多发伤(复合伤)

多发伤：现场处理 “抬了就走”标准
• 多发性创伤不在野外“治疗”——决定性治疗在 手术室进行 • 院前的每一个步骤和措施都应有价值，不要浪费 一分一秒进手术室的时间 • 现场ABC评估（<2分钟）发现需要“抬了就走” 的病人 ——气道障碍：开放气道 ——呼吸障碍：辅助通气 ——休克：止血 ——神志改变 ——腹部压痛或隆起 ——骨盆不稳定 ——双侧股骨骨折
小
• 定义和发生率 • 临床特点 • 院前急救 • 院内急诊科处理 ——急诊专科医师职责 ——会诊指诊 ——普外科的主导作用 ——全院协调 • 手术治疗原则
结
谢
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多发伤：手术治疗（1）
• 手术处理顺序 ——合理的手术处理顺序是抢救能否成功 的关键 ——颅脑损伤伴有其他脏器损伤时 *颅脑损伤与合并伤均很严重，且伴休克百度文库 分组同时进行 *颅脑损伤重，合并损伤轻：颅脑手术优先 *合并伤重于颅脑伤：优先处理合并伤
多发伤：手术治疗（2）
• 手术处理顺序 ——胸部外伤合并其他损伤时 *胸外伤合并以下伤情者应优先处理：胸 壁较大开放性穿透伤、心脏穿透伤、心 包填塞、持续性进行性严重血胸和/或 气胸、膈肌破裂致膈疝； *胸腹联合伤：根据病情，选择先开胸、 先开腹或同时进行
多发伤
浙江大学 医学院附属邵逸夫医院 危重病医学科
潘孔寒
多发伤：内容提要
• • • • 定义和发生率 临床特点 院前急救 院内急诊科处理 ——急诊专科医师职责 ——会诊指诊 ——普外科的主导作用 ——全院协调 • 手术治疗原则
多发伤：定义和发生率（1）
• 定义 ——尚无统一标准 ——同一致伤因素（与复合伤相鉴别） ——人体同时或相继受到损伤 ——两个或以上的解剖部位或脏器受到损伤 ——每一解剖部位或脏器的损伤都属较严重损伤
多发伤：临床特点（7）
• 伤后并发症多，感染发生率高 ——创伤本身：伤情严重，污染严重 ——诊治过程中所需导管多 ——“黄金时间”内快速正确处理的作用 ——最严重并发症为多脏器功能衰竭，约 6-8% ——各种感染的发生率在10-22% ——感染死亡约占后期死亡总数的70%
多发伤：现场处理
• 手术治疗是决定性措施 • 在黄金时间内为多发性创伤病人争得手 术治疗的机会 • 黄金时间从发生创伤即刻开始计算 • 现场ABC评估的目的是发现需要“抬了就 走”的病人——绝大多数为多发伤病人
多发伤：定义和发生率（3）
• 发生率：随创伤机制及不同的定义而异 ——战时可达18-70%左右 ——平时主要发生于：车祸、爆炸伤、高处坠 落伤等 ——严重车祸时可达65% ——严重爆炸伤时可达70% ——五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤 ——多发伤时各部位所占比率按顺序大致为： 四肢70-90%，头部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%
多发伤：手术治疗（3）
• 手术处理顺序 ——腹部外伤伴其它部位损伤时 *肝、脾破裂，大血管损伤等导致严重大出血，优 先剖腹探查 *腹、背、臀同时损伤时： 如有活动性出血，对背、臀等处创伤先作 止血清创处理，然后再剖腹探查； 如无活动性出血或腹内创伤严重，则先剖 腹探查
多发伤：手术治疗（4）
• 手术处理顺序 ——头、胸、腹内脏器损伤伴有四肢长骨骨 折及四肢血管损伤时 *越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复 位和内固定 *先处理危及生命的创伤 *骨科为第二手术组待命续台
多发伤：临床特点（1）
• 伤势严重：应高度重视，全力以赴 • 伤情变化快：评估、处理应以分秒计算 • 死亡率高 ——受伤部位越多，死亡率越高； ——多发伤伴严重头颅创伤，死亡率明 显增高； ——严重颅脑外伤合并休克，死亡率高 达 90%。
多发伤：临床特点（2）
• 休克发生率高 ——不论低血容量体征明显与否，都应警惕休克存在 ——除非有十分明确的证据证明不是低血容量性休克 （而是心源性或脊髓性），均应按低血容量性休克 进行处理 ——平均发生率50%左右；胸、腹联合伤时可达70%； 胸、腹、骨盆或股骨骨折同时存在时可达90% ——创伤性休克一般发生在创伤后第二死亡高峰， 是BTLS和ATLS的中心
• 创伤病人有以下一项或以上者，应及时 请普外科（而不是外科各分专科）会诊 ——经处理后气道仍不通畅者 ——二处或以上解剖部位或脏器有严重损 伤者 ——高度怀疑有二处或以上解剖部位或脏 器有严重损伤者 ——II0-III0烧伤面积超过30%，烧伤累及脸 部和呼吸道者 ——中度或重度儿科创伤病人 ——妊娠期创伤病人
多发伤:急诊室处理(2)
• 急诊医师职责 ——初步抢救处理：“ABC”计划 *气道开放及管理，尤其气管插管； *辅助通气：球囊面罩，呼吸机应用； *呼吸管理：血氧监测，排气减压，胸 管安置，连枷胸处理等； *维持循环功能：建立二条静脉途径，补 液输血（指征、方法和 剂量），止血 ——及时请求会诊
多发伤:急诊室处理(3)
爆炸引起的三种创伤（复合伤）
多发伤：定义和发生率（2）
• 定义 ——具有下列伤情两条或以上者应定为多发伤 *头颅损伤：颅骨骨折伴昏迷，颅内血肿，脑挫裂 伤，颔面部骨折； *颈部损伤：伴颈椎、大血管、气道损伤； *胸部外伤：连枷胸、血气胸、肺挫伤； *腹内损伤：腹内及腹膜后出血，内脏伤； *泌尿生殖系：肾、尿道、阴道、子宫、膀胱 破裂； *骨盆骨折 *脊柱严重损伤 *股骨骨折 *四肢多处骨折 *广泛性软组织挫裂伤或撕脱伤
多发伤：临床特点（3）
• 低氧血症发生率高，且可直接导致死亡 ——ABC评估，气道开放 ——ABC评估，了解影响呼吸的情况 *颅脑损伤，尤其伴昏迷者 *严重胸部创伤 ——注意隐蔽型缺氧 ——血氧饱和度监测，血气分析等 ——常规100%氧吸入
多发伤：临床特点（4）
• 容易漏诊 ——创伤部位多，发现1-2处而忽视其他部位； ——开放性与闭合性同时存在，后者易漏诊； ——病情重或昏迷，不能全面或根本无法诉说病情； ——未能按“ABCDE”常规进行评估； ——未能按常进行反复评估； ——未能正确应用X线检查； ——未能协调、统一指挥，各专科各自为政
多发伤：临床特点（5）
• 容易漏诊 ——最易漏诊部位为骨、关节损伤 ——最致命的漏诊为胸、腹、腹膜后出血
——胸、腹、腹膜后三腔或三腔联合的出血
的漏诊，往往是失去最佳抢救机会的原因
多发伤：临床特点（6）
• 处理优先顺序上的困难和矛盾 ——易将注意力集中在外在的、显得特别 严重但实际并不危及生命的创伤处 ——忽略无明显严重外在表现但实际上足 以威胁生命的创伤 ——强调全面、系统检查（进一步评估） ——强调反复评估，动态观察 ——强调统一指挥，协调工作
• 普外科全面负责多发伤的整个抢救工作：
指挥者、协调者
• 创伤病人有以下一项或以上者，应及时请 普外科（而不是外科各分专科）会诊 ——心率超过120或低于40次/分 ——呼吸超过24次/分或低于10次/分 吸入100%氧后，血氧饱和度低于90%者 ——收缩压低于80mmHg者（成人） ——意识丧失
多发伤:急诊室处理(3)
多发伤：现场处理——尽快转送
• 尽快做出转送决定 • 转送途中继续进行进一步评估 • 途中减少无明显效益的治疗 • 尽快与接受医院急诊室取得联系 • 急诊室人员、设备准备、手术室准备
多发伤：急诊室处理(1)
• 急诊值班医师职责 ——ABCDE评估：注意保护颈椎 ——进一步评估 *创伤病史，AMPLE（allergy,med,past illness, last meal,environment）； *从头到脚的检查:昏迷评分，创伤评分； *必要的辅助检查：X线、B超、CT等； *术前准备性检查：PT/PTT、血型等