腹腔镜胆总管切开取石术手术知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受腹腔镜手术之前，我们需要您充分了解手术的相关信息和可能的风险，并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容：手术目的腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹腔镜器械，医生可以观察和操作腹部内脏器官，进行诊断和治疗。
本次手术的目的是为了[在此处填写手术目的]。
手术步骤腹腔镜手术将在全身麻醉下进行。
医生将在您的腹部进行小切口，然后插入腹腔镜器械和摄像头，以便观察和治疗所需的部位。
手术结束后，小切口将被缝合。
可能的风险和并发症腹腔镜手术是一种相对安全的手术技术，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现出血，可能需要进行输血或其他止血措施。
- 感染：术后可能出现手术切口感染等感染并发症。
- 损伤：在手术过程中，可能会损伤到腹部器官、血管或神经，可能需要转为开腹手术进行修复。
- 血栓形成：手术后可能出现血栓形成导致深静脉血栓。
- 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引发呼吸困难、心脏问题或过敏反应。
其他注意事项在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括禁食、停药等。
请您按照医生的指示提前做好准备。
请注意，以上仅介绍了部分可能的风险和并发症，实际情况可能因个体差异而有所不同。
如果您还有其他疑问或需要进一步了解，请随时向医生提问。
我已经充分了解并理解了以上内容，在理解手术目的、可能的风险和并发症的基础上，同意进行腹腔镜手术。
患者签名：________________ 日期：________________亲属或监护人签名（如适用）：________________ 日期：________________。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书一、前言根据我院医疗规范及《中华人民共和国医疗法》，在您接受腹腔镜及手术前，医生有责任正确、全面地告知您与腹腔镜及手术有关的一切信息，以便您做出明智的决定。
同时，我们也希望您在接受腹腔镜及手术前，详尽了解知情同意书内容，并签署同意书。
二、关于腹腔镜检查及手术腹腔镜是一种微创手术技术，通过小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，通过操作器械进行手术。
腹腔镜手术具有创伤小、减轻术后疼痛、恢复快等优点，已被广泛应用。
腹腔镜检查及手术通常应用于以下疾病：•急性阑尾炎•腹膜炎•腹腔内粘连•腹痛不明原因•子宫肌瘤•卵巢囊肿三、知情同意事项在接受腹腔镜检查及手术前，需要您详细了解以下知情同意事项：1.手术目的本次手术的主要目的是治疗所患疾病、缓解症状或预防疾病发生。
2.手术操作腹腔镜检查过程中将在腹部或脐部进行小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，完成必要的手术操作，然后缝合伤口。
3.手术风险任何手术都会有一定的风险，腹腔镜手术也不例外。
可能的风险及并发症包括：•出血•感染•脏器损伤•腹腔内积液或积气•呼吸困难或呼吸衰竭•血栓形成或肺栓塞等等4.手术效果手术效果与个体情况、手术技术、术后康复等因素有关，在手术过程中无法明确保证其效果。
5.其他事项请在手术前告知医生您的病史、药物使用情况及过敏情况，以便医生更好地为您制定个性化手术方案。
如您在术后出现并发症、疼痛、出血、感染等情况，请及时告知医生。
四、签署知情同意书我已经详细了解相关信息，知晓手术的风险、效果、操作等相关内容，并已经得到了医生的解释，同意接受腹腔镜检查及手术。
我了解手术可能会发生的并发症和风险，愿意承担这些风险。
并已经在自愿的基础上，签署本知情同意书。
患者（签字）：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________五、总结腹腔镜检查及手术是一种常规的微创手术技术，具有较低的手术风险和较快的术后恢复速度。
荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术知情同意书
XXXX医院荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：病情介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】胆囊结石并胆管结石诊断明确，腹腔镜下手术方式创伤小，恢复快，并可探查胆管有无其他病变。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小，恢复快。
2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.ERCP+EST、胆总管取石：不能一并解决胆囊结石问题，二次手术，花费高，恢复慢。
【建议拟行手术名称】荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】上腹部【拟行手术时间】【拒绝手术可能发生可能发生后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________。
【手术潜在风险和对策】医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列出，具体手术方式，根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险及医生的对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后T管脱出需二次手术；术后结石残留，T管长期佩戴，择期行胆道镜下经T管窦道取石；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者: 性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能拟行麻醉方式：全身麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。
2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。
3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。
4.术中需行二氧化碳气腹，由于二氧化碳吸收，有术后高碳酸血症，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭可能。
5.腹腔镜操作困难或其他原因，有改为开放手术取石可能。
6.结石取不尽或遗留结石可能。
7.术后有尿漏、输尿管狭窄、伤口感染、伤口愈合不良、腹腔感染、尿路感染、败血症等可能。
8.术后有发生应激性溃疡、下肢静脉血栓、肺栓塞、DIC、心肺肝肾功能衰竭、脑梗塞等并发症可能。
9.术后患侧肾功能改善不良可能。
10.术后结石复发可能。
11.手术前后的治疗费用可能会比较大。
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。
一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。
手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。
二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。
三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。
但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。
医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。
四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。
手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。
五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。
麻醉前需进行全面检查，保证安全。
六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。
医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。
七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。
签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。
再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。
在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。
1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书腹腔镜手术知情同意书患者信息患者姓名：[请填写患者姓名]性别：[请填写患者性别]年龄：[请填写患者年龄]联系[请填写患者联系电话]身份证号码：[请填写患者身份证号码]操作目的和方法根据您的病情，经过医生的诊断与评估，决定为您进行腹腔镜手术。
腹腔镜手术是一种微创手术方法，通过在腹部穿刺放置腹腔镜，通过显微摄像头的引导下进行手术操作。
手术风险腹腔镜手术有一定的风险，包括但不限于：1. 麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸系统抑制等麻醉相关风险。
2. 出血和感染：手术过程中可能发生出血或感染，可能需要进一步处理或抗生素治疗。
3. 内脏器官损伤：手术过程中可能误伤脏器，可能需要进一步修复或转开放手术。
4. 血管和神经损伤：手术过程中可能损伤血管或神经，可能需要进一步处理或修复。
5. 输尿管损伤：手术过程中可能损伤输尿管，可能需要进一步处理或修复。
6. 肠道梗阻：手术后可能出现肠道梗阻，可能需要进一步处理或手术干预。
7. 其他风险：手术过程中可能存在其他未知的风险。
手术效果和预期结果腹腔镜手术可以有效治疗您的病情，但结果会因个体差异而有所不同。
医生会根据实际情况尽力达到最佳手术效果，但无法保证手术结果的绝对成功。
替代方案除腹腔镜手术外，还存在其他手术和治疗方案，包括但不限于传统的开放手术及药物治疗。
医生已经与您讨论过这些替代方案，并认为腹腔镜手术对您来说是最适合的选择。
同意我已经充分理解上述内容，已经与医生进行过充分的沟通和讨论，对手术风险、效果和替代方案有了合理的认知，同时了解手术过程中可能存在的风险和并发症。
在明确了解这些风险后，我同意接受腹腔镜手术。
患者签名：___________________ 日期：___________________。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。
在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。
请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。
【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。
2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。
【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。
【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。
检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。
整个过程大约需要30分钟至1小时左右。
腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。
b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。
c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。
2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。
具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。
腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。
b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。
腹腔镜胆囊切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。
有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。
患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
腹腔镜胆囊切除术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号:
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：普外科病房：普外科床号：36
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术
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术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外。
2、术中损伤血管、神经及邻近组织器官等。
3、术中、后隐蔽性疾病发作危及生命。
4、术中探查依医疗原则行相应手术治疗。
5、术中探查如腹腔粘连严重或其他阳性发现则中转开腹可能。
6、术后肠粘连，肠梗阻、胆瘘、腹腔感染等并发症发生可能。
7、术后切口感染、延期愈合可能。
8、术中医疗材料应用，如超声刀、血管结扎夹应用等；
9、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019 年10 月11 日。
腹腔镜手术管理知情同意书
腹腔镜手术管理知情同意书日期: [日期]您好，在您决定接受腹腔镜手术之前，请仔细阅读以下内容，以便对手术过程、风险和术后护理有所了解。
如果您同意接受手术，请在下方签字。
基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住址：- 医生姓名：- 手术日期：手术目的本次手术的主要目的是：[手术目的]手术过程腹腔镜手术是一种通过小切口插入腹腔镜进行操作的技术。
在手术中，医生将腹腔镜插入腹部，通过监视屏幕观察内部器官，并使用特殊手术工具进行操作。
手术步骤包括但不限于：[手术步骤]风险和并发症尽管腹腔镜手术是一种较为安全的手术方法，但仍存在一些风险和并发症。
请注意以下情况：- 出血：手术过程中可能出现出血，但通常可以控制。
- 感染：手术切口可能感染，但我们会采取预防措施进行处理。
- 损伤：手术过程中可能损伤周围器官或血管，但我们会尽力避免。
- 麻醉反应：可能出现对麻醉药物的不良反应，但麻醉师会密切监测。
请注意，以上仅是可能出现的一些风险和并发症，具体情况可能因个体差异而有所不同。
术后护理手术后，您需要遵循医生的建议进行恢复护理。
这可能包括：- 注意休息：手术后需要适当休息，避免剧烈运动或举重。
- 饮食调整：根据医生的建议调整饮食，避免过度饮食或食用刺激性食物。
- 注意切口护理：保持手术切口干燥和清洁，定期更换敷料。
- 随访：根据医生的建议定期复诊，检查恢复情况。
我已了解并同意我已经阅读并理解了关于腹腔镜手术的上述信息。
我明白手术过程可能存在一定风险和并发症，并愿意接受手术。
签字：_________________日期：_________________。
腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）
腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）腹腔镜检查及手术知情同意书篇1腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查及手术知情同意书篇2一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180/100mmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要向您提供相关的知情同意信息。
这将帮助您更好地了解这种医疗技术的过程、风险和好处，并作出明智的决策。
腹腔镜检查和手术是一种通过腹壁小孔插入腹腔镜器械，观察和操作腹腔内器官的技术。
相比传统的开放手术，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后疤痕少等优点。
然而，与任何医疗过程一样，腹腔镜检查和手术也存在一定的风险和并发症。
首先，腹腔镜检查和手术可能会引起一些常见的并发症，如出血、感染、肺部问题、尿道损伤等。
这些并发症的发生率相对较低，但仍然需要您了解和考虑。
其次，腹腔镜检查和手术可能会导致器官损伤。
由于操作器械需要插入腹腔，存在一定的风险损伤腹腔内的器官，如肠道、膀胱、输尿管等。
虽然这种情况相对较少见，但我们仍然需要您知情并考虑。
另外，腹腔镜检查和手术可能需要转为传统的开放手术。
在一些情况下，由于技术或解剖限制，腹腔镜操作可能无法完成，需要转为开放手术。
这种情况下，手术切口将会加大，并可能导致更长的恢复时间。
此外，腹腔镜检查和手术还可能会影响您的生育能力。
特别是对于女性患者，腹腔镜手术可能会对卵巢和输卵管造成损伤，从而影响到生育能力。
对于计划怀孕的女性患者，我们建议在手术前与医生详细讨论，并了解可能的影响。
最后，腹腔镜检查和手术还可能导致其他罕见但严重的并发症，如血栓形成、心脏问题、呼吸困难等。
虽然这些并发症的发生率非常低，但我们仍然需要您知情并考虑。
在您了解了腹腔镜检查和手术的风险后，我们希望您能够认真考虑并与我们一起做出决策。
请您在签署同意书之前，确保您已经充分了解了相关信息，并提出任何疑问或担忧。
我们将竭诚为您提供解答和支持。
最后，我们希望您知道，腹腔镜检查和手术是经过严格培训和专业技术的医生进行的。
我们将尽一切努力来确保您的安全和手术成功。
但是，医学科学的进步是不断的，我们不能保证所有的风险和并发症都能完全避免。
感谢您对我们医疗团队的信任和支持。
腹腔镜胆囊切除手术知情同意书
依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
【建议拟行手术名称】腹腔镜胆囊切除术。
【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响胶原病的治疗因素。
我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
上述信息。
经治医师签字：高某签字时间：2010年10月15日14时30分签字地点：医师办公室
术者签字：闻某签字时间：2010年10月15日15时10分签字地点：医师办公室
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就1到12项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
我同意（填同意）接受该手术方பைடு நூலகம்并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学
常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：王某委托代理人签字：__________________
签字时间：2010年10月15日15时15分签字地点：__________________
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的情况并为您进行诊断及治疗，医生建议您进行腹腔镜检查及手术。
在您决定接受这项治疗之前，我们需要您了解以下相关信息并签署知情同意书。
1. 检查目的：腹腔镜检查及手术旨在帮助医生了解患者腹腔内部的情况，包括器官的状况、病变的程度等，为后续的治疗提供必要的信息。
2. 适应症：腹腔镜检查及手术适用于多种腹腔疾病，如胃肠道疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病等。
3. 检查及手术过程：腹腔镜检查及手术是通过腹腔内的小孔（约0.5-1厘米）插入腹腔镜及手术器械，进行内窥镜检查或治疗。
相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势。
4. 风险及并发症：腹腔镜检查及手术虽然风险较小，但仍然存在可能的并发症，如出血、感染、器官损伤等。
具体的风险因个体差异而异，我们会根据您的具体情况进行风险评估。
5. 术后护理：术后需根据医嘱进行相应的休息和恢复，避免剧烈运动及饮食上的刺激。
6. 其他选择：除了腹腔镜检查及手术外，还有其他治疗方式，如药物治疗、传统开放手术等，您可以与医生进行充分沟通，并选择最适合自己的治疗方式。
请您在明白以上内容后，认真考虑并决定是否接受腹腔镜检查及手术治疗。
如有任何疑问或需要进一步了解，欢迎随时向医生咨询。
您可以在签署本同意书后，随时撤销同意并终止治疗。
感谢您的理解与合作！患者签名：日期：____年___月___日医生签名：日期：____年___月___日很高兴您选择了接受腹腔镜检查及手术治疗。
接下来，我们将进一步介绍腹腔镜手术的相关信息，以便您更全面地了解整个治疗过程。
腹腔镜手术是一种微创手术，通常需要在全身麻醉下进行。
在手术中，医生会通过腹部穿刺几个小孔，插入腹腔镜及手术器械。
腹腔镜内的摄像头将会传输腹腔内部的图像到屏幕上，医生通过屏幕上的图像来操作器械，完成腹腔内的检查及治疗。
腹腔镜手术相较于传统的开放手术来说，创伤更小，术后恢复更快。
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行腹腔镜检查或手术。
在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要您详细阅读并理解以下的知情同意书内容。
我们非常重视您的知情同意，希望您能充分了解相关风险和注意事项，以便做出明智的决定。
一、腹腔镜检查及手术概述1. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）是一种通过腹部小孔插入腹腔镜，观察腹腔内脏器病变并进行治疗的方法。
相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。
2. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）主要适用于胆囊炎、输卵管结扎、子宫肌瘤切除、盆腔积液引流等疾病的诊断和治疗。
3. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）需要在全身麻醉下进行，术中医生会在腹部做3-4个直径为0.5-1.0cm的小切口，通过这些通道插入腹腔镜和手术器械进行检查或手术。
腹腔镜检查及手术是一种较为安全的方法，但在操作过程中难免会有一些风险存在，具体包括：1. 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引起恶心、呕吐、过敏反应、呼吸抑制等不良反应。
极少数情况下可能会发生严重的麻醉意外，如心脏骤停、呼吸衰竭等。
2. 出血风险：在腹腔镜检查（腹腔镜手术）过程中，可能会发生术中出血，严重的情况可能需要转为开放手术处理。
3. 感染风险：由于手术器械和腹腔内细菌的污染可能会导致感染发生，术后需密切观察是否存在发热、腹痛等感染症状。
4. 脏器损伤风险：在操作过程中，由于腹腔解剖结构复杂，医生可能会在取病灶或处理组织时意外损伤到邻近的脏器，如肠道、膀胱等。
5. 其他风险：还可能出现手术时间延长、术后并发症（淤血、肺衰）、手术失败等情况。
1. 术后需要严格遵守医生的嘱咐和指导，避免剧烈运动、提重物、饮食宜清淡，遵守术后饮食禁忌。
2. 术后需密切观察伤口是否有红肿、渗液和发热等情况，如果有不适及时就诊。
3. 定期按照医生要求来医院复查，如局部有异常情况及时就医。
腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中、术后伤口渗血、出血；
手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
腹腔镜胆囊切除术知情同意书(定稿)
7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术ห้องสมุดไป่ตู้可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
25)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
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经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书
四一六医院泌尿外科经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断____________________________________1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。
2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。
3．术中术后大出血，危及生命（少见）。
4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。
5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。
6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。
7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。
8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。
9.术后输尿管狭窄。
10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。
如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。
11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。
12.远期结石复发，需定期随访。
13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。
14.术后肺部感染。
15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。
16.其他不可预知的并发症。
我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。
受术者或代理人签名________与受术者关系___________医师签名___________时间：_____年___月___日__时__分。
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手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
术前诊断：[新建L单元]
手术指征：胆囊结石并胆管结石诊断明确，腹腔镜下手术方式创伤小，恢复快，并可探查胆管有无其他病变。
无手术禁忌症。
拟行手术方案：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小，恢复快。
2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.ERCP+EST、胆总管取石：不能一并解决胆囊结石问题，二次手术，花费高，恢复慢。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部
拟行手术日期：[手术日期]。
手术预计一次完成，若有结石残留，可能需行胆道镜经T管窦道取石术。
患者自身存在高危因素：无。
高值医疗耗材：无。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策
1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
6) 术中、术后伤口渗血、出血；
7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后T管脱出，二次手术；术后结石残留，T管长期佩戴，择期行胆道镜下经T管窦道取石；
11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
12) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
13) 其它目前无法预计的风险和并发症。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。