体温的观察及护理
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7、新入院患者每天测量4次，连续3天若正常改为每天 2次；手术患者前天8pm测量体温，术后每天4次，连续 3天若正常改为每天2次。
体温过低的评估及护理
体温过低
定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致
体温低于正常范围。低于35℃称体温不升
原因： 散热多；产热少；中枢受损
环境温度过低；新生儿；全身衰竭；中枢性；休克、极度 衰竭、重度营养不良用退热药以后
临床分期：
轻度：32-35 ℃ 中度：30-32℃ 重度：30℃，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃
节中枢的测定点上移而引起的调节性体温升高。
2.原因：
感染性发热：病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体 非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收热、中枢性
发热等
体温过高的评估及护理
临床分度： 低热： 37.3-38.0℃ 中等热： 38.1-39.0℃ 高热： 39.1-41.0℃ 超高热：41.0℃以上 机体最高耐受热：40.6-41.4 ℃
生命体征（vital signs)：指体温、脉搏、呼 吸和血压的总称。 体温：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，
是身体内产热与散热平衡的结果。 体核温度 体壳温度
正常体温及其生理性变化
体温的形成 热的产生与散失：辐射、传导对流、蒸发 体温的调节
正常体温及生理变化
正常体温及生理变化
正常体温及生理变化 正常体温
稽留热：持续高于正常，24小时波动不超过1℃，多 见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等 弛张热：持续高于正常，24小时波动在1℃以上，多 见于败血症、风湿热等 间歇热：24小时内体温波动很大，多见于疟疾、成人 肺结核等 不规则热：发热无规律，持续时间不定，多见于流行 性感冒、癌性发热等
体温过高的评估及护理
体温过高的评估及护理
临床过程：
体温上升期：特点：
表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时 伴寒战。 骤升：体温在数小时内升至高峰 渐升：体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰
高热持续期：特点：
表现：热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、 谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘； 口干、尿少
口腔：37.0℃； 直肠37.5℃ ；腋窝36.7℃ 正常情况下，个体的体温比平均温度增减0.3-0.6℃
°F=℃×9/5+32 ℃=(°F-32)×5/9
生理变化
（1）昼夜因素；（2）年龄；（3）性别； （4）肌肉活动；（5）药物
异常体温的评估及护理
体温评估 体温过高 1.定义：又称发热，指由于各种原因使下丘脑体温调
护理
收集患者资料 降温措施： 低于39℃：通风、调整盖被、限制活动 高于39℃：采取物理降温或化学降温法 密切观察病情变化：生命体征观察；伴 随症状；原因及诱因；观察降温效果； 记录液体出入量
体温过高的评估及护理
补充营养和水分：注意营养与水分的摄入，每日 约3000ml，少食多餐，必要时静脉补液 促进患者的清洁和舒适：休息；保持皮肤清洁， 及时更换衣被；加强口腔护理；高热要防止压疮 安全护理 心理护理
体温的测量
注意事项：
❖1、测量体温前后 , 应清点体温计数量 , 并检查有无破损 ❖2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不 合作者,禁用口腔测温,在测温时,护士应守护在旁并用手扶托, 以防体温计失落或折断。 ❖3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人禁用直肠测温, 坐浴或灌肠后,应间隔30分钟后,方可测直肠温度。 ❖4、避免影响体温测量的各种因素，如运动、冷热敷等；发 现体温与病情不相符时,应查明原因并在病人床旁监督测量 , 必要时作肛温和口温对照,予以复查。
（4）心理护理：
体温的测量
三、体温的测量 （一）体温计的种类与构造
1.水银体温计
根据刻度分类： 根据测量部位分类：口表、肛表、 腋表
2.电子体温计： 3.可弃式体温计： 4.感温胶片：
体温的测量
（二）体温计的消毒与检查 1.体温计的消毒: 一、单独使用的体温计：浸泡，使用前取出 二、集体使用的体温计：两次浸泡，擦干备用 2.体温计的检查：定期检查
体温过低的评估及护理
症状：皮肤苍白、口唇耳垂紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减
慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷
护理：
（1）提高环境温度： （2）去除病因，给予保暖措施：合适的环境温度；
新生儿置温箱；给予毛毯、热水袋等；热饮；摩擦。
（3）密切观察病情：监测生命体征至少每小时一次。
治疗性低温要防止冻伤。
体温的测量
5、病人如不慎咬碎体温计而吞下汞时 , 应立即清除口 腔内玻璃碎屑 , 以免损伤唇、舌、口腔及食管和胃肠道 粘膜 , 随后口服蛋清或牛奶 , 使蛋白与汞结合 , 延缓汞的 吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物 ( 如韭菜 ), 促 进汞的排泄。
6、传染病病人应用专用体温计 , 并单独进行清洁、消 毒 , 以防交叉感染。
体温的测量
（三）测体温的方法 目的：判断；监测；协助诊断 评估：是否存在影响测量准确性
的因素 计划：病人体位舒适，情绪稳定
体温Hale Waihona Puke Baidu测量
测量方法 部位
体位
时间
口温 腋温 肛温
舌下热窝
腋窝
插入肛门 3-4cm
紧闭口唇，用鼻 3min 呼吸
紧贴皮肤，曲臂 10min 过胸夹紧
侧卧、俯卧、屈 3min 膝仰卧位
体温过高的评估及护理
体温下降期：特点 表现：大量出汗、偶然有脱水现象（血压下降、
脉搏细速）
骤降：数小时内恢复正常，注意观察并适时采取措施 渐降：数天内降至正常，如伤寒、风湿热 伴随症状：寒战；淋巴结肿大；肝、脾肿大；关节肿痛；
出血现象；单纯疱疹；意识障碍皮疹等
体温过高的评估及护理
热型：各个点体温在体温单上绘制成曲线的形状
生命体征的评估及护理
体温的观察及护理
课时目标： ➢ 掌握相关名词：生命体征、发热、稽留热、驰张热、
间歇热 ➢ 掌握体温的正常值及发热程度的判断 ➢ 熟悉常见热型、发热的过程及临床表现 ➢ 掌握高热患者的护理措施 ➢ 掌握测量体温的方法及注意事项 ➢ 掌握体温计的清洁、消毒和检查方法
正常体温及生理变化
体温过低的评估及护理
体温过低
定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致
体温低于正常范围。低于35℃称体温不升
原因： 散热多；产热少；中枢受损
环境温度过低；新生儿；全身衰竭；中枢性；休克、极度 衰竭、重度营养不良用退热药以后
临床分期：
轻度：32-35 ℃ 中度：30-32℃ 重度：30℃，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃
节中枢的测定点上移而引起的调节性体温升高。
2.原因：
感染性发热：病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体 非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收热、中枢性
发热等
体温过高的评估及护理
临床分度： 低热： 37.3-38.0℃ 中等热： 38.1-39.0℃ 高热： 39.1-41.0℃ 超高热：41.0℃以上 机体最高耐受热：40.6-41.4 ℃
生命体征（vital signs)：指体温、脉搏、呼 吸和血压的总称。 体温：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，
是身体内产热与散热平衡的结果。 体核温度 体壳温度
正常体温及其生理性变化
体温的形成 热的产生与散失：辐射、传导对流、蒸发 体温的调节
正常体温及生理变化
正常体温及生理变化
正常体温及生理变化 正常体温
稽留热：持续高于正常，24小时波动不超过1℃，多 见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等 弛张热：持续高于正常，24小时波动在1℃以上，多 见于败血症、风湿热等 间歇热：24小时内体温波动很大，多见于疟疾、成人 肺结核等 不规则热：发热无规律，持续时间不定，多见于流行 性感冒、癌性发热等
体温过高的评估及护理
体温过高的评估及护理
临床过程：
体温上升期：特点：
表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时 伴寒战。 骤升：体温在数小时内升至高峰 渐升：体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰
高热持续期：特点：
表现：热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、 谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘； 口干、尿少
口腔：37.0℃； 直肠37.5℃ ；腋窝36.7℃ 正常情况下，个体的体温比平均温度增减0.3-0.6℃
°F=℃×9/5+32 ℃=(°F-32)×5/9
生理变化
（1）昼夜因素；（2）年龄；（3）性别； （4）肌肉活动；（5）药物
异常体温的评估及护理
体温评估 体温过高 1.定义：又称发热，指由于各种原因使下丘脑体温调
护理
收集患者资料 降温措施： 低于39℃：通风、调整盖被、限制活动 高于39℃：采取物理降温或化学降温法 密切观察病情变化：生命体征观察；伴 随症状；原因及诱因；观察降温效果； 记录液体出入量
体温过高的评估及护理
补充营养和水分：注意营养与水分的摄入，每日 约3000ml，少食多餐，必要时静脉补液 促进患者的清洁和舒适：休息；保持皮肤清洁， 及时更换衣被；加强口腔护理；高热要防止压疮 安全护理 心理护理
体温的测量
注意事项：
❖1、测量体温前后 , 应清点体温计数量 , 并检查有无破损 ❖2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不 合作者,禁用口腔测温,在测温时,护士应守护在旁并用手扶托, 以防体温计失落或折断。 ❖3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人禁用直肠测温, 坐浴或灌肠后,应间隔30分钟后,方可测直肠温度。 ❖4、避免影响体温测量的各种因素，如运动、冷热敷等；发 现体温与病情不相符时,应查明原因并在病人床旁监督测量 , 必要时作肛温和口温对照,予以复查。
（4）心理护理：
体温的测量
三、体温的测量 （一）体温计的种类与构造
1.水银体温计
根据刻度分类： 根据测量部位分类：口表、肛表、 腋表
2.电子体温计： 3.可弃式体温计： 4.感温胶片：
体温的测量
（二）体温计的消毒与检查 1.体温计的消毒: 一、单独使用的体温计：浸泡，使用前取出 二、集体使用的体温计：两次浸泡，擦干备用 2.体温计的检查：定期检查
体温过低的评估及护理
症状：皮肤苍白、口唇耳垂紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减
慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷
护理：
（1）提高环境温度： （2）去除病因，给予保暖措施：合适的环境温度；
新生儿置温箱；给予毛毯、热水袋等；热饮；摩擦。
（3）密切观察病情：监测生命体征至少每小时一次。
治疗性低温要防止冻伤。
体温的测量
5、病人如不慎咬碎体温计而吞下汞时 , 应立即清除口 腔内玻璃碎屑 , 以免损伤唇、舌、口腔及食管和胃肠道 粘膜 , 随后口服蛋清或牛奶 , 使蛋白与汞结合 , 延缓汞的 吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物 ( 如韭菜 ), 促 进汞的排泄。
6、传染病病人应用专用体温计 , 并单独进行清洁、消 毒 , 以防交叉感染。
体温的测量
（三）测体温的方法 目的：判断；监测；协助诊断 评估：是否存在影响测量准确性
的因素 计划：病人体位舒适，情绪稳定
体温Hale Waihona Puke Baidu测量
测量方法 部位
体位
时间
口温 腋温 肛温
舌下热窝
腋窝
插入肛门 3-4cm
紧闭口唇，用鼻 3min 呼吸
紧贴皮肤，曲臂 10min 过胸夹紧
侧卧、俯卧、屈 3min 膝仰卧位
体温过高的评估及护理
体温下降期：特点 表现：大量出汗、偶然有脱水现象（血压下降、
脉搏细速）
骤降：数小时内恢复正常，注意观察并适时采取措施 渐降：数天内降至正常，如伤寒、风湿热 伴随症状：寒战；淋巴结肿大；肝、脾肿大；关节肿痛；
出血现象；单纯疱疹；意识障碍皮疹等
体温过高的评估及护理
热型：各个点体温在体温单上绘制成曲线的形状
生命体征的评估及护理
体温的观察及护理
课时目标： ➢ 掌握相关名词：生命体征、发热、稽留热、驰张热、
间歇热 ➢ 掌握体温的正常值及发热程度的判断 ➢ 熟悉常见热型、发热的过程及临床表现 ➢ 掌握高热患者的护理措施 ➢ 掌握测量体温的方法及注意事项 ➢ 掌握体温计的清洁、消毒和检查方法
正常体温及生理变化