最多的疾病。
斑块破裂激活血小板、凝血途径，形成冠脉血栓，是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要病理生理学机制。
ACS患者经双联抗血小板治疗，在1年随访时仍有5.2%的患者发生心肌梗死，5.1%的患者发生心血管源性死亡[1]。
2000年美国ACC/AHA的不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南[2]即推荐在阿司匹林或噻吩并吡啶类药物基础上加用肝素或低分子肝素抗凝治疗用于降低缺血事件风险。
ACS再发的患者凝血系统存在持续激活[3]，提示在长期抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗可能降低冠心病的残余心血管风险。
华法林是传统抗凝药物，单用或与阿司匹林联合使用可以降低ACS患者缺血事件发生率[4]。
但华法林存在治疗窗窄、需要频繁监测INR、受食物和药物影响大、个体差异大等缺陷，增加了应用难度，现状调查提示53.28%应用华法林的房颤患者INR未能达标[5]。
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三联治疗
15
患者基线特征
利伐沙班+P2Y12 （N=709） 年龄， 平均+ - SD 性别，女性，n（%） 糖尿病，n（%） 事件类型，n（%）
70.4+- 9.1 181(25.5%) 204(28.8%)
利伐沙班+DAPT (N=709)
70.0+-9.1 174(24.5%) 199(28.1%)
利伐沙班 2.5 mg bid
NNT=71 0 0 4 8 12 月 16 20 24 0 0 6 12 月 18 24
利伐沙班+DAPT：TIMI 51研究证实减少支架血栓和心血管死亡
6
Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011
研究背景：15mg QD 利伐沙班
J-ROCKET AF研究证实在房颤病人疗效、安全性与华法林相当
随机前医师选择
ITT
709例患者随机分入组 1（Riva+P2Y12）
2124名患者入组研究 338名患者分层至DAPT 第1个月 737名患者分层至DAPT第6个月 1049名患者分层至DAPT第12个月
R
709例患者随机分入组 2（Riva+DAPT） 706例患者随机分入组 3（Riva+DAPT） 697 组3 （VKA+ DAPT） 至少服用了1剂VKA
26个国家；426个中心
12
研究设计
12 月后结束பைடு நூலகம்疗
利伐沙班 15 mg qd* 氯吡格雷 75 mg qd†
• • •
2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA史
1,6, or 12 月 随 机
利伐沙班2.5mg bid 氯吡格雷75mg qd† 阿司匹林75-100mg qd‡
• PIONEER AF-PCI主数据介绍
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
9
PIONEER AF-PCI研究
利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后
房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的
RCT证据的NOACs
10
《新英格兰医学期刊杂志》和 《循环》杂志同步发表
拜瑞妥15 mg QD 阿司匹林75-100 mg qd
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
VKA（目标INR 2.0-3.0） 氯吡格雷95%， Ticag4%， 普拉格雷 1% 阿司匹林75-100mg qd
类似ATLAS
VKA（目标 INR 2.0-3.0） 阿司匹林75-100mg qd TTR65%
研究背景：利伐沙班的剂量选择
ACS/ 支架
利伐沙班 2.5 mg BID
DAPT +
支架 + 房颤
房颤
利伐沙班 20mg QD
ACS与AF患者的利伐沙班服用剂量差异为4倍
1. Schmitt J et al Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30: 1038-1045.
50
VKA+氯吡格雷（两联疗法）n=279
VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）
累 积 50 发 生 40 率 30 （
20 0
VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）
44
*
19 3 任何出血 4
32
*
累 积 发 生 率 （ % ）
40 30 20 10 0
14
23% *
死亡
效力 13.7%
* 在CrCI 30至<50 mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为 10 mg每日一次。 † 备选的P2Y12 抑制剂：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日两次。 ‡ 低剂量阿司匹林（75-100 mg/d）。Δ 开放标签VKA
13
三联治疗
患者入组
筛选了2236名患者
12例患者不符合入选标 准
利伐沙班 15 mg OD + 单抗血小板 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.47–0.76); p<0.001 利伐沙班2.5 mg BID + DAPT vs VKA +DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.50–0.80); p<0.001
14
入组结果
拜瑞妥 15 mg qd * 氯吡格雷95%, 替格瑞洛4%, 普拉格雷1%
• • •
2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA 史，Hb<10 g/L, CrCI<30 mL/min
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
类似WOEST
随 机
拜瑞妥 2.5 mg bid 氯吡格雷95%, Ticag 4%, 普拉格雷1% 阿司匹林75-100 mg qd‡
146(20.6%) 238(33.6%) 325(45.8%)
149(21.1%) 243(34.5%) 313 (44.4%)
16
VKA使用人群的TTR达65%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 所有区域 北美
3.9 8.9 4.5 10 3.7 7 4.4 10.3 3.3 7.9 4.1 65 60.7 64.4 64.4 66.6 12.7 9.6 15.9 9
Number of patients at risk: 利伐沙班 637 593 华法林 637 581
Per-protocol population on-treatment Hori M et al, Circ J 2012;76:2104–2111
563 547
542 517
217 212
156 154
VKA+DAPT (N=709)
69.9+-8.7 188(26.6%) 221(31.1%)
•
NSTEMI • STEMI • 不稳定型心绞痛 • 稳定型心绞痛 药物洗脱支架，n（%） 房颤类型，n（%） • 持续 • 永久 • 阵发性 •
130 (18.5%) 86(12.3%) 145(20.7%)
129(18.4%) 97(13.8%) 148(21.1%)
123(17.8%) 74(10.7%) 164(23.7%)
340(48.5%) 464(65.4%)
329(46.8%) 471(66.8%)
330(47.8%) 468(66.5%)
146(20.6%) 262(37.0%) 300(42.4%)
德国（295） S. Schellong 俄罗斯（265） M.Ruda 保加利亚 (221) J. Jorgova 波兰（218） M. Tendera 美国（151） CM. Gibson 英国（131） G.Lip 法国（84） G. Montalescot 阿根廷（82） S. Macin 意大利（72） D. Ardissino 荷兰（68） J.Cornel 加拿大（66） R. Welsh 乌克兰（60） O. Sychov 比利时（52） C. Beauloye 罗马尼亚（50） D. Vinereanu 瑞典（47） O. Frobert 土耳其（43） H. Kultursay 巴西 (41) D. Precoma 捷克共和国（40） P. Widimsky 韩国（39） K. Seung 台湾（25） J. Lin 智利（18） R. Corbalan 澳大利亚（15） W. Van Gaal 墨西哥（13） C. Martinez 丹麦（12） T. Larsen 马拉西亚（11） W. Azman 南非（5） J.P. Roux
7 6 累积事件发生率 (%) 5 4 3 2 1 0 0 100 200 300 400 500 随机后天数
443 406 313 285
利伐沙班 事件率 (%/年) 1.26
华法林 2.61
华法林
利伐沙班
HR=0.49 (95% CI 0.24–1.00) p=0.050 600 700 800 900
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
2
AF与PCI的流行病学
AF和CAD常同时存在，并且均与老龄化和风险因素叠加密切相关
3
1. The AFFIRM investigators. AM Heart J 2002; 143:991-1001; 2. Caarpodanno D et al. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 113-124; 3. Kralev S et al. PLoS One 2011;6:e24964; 4. Bahit MC et al. Int J Cardiol 2013;170: 215-220
30.6%
%
8
） 10
TIMI大出血
TIMI大出血+小出血
MI
脑卒中
* p<0.05. ** 全因死亡（CV& 非CV死亡 p=0.207 & 0.069） Dewilde WJ et al., Lancet 2013;381:1107-1115
目录
• 背景介绍
- 流行病学 - 房颤患者伴发冠心病的发病率高 - ACS与房颤的管理重点不同 - ACS或AF患者的抗凝剂量