手足口病神经源性肺水肿

应尽早施行 呼吸机初调参数建议小儿患者呼吸机初调参数： 吸入氧浓度 80%～100%，PIP 20～30cmH2O， PEEP 6～12cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～ 8ml/kg左右。 有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行 频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。 以后根据血气随时调整呼吸机参数。
临床表现
多数患儿在肺水肿前有手足口症状或疱疹性咽 峡炎，但也有的患儿仅有发热而无皮疹。 可有肌阵挛、 眼球震颤及交感神经兴奋症状： 失眠、多汗、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱功 能障碍。易惊恐或惊吓。 多在病程第 1～3天突然发生面色苍白、 心动 过速、 脉搏浅速、 呼吸困难、 四肢发凉、 指 (趾 )发绀、 血压升高或下降。甚至口吐白色、 粉红色或血性泡沫痰，呼吸节律改变。
口腔疱疹
手部皮疹
下肢的皮疹
足部、臀部、腿部皮疹
全身的大理石斑
全身的大理石斑2
肺出血（呼吸机管道内可见粉 红样物体即为泡沫物体）
定义
肺水肿（pulmonaryedema）是肺脏内血管与组 织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。 本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的 急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼 吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性 咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对 称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊 阴影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分 析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2 潴留及混合性酸中毒。
鉴别诊断
急性呼窘迫综合征，是由于严重感染、创伤、 休克等疾病后出现的以肺泡毛细血管损伤为主 要表现的临床综合征，属急性肺损伤的严重阶 段，其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性 低氧血症，X线表现为弥漫性肺泡浸润，并且临 床表现与X线表现不相符合，即临床症状轻时， 肺部就已有阴影，肺部X线表现的恢复晚于临床 症状的改善。
临床表现
起病急: 早期表现呼吸浅促、困难，烦躁、 心率增快；后期出现口唇紫绀，口吐白 色、粉红色或血性泡沫液( 痰)，肺部可 闻及痰鸣音或湿锣音，有时从呼吸急促 到血性泡沫痰的过程非常短暂。 氧合指数呈进行性下降。
临床表现
高血糖、 白细胞升高和急性弛缓性瘫痪共同构 成了神经源性肺水肿的高危因素，但其机制尚 不清楚。
发病机制
EV71感染者在出现口腔溃疡、疱疹或疱疹样咽峡 炎等表现后产生病毒血症或病毒直接入侵中枢神 经系统导致中枢神经系统受累，主要累及脑干， 出现脑干脑炎的表现。 脑干损害，自主神经功能障碍，交感神经过度兴 奋，儿茶酚胺类物质(肾上腺素、去甲肾上腺素) 大量释放，体循环阻力血管收缩，体循环的血大 量涌向肺循环，肺被动容量负荷加重，导致肺毛 细血管床有效滤过压急剧增高，打破正常的组织 液生成与重吸收平衡，大量体液潴留在肺组织间 隙，最终导致肺水肿、肺出血。
选用适当的镇静肌松剂，插管前应用有利于 摆放患儿体位和显露声门，保证气管插管成 功。 减少人-机对抗，提高呼吸系统顺应性。降低 气道峰压。降低氧耗及二氧化碳生成，同时 有利于吸痰。
选择适当的呼吸模式。 掌握脱机方法和时机。 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力 的护理操作。
在维持血压稳定的情况下，限制液体入 量（有条件者根据中心静脉压、心功能、 有创动脉压监测调整液量）。 头肩抬高15-30度，保持中立位。 降温处理：布洛芬，物理降温，亚低温 等处理。
定义
神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在无原发性心、肺和肾等 疾病的情况下，由颅脑损伤、脑炎、脑出 血等中枢神经系统疾病引起的急性肺水肿。
发病机制
HFMD所致的肺水肿是一种神经源性肺水肿， 尸解结果显示，在EV71感染患者的心肌和肺组 织中均未分离到EVTI病毒，表明EV71并不直接 侵犯心肌和肺组织，目前的观点普遍认为EV71 感染所致的肺水肿是神经源性的。
降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时 一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。 糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙1530mg/kg.d)。 静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。
监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素。 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸 剂，如西咪替丁或西咪替丁。 继发感染时给予抗生素治疗。
治疗
手足口病引起的NPE，起病急，发展快，病情重 病死率高。救治NPE的关键是提高认识，早期发 现，早期使用机械通气。
机械通气指征
(1)心跳呼吸骤停。 (2)呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼 吸、叹气样呼吸）。安静时与体温无关的呼吸 频率，婴儿大于60次/分，幼儿大于50次/分、 儿童大于40次/分。 (3)短期内肺部出现湿罗音。 (4)胸片肺部有渗改变。 (5)频繁抽搐伴深度昏迷。 (6)面色苍白、苍灰、发绀。四肢末端湿冷、苍紫 绀，毛细血管充盈时间延长大于3s。
根据血压、 循环的变化可选用米力农、 多巴胺 和多巴酚丁胺等药物。 米力农通过影响交感神经的调控能力，可显著减 慢心率 ，降低白细胞和血小板水平，改善症状。 用法为 0.25-0.75μg/(kg.min)持续泵入。 如出现血压低时可加用多巴胺 ，但由于多巴胺 用量范围大 (2 ～20μg/(kg.min)，不同剂量作用 不同，一定要根据血压变化调整用量。
肺部的X线表现
肺水肿
Wu, J.-M. et al. Pediatrics 2002;109:e26
鉴别诊断
手足口病引起的神经源性肺水肿需与下列病变鉴别 心性肺水肿，有心脏原发病病史，X线平片显示心 影有改变 细菌感染引起的肺炎，病灶较局限，并有明确的 急性炎症，发热、白细胞升高等病史，规则抗炎 治疗 2 周后肺部病变多可完吸收 此外，肺水肿 吸收较快，炎性病变吸收较慢。
肺出血
EV71 神经源性肺水肿
病毒血症
口腔疱疹 皮疹发热 精神差 嗜睡 易惊
血性泡沫痰
侵入中枢神经系统
肺动脉压增高
呼吸浅促、呼吸困难
体循环血液进入肺循环 损害脑干
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿百度文库酚胺含量增高
心率增快 血压升高
发病机制
也有研究提示EV71感染导致的肺水肿可能 不是由肺毛细血管流体静力压增高引起的， 而是肺血管通透性增高和(或)全身炎症反应 引起的。
肺部的X线表现
X线胸片早期为点状、网格状，双侧或单侧肺间质 性/泡性肺水肿。 后期出现肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合 成片状，呈典型严重肺水肿征象， 即神经源性肺 水肿。
肺部的X线表现
一个非常有特征性的胸部X线变化是9 5%以上的病 例首先出现右侧肺水肿， 甚至程度已经十分严重， 而左侧肺野仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧 肺水肿。 在出现神经系统症状， 且白细胞增高、 高血糖、 肢体软瘫时应及时摄X线胸片， 以免漏判而延误处 理。 神经源性肺水肿的病理变化除肺水肿、淤血外， 并 无器质性改变， 所以X线表现恢复较快， 恢复病例 也无肺功能异常。
手足口病并神经源性肺水肿 诊断与治疗
概述
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、 肠道病毒71型）引起的急性传染病，多发生于 学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 近年来在我国部分地区流行。主要症状表现为 手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺 水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死 原因主要为神经源性肺水肿。 神经源性肺水肿的早期诊断及治疗是抢救手足 口病危重症患儿的关键。