肺栓塞的急救与护理ppt课件
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4
• 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服 避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综 合征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性 静脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
5
6
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
7
8
• 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
32
• 患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛 、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于 2007年08月20日收入我科。
• 查体：入院时T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分， BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端 坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
13
• V/Q比例失调，肺泡死腔增加 • 支气管痉挛 • 肺表面活性物质减少 • 肺不张/出血性肺不张 • 肺梗死—— • 胸腔积液 • 肺内右向左分流 • 氧合功能障碍 • 通气过度或通气不足
14
15
• 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％）
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
2
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
3
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… • 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚 • 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
24
监测，
，对症，抗感染
·吸氧 ·呼吸支持 无创； ·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
25
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
26
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
16
17
18
• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
• 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
19
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：
20
I导 II导 III导
21
V1
V2
V3
V4
22
左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
23
（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 ≥7个肺段
（non-massive PTE）
（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
• 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
28
ห้องสมุดไป่ตู้
— 适应证及标准。 手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
29
• 5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
• 5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤 器（IVC）（1B级）。
9
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
10
• 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧； • 下肺多于上肺，右侧多于左侧
11
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
12
• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 心肌梗塞的可能性 • 瓣膜功能状态异常 • 卵圆孔开放问题
• 初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？
33
• 立即安置患者在重症监护病房
• 安置患者取半坐卧位
• 高流量吸氧
• 密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料 ，防止再次栓塞的出现
2017
1
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE） • 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
27
• 具体溶栓方法 • 溶栓药物及用法 ：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持 续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 ：250000IU，静注30min，100000IU/h持 续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 ：50～100mg持续静滴2h。
• 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
• 5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患 者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
30
• 加压弹力袜 • 间歇序贯充气泵 • 腔静脉滤器 • 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
31
• 对高危人群无预防意识，无诊断意识 • 诊断程序不合理 • 对DVT诊治意识不强 • 肺血栓栓塞症 与过诊并存 • 辅助检查不达要求 • 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 • 低分子肝素不按体重用药 • 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓
• 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服 避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综 合征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性 静脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
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肺栓塞的血管造影
肺血管造影
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• 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
32
• 患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛 、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于 2007年08月20日收入我科。
• 查体：入院时T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分， BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端 坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
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• V/Q比例失调，肺泡死腔增加 • 支气管痉挛 • 肺表面活性物质减少 • 肺不张/出血性肺不张 • 肺梗死—— • 胸腔积液 • 肺内右向左分流 • 氧合功能障碍 • 通气过度或通气不足
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• 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％）
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
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• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
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• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… • 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚 • 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
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监测，
，对症，抗感染
·吸氧 ·呼吸支持 无创； ·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
25
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
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• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
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• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
• 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
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• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：
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I导 II导 III导
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V1
V2
V3
V4
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左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
23
（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 ≥7个肺段
（non-massive PTE）
（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
• 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
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ห้องสมุดไป่ตู้
— 适应证及标准。 手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
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• 5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
• 5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤 器（IVC）（1B级）。
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PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
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• 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧； • 下肺多于上肺，右侧多于左侧
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◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
12
• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 心肌梗塞的可能性 • 瓣膜功能状态异常 • 卵圆孔开放问题
• 初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？
33
• 立即安置患者在重症监护病房
• 安置患者取半坐卧位
• 高流量吸氧
• 密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料 ，防止再次栓塞的出现
2017
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• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE） • 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
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• 具体溶栓方法 • 溶栓药物及用法 ：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持 续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 ：250000IU，静注30min，100000IU/h持 续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 ：50～100mg持续静滴2h。
• 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
• 5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患 者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
30
• 加压弹力袜 • 间歇序贯充气泵 • 腔静脉滤器 • 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
31
• 对高危人群无预防意识，无诊断意识 • 诊断程序不合理 • 对DVT诊治意识不强 • 肺血栓栓塞症 与过诊并存 • 辅助检查不达要求 • 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 • 低分子肝素不按体重用药 • 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓