机械通气联合亚低温在神经源性肺水肿的临床应用鉴定材料3教材

机械通气亚低温乌司他丁联合治疗

神经源性肺水肿

鉴

定

材

料

汇

编

萍乡矿业集团总医院

二00九年十二月

目录一、临床研究工作总结报告

●项目研究内容

●项目来源

●项目国内外现状及发展趋势●项目水平及应用范围

●项目创新点

●临床研究

●项目的社会效益和经济效益分析

二、科技查新报告

三、典型病例与病案资料

课题组的人员组成和设备条件

1.课题申请单位：

萍乡矿业集团总医院是集医疗、教学、科研为一体的综合性三级医院，本院ICU为全院唯一的综合性ICU，有呼吸机7台，亚低温治疗仪2台，血气分析仪1台。

2.课题组人员组成及分工

机械通气联合亚低温乌司他丁治疗神经源

性肺水肿

雷自强余国宝袁宁钟德和王达进杨华萍王波贺兴华

神经源性肺水肿（NPE）是颅脑损伤及继发性颅脑病变后出现的一种严重并发症。它是在无心、肺原发病的情况下，继发于严重颅脑病变而出现的肺水肿。它起病急、病情重、进展快、死亡率高[1]。我院ICU从2006年10月至2009年12月共收治23例NPE病人，经过常规治疗（吸氧、吸痰、强心、利尿、脱水降颅压、激素）等处理无

效后，进行随机分组，分别给予机械通气联合亚低温及机械通气、亚低温、乌司他丁为主的综合治疗，综合治疗组取得良好疗效。一、项目研究的内容

该项目研究的主要内容：对纳入治疗NPE患者，随机分组，比较两种治疗方案对NPE患者预后的影响，结果在积极治疗原发病采用常规综合治疗后症状没有任何改善，立即给以机械通气联合亚低温和机械通气、亚低温、乌司他丁为主的综合治疗，在临床上取得良好的治疗效果。综合治疗NPE，能在更短的时间内使肺水肿改善，撤机时间早且效果明显成功率高，故主张治疗中如果发现NPE早期临床表现，应尽早的联合应用。NPE的改善率明显提高，死亡率显著下降。

二、项目的来源

学习，借鉴南方医科大学（中国人民解放军第一军医大学）附属南方医院经验，临床应用后进一步调整，研究，创新，总结。

三、项目国内外现状及发展趋势

国内部分省级医院已将机械通气联合亚低温应用于神经源性肺水肿的治疗，但常常出现低血压等循环系统障碍，在我院通过我科临床实践，进一步研究，调整，创新治疗方案，总结经验。临床效果满意，值得在具备条件的二、三级医院推广使用。

四、项目水平及应用范围

<一>项目水平

在国内部分医院已开展的基础上，进一步研究，调整，创新。在国内未见相关报道。

<二>项目应用范围

三级医院及有条件的二级医院均可推广使用。其中包括ICU、脑外科、急诊科、神内科。

此技术的应用主要优点是：1.操作相对简单，经过培训的医务人员都能使用呼吸机和降温毯的操作；2.疗效确切，症状改善时间短。

五、项目的创新点

<一>机械通气方式的创新

机械通气治疗NPE早年国内就已有报道，但呼吸机模式和参数的选择，既往常选择A/C模式及高气道压、大潮气量，造成部分肺单位过度充气，恶化通气/血流比例，导致气压伤。我们选择PEEP≤15cmH2O,潮气量为8ml/kg，高通气频率策略，配合肺复张策略（RMs），每日1-2次，避免了肺气压伤，又保证肺通气容积，取得良好的疗效。

<二>人工冬眠组合的创新应用

同时联合使用人工冬眠（降温毯＋冬眠合剂）降低脑组织及全身代谢、抑制重型颅脑损伤后急性期反应，冬眠合剂中抗组胺药可以有效抑制NPE发生。冬眠合剂溶于4℃冰0.9％ NS500ml静滴20～30滴/min维持用药，不以大剂量使用避免出现低血压等循环系统障碍，加重病情。

<三>机械通气与人工冬眠联合应用，同时给以乌司他丁60万U/d减轻肺组织的炎症反应程度，提高组织氧利用，改善肺脏氧合，保护肺功能。相辅相成，发挥更好疗效。

六、临床研究

1.资料与方法

1.1一般资料 23例患者，男 13例女 10例，年龄 33－85岁，平均54.3岁。入院时原发病分别为重型颅脑损伤4例、脑血管意外15例、癔病持续状态3例、药物中毒1例。随机分为两组，机械通气联合亚低温治疗组12例（对照组），呼吸机亚低温、乌司他丁治疗组11例（综合组）。

1.2临床表现与诊断 23例患者入院时均存在不同程度意识障碍，格拉斯哥评分（GCS）《8分，其中3～5分17例，6～8分6例。所有患者均排除心肺原发疾病，无误吸，无过速，过量输液。发病后出现肺水肿均表现为呼吸急促、口唇发绀、口鼻涌出大量粉红色炮沫痰，双肺满布湿啰音，SaO2 进行性下降，心率增快，胸水检查：双肺纹理增粗紊乱有云雾状或片状阴影。血气分析：PaO2 《 60mmHg ，氧合指数PaO2 /FiO2 《 300。NPE诊断参照1999年国内昆明会议指标[2]。

1.3方法所有入选病例均积极治疗原发病。采用常规综合治疗，，即应用激素；选择使用抗感染的药物；保持呼吸道通畅，以及必要时行气管插管或气管切开配合吸氧治疗，防止消化道出血，维持水电解质酸碱平衡;防止急性肾功能衰竭等并发症，促进神经细胞恢复的药物应用，有手术指征的行开颅血肿清除术或微创术。当肺水肿出现时立即给予气管插管吸痰、吸氧，同时给予20％甘露醇静滴，静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰、酚妥拉明等所有患者经过抢救

后，症状没有任何改善，部分病例PaO2 进行性下降，粉红色泡沫痰明显增多，立即给以机械通气治疗，模式为SMIV＋PEEP，PEEP从0cmH2O 开始缓慢增加，每三分钟增加1cmH2O，增加到5cmH2O左右，最高不超过15cmH2O，5cmH2O以后每5～6分钟增加1cmH2O。潮气量为8ml/kg，I：R为1：1.5～1：2. 配合肺复张策略（RMs），每日1-2次采用30-45cmH2O平台压，气道峰压《50-60cmH2O，并维持20s.随机选择其中同时使用冬眠合剂杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg,非那根50mg ，溶于4℃冰0.9％ NS500ml静滴20～30滴/min维持用药，使肛温在2小时左右降至32～33。C。其中选择11例同时给以乌司他丁60万u/d ×2周或直至抢救失败。

1.4监测项目治疗过程中监测瞳孔持续监测心率、呼吸、血压、SpO2，在治疗1h和2h后观察病人肺部啰音及粉红色泡沫痰的量，同时检查血气分析。

1.5设备及仪器 PB760呼吸机、PB740呼吸机、纽邦200i呼吸机、FX－2000型冰毯，参数监护仪：美国GE Dash 2000型，自动血气分析仪：美国GEM Premier3000全自动血气分析仪。

1.6疗效判断标准：本组治疗中，以病人肺部啰音及粉红色泡沫痰的多少及SaO2 的变化作为直接观察疗效的主要指标，PaO2、PaCO2、HCO3-作为辅助判断标准，从而避免病人多方面因素造成数据的非对比性，疗效分为三级：①显效：病人两肺啰音完全消失，双肺呼吸音清晰，SaO2达到95％以上，PaO2、PaCO2、HCO3-较前明显改善②有效：病