腹腔镜胆总管切开取石术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

术前诊断：[新建L单元]

手术指征：胆囊结石并胆管结石诊断明确，腹腔镜下手术方式创伤小，恢复快，并可探查胆管有无其他病变。无手术禁忌症。

拟行手术方案：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小，恢复快。

2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

3.ERCP+EST、胆总管取石：不能一并解决胆囊结石问题，二次手术，花费高，恢复慢。

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部

拟行手术日期：[手术日期]。

手术预计一次完成，若有结石残留，可能需行胆道镜经T管窦道取石术。

患者自身存在高危因素：无。

高值医疗耗材：无。

术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。

手术潜在风险和对策

1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；

3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

6) 术中、术后伤口渗血、出血；

7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后T管脱出，二次手术；术后结石残留，T管长期佩戴，择期行胆道镜下经T管窦道取石；

11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

12) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

13) 其它目前无法预计的风险和并发症。

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期]

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")

患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名签名日期 ______年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分