肺栓塞的急救与护理ppt课件
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肺栓塞幻灯ppt课件
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• 病理生理
• 1. 呼吸生理的改变
• (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能 进行有效的气体交换。
• (2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽 等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。
• (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质 即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者 有咯血。
• (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时 到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于 两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
• 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型 栓塞。
11
• (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 • (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4) 小
•（二）动脉血气分析：低氧血症。约 20%确诊为APTE患者血压分压正常。血 氧分压正常预计值=106-0.14×年龄 （岁）。
• （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差， 若含量低于500ug/L时，有排除诊断意 义。
29
• 心电图检查： • 急性右心室扩张和肺动脉高压。 • 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性
50 岁以上。 • 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰
竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。 • 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病
的发生率较高。 • 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化
道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生 激活凝血系统的物质有关。
25
• 2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体 征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三 尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺 动脉瓣区第二音亢进及分裂。
• 病理生理
• 1. 呼吸生理的改变
• (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能 进行有效的气体交换。
• (2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽 等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。
• (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质 即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者 有咯血。
• (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时 到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于 两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
• 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型 栓塞。
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• (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 • (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4) 小
•（二）动脉血气分析：低氧血症。约 20%确诊为APTE患者血压分压正常。血 氧分压正常预计值=106-0.14×年龄 （岁）。
• （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差， 若含量低于500ug/L时，有排除诊断意 义。
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• 心电图检查： • 急性右心室扩张和肺动脉高压。 • 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性
50 岁以上。 • 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰
竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。 • 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病
的发生率较高。 • 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化
道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生 激活凝血系统的物质有关。
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• 2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体 征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三 尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺 动脉瓣区第二音亢进及分裂。
肺栓塞患者的护理ppt课件
三、护 理
• ② 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情 况，尿量减少一半是休克的早期表现之一， 休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是 肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分 布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注 不足，需加速补液，休克好转时尿量可恢 复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环 状态良好。
三、护 理
• ③ 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍 白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小， 是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有 瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生 提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右 旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。 ④严格执行无菌操作原则 防止感染，并保 证患者输液、输血、导管等各装置管的通 畅。
• 4、急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝 关节置换术后，有髋部骨肺栓塞患者的护 理常规
三、临床表现
• 症状： 呼吸困难及气促(80%~90%) 胸痛: 胸膜炎性胸痛（40%~70%) 心绞痛性胸 痛（4%~12%） 晕厥：（11%~20%） 烦 躁不安、惊恐、频死感（55%）咯 血:(11%~30%) 咳嗽：（20%~37%） 心悸： （10%~18%） 体征： 呼吸急促： 心动过 速： 血压变化:（血压下降、休克） 发热: 颈靜脉充盈或异常脉搏 哮鸣音 细湿罗音 呼 吸音减低 三尖瓣收缩期杂音
一、定 义 二、高危人群 • 三、临床表现 • 四、护 理 • 五、健康指导
一、定 义
• 肺栓塞（PE）：是指各种栓子阻塞肺动脉 系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能 障碍为主要临床和病理生理特征的临床综 合症，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞 症。
二、高危人群
• 1、40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者。 2、长时间操作电脑者或者预期要长时间坐 火车、飞机、汽车者（时间超过6小时）。 3、长时间卧床或需要制动人群。
肺栓塞的护理PPT课件
肺栓塞的护理
护理
一、保持氧气供需平衡避免下肢过度屈曲，一般在充
分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。
1、卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以 降低耗氧量减少机体氧耗。
2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺 氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧 浓度进行给氧治疗， ，流量3—4升/分,以提高 PaO2。
健康指导
（2）降低血液凝固度 ①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。
有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝 固性病史的病人应积极治疗原发病。 ②血栓形成危险性明显的病人，应指 导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓 形成。重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA
健康指导
(3) 抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以
管，留置套管针以便取血。
溶栓后的并发症
皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻 腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿 形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手 动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间， 特别是动脉穿刺后
脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。
护理
五、右心功能不全的护理：如病人出现右 心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂， 限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护 理。
六、低排血量和低血压的护理：当病人心 排血量减少出现低血压甚至休克时，应按 医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录 液体出入量，当病人同时伴有右心功能不 全时尤应注意液体出入量的调整
护理
八、用药护理 按医嘱适当使用镇静、 止痛、镇咳等相应的对症治疗措施， 注意观察疗效和不良反应。
护理
一、保持氧气供需平衡避免下肢过度屈曲，一般在充
分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。
1、卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以 降低耗氧量减少机体氧耗。
2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺 氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧 浓度进行给氧治疗， ，流量3—4升/分,以提高 PaO2。
健康指导
（2）降低血液凝固度 ①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。
有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝 固性病史的病人应积极治疗原发病。 ②血栓形成危险性明显的病人，应指 导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓 形成。重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA
健康指导
(3) 抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以
管，留置套管针以便取血。
溶栓后的并发症
皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻 腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿 形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手 动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间， 特别是动脉穿刺后
脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。
护理
五、右心功能不全的护理：如病人出现右 心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂， 限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护 理。
六、低排血量和低血压的护理：当病人心 排血量减少出现低血压甚至休克时，应按 医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录 液体出入量，当病人同时伴有右心功能不 全时尤应注意液体出入量的调整
护理
八、用药护理 按医嘱适当使用镇静、 止痛、镇咳等相应的对症治疗措施， 注意观察疗效和不良反应。
肺栓塞的护理课件ppt课件
临床症状
休克及其他 约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，可 致血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可 猝死； 其他症状如室上性心动过速、充血性心力衰 竭突然发作或加重等。
治疗——1.一般治疗
舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克 纠正心力衰竭
对高度疑诊或者确诊 的APTE患者,应密切监测 患者的生命体征,对有焦虑 和惊恐症状的患者应适当 使用镇静剂,胸痛者予止痛 药治疗),保持大便通畅,避 免用力。动态监测心电图 及动脉血气分析。 呼吸循环支持治 对于心功能不 疗:采用鼻导管或面罩 全,心排血量下降的 吸氧.合并呼吸衰竭时, 患者,可给予强心药 可使用无创机械通气. 确诊后尽量避免应用 其它有创检查,以免在 抗凝或溶栓治疗过程 中出现局部大出血。
护理—2.溶栓护理
溶栓前护理措施
提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧 （3-6L∕min），严重缺氧患者，给予高流 量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。 心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度， 控制血压在正常水平。
护理—2.溶栓护理
溶栓前护理措施
评估： • 病史和近期用药情况以及近12小时有无血 尿，大便潜血； • 判断患者有无溶栓禁忌证； • 12小时内是否有动、静脉穿刺点； • 评估血常规、凝血时间、血小板计数等。
定义
VTE的两种临床表现形式
•DVT深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常的凝集
PTE+DVT=VTE
•PE肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支
流行病学特征
高发病率 ： 常见病、多发病； ：： 约30%； 高致死率 ：： 如未及时诊治，心肺功能损害 高致残率 不能完全恢复； 高漏、误诊率 约60%的患者被漏诊， 只有7%的患者得到了及时正确的诊断和治疗。
肺栓塞的急救与护理PPT课件
向病人讲解该病的发生发展及转归,使病人了解肺栓塞,以积极 的心态接受治疗
做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更 多的支持,生活上得到更好的照顾
同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责 任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感
.
40
护理
加强溶栓后并发症的观察—再栓塞
.
19
肺栓塞的诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
• 肺动脉造影（PAA）
.
20
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导
III导
• 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
.
24
PTE的治疗
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
• 病人要绝对卧床2 周～3 周
• 胸痛者可给予止痛剂
• 保持大便通畅
• 应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现
.
35
护理
• 保持呼吸道通畅,合理给氧,纠正低氧血症
• 对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及 气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为73 %～90 %
• 为了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可应用生理盐水加庆 大霉素2 mL ,α2糜蛋白酶4 000 U 雾化吸入
做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更 多的支持,生活上得到更好的照顾
同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责 任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感
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护理
加强溶栓后并发症的观察—再栓塞
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肺栓塞的诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
• 肺动脉造影（PAA）
.
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ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导
III导
• 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
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PTE的治疗
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
• 病人要绝对卧床2 周～3 周
• 胸痛者可给予止痛剂
• 保持大便通畅
• 应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现
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护理
• 保持呼吸道通畅,合理给氧,纠正低氧血症
• 对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及 气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为73 %～90 %
• 为了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可应用生理盐水加庆 大霉素2 mL ,α2糜蛋白酶4 000 U 雾化吸入
肺栓塞病人的护理 ppt课件
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病因 3. 易患人群
近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾 病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、 糖尿病 其它：长期卧床、动静脉置管等
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分类
1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺 栓塞、慢性肺栓塞
2、循环系统体征：心动过速（＞100次/分）；血 压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心 音亢进；第三心音；右室抬举；
3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm） 局部压痛及皮温升高。
4、其它：发热,大汗
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四种临床类型
1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发）
2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞： 临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的 肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞： 包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞
3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休 克/低血压；②非大面积肺栓塞
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10
病理生理机制
病理生理改变主要涉及呼吸和循 环两个系统
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
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5
肺栓塞的现状
1、发病率高：仅次于HBP。 2、易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 3、不经治疗死亡率高：达20%-30%。 4、明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-
8% 。
ppt课件
6
病因 1. 血栓性因素
4、X线胸片也可“pp完t课件全正常”。
肺栓塞的完整版ppt课件
46
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
15
（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
16
休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
37
（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
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（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
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休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
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（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
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对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
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• V/Q比例失调，肺泡死腔增加 • 支气管痉挛 • 肺表面活性物质减少 • 肺不张/出血性肺不张 • 肺梗死—— • 胸腔积液 • 肺内右向左分流 • 氧合功能障碍 • 通气过度或通气不足
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• 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％）
V4
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左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
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（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 ≥7个肺段
（non-massive PTE）
（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
2
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
3
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… • 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚• 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
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监测，
，对症，抗感染
·吸氧 ·呼吸支持 无创； ·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
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-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
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• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
• 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
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— 适应证及标准。 手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
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• 5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
• 5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤 器（IVC）（1B级）。
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• 患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛 、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于 2007年08月20日收入我科。
• 查体：入院时T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分， BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端 坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。
9
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
10
• 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧； • 下肺多于上肺，右侧多于左侧
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◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
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• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 心肌梗塞的可能性 • 瓣膜功能状态异常 • 卵圆孔开放问题
• 5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患 者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
30
• 加压弹力袜 • 间歇序贯充气泵 • 腔静脉滤器 • 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
31
• 对高危人群无预防意识，无诊断意识 • 诊断程序不合理 • 对DVT诊治意识不强 • 肺血栓栓塞症 与过诊并存 • 辅助检查不达要求 • 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 • 低分子肝素不按体重用药 • 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓
27
• 具体溶栓方法 • 溶栓药物及用法 ：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持 续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 ：250000IU，静注30min，100000IU/h持 续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 ：50～100mg持续静滴2h。
• 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
4
• 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服 避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综 合征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性 静脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
5
6
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
7
8
• 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
16
17
18
• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
• 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
19
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：
20
I导 II导 III导
21
V1
V2
V3
2017
1
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE） • 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
• 初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？
33
• 立即安置患者在重症监护病房
• 安置患者取半坐卧位
• 高流量吸氧
• 密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料 ，防止再次栓塞的出现
• V/Q比例失调，肺泡死腔增加 • 支气管痉挛 • 肺表面活性物质减少 • 肺不张/出血性肺不张 • 肺梗死—— • 胸腔积液 • 肺内右向左分流 • 氧合功能障碍 • 通气过度或通气不足
14
15
• 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％）
V4
22
左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
23
（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 ≥7个肺段
（non-massive PTE）
（submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
2
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
3
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… • 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚• 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
24
监测，
，对症，抗感染
·吸氧 ·呼吸支持 无创； ·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
25
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
26
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
• 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
28
— 适应证及标准。 手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
29
• 5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
• 5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤 器（IVC）（1B级）。
32
• 患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛 、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于 2007年08月20日收入我科。
• 查体：入院时T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分， BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端 坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。
9
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
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• 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧； • 下肺多于上肺，右侧多于左侧
11
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
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• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 心肌梗塞的可能性 • 瓣膜功能状态异常 • 卵圆孔开放问题
• 5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患 者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
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• 加压弹力袜 • 间歇序贯充气泵 • 腔静脉滤器 • 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
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• 对高危人群无预防意识，无诊断意识 • 诊断程序不合理 • 对DVT诊治意识不强 • 肺血栓栓塞症 与过诊并存 • 辅助检查不达要求 • 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 • 低分子肝素不按体重用药 • 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓
27
• 具体溶栓方法 • 溶栓药物及用法 ：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持 续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 ：250000IU，静注30min，100000IU/h持 续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 ：50～100mg持续静滴2h。
• 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
4
• 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服 避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综 合征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性 静脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
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6
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
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8
• 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
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• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
• 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
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• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：
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I导 II导 III导
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V1
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2017
1
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE） • 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
• 初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？
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• 立即安置患者在重症监护病房
• 安置患者取半坐卧位
• 高流量吸氧
• 密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料 ，防止再次栓塞的出现