医学-2010硝酸酯在心血管疾病中规范化应用共识

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ACC/AHA/ESC Guidelines
——胡大一
硝酸酯类药物应用存在的问题
• 适应证掌握不严格 • 用药方法不正确 • 剂型选择不合理 • 对耐药性重视程度不够
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2019；38（9）：770-774
主办单位和发起专家
共识制定流程
起草专家发起共识草稿
核心专家研讨会修改草稿、形成初稿
5-ISMN静脉剂型缺乏合理性
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2019；38（9）：770-774
硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
• 冠状动脉性心脏病
– 急性冠状动脉综合征 – 慢性稳定性心绞痛 – 无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI） – 在冠脉介入手术中的应用
硝酸酯在心血管疾病中 规范化应用的专家共识
硝酸酯类药物临床应用亟待规范
在众多心血管新药不断涌现的今天， 硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛疗效 可靠，仍然是心血管治疗中使用最为 广泛的药物。然而，作为百年老药， 国内在临床使用硝酸酯类药物时仍然 存在着不合理或不规范现在。因此， 针对硝酸酯类药物规范应用制定一个 中国专家共识很有必要。
《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 内容
• 硝酸酯的药理学特性
• 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 • 硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法 • 硝酸酯的不良反应 • 硝酸酯的禁忌证
硝酸酯类药物的历史
才发现此类药物是通过释放 NO来介导药理学作用
1987
第一个ISDN 在瑞典上市
1978 第一个5-ISMN上市
有机硝酸盐 R-O-NO2
谷胱甘肽转移酶的催化
血管平滑肌细胞
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
内皮细胞
L-精氨酸
NO （内源性）
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP ↑
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
霍勇教授主持
讨论会现场
《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 2019年9月24日发表于中华心血管病杂志
2019;38(9):770-774.
参与编写《硝酸酯在心血管疾病中应用的 专家共识》核心专家 (按姓氏拼音顺序)
安丰双 胡大一 蒋立新 马依彤 万征 吴宗贵 严晓伟 朱文玲
顾复生 霍勇 柯元南 戚文航 吴学思 徐标 周玉杰 沈璐华
基线
• 小剂量：大的容量血管 （静脉）扩张，
LVEDP
• 中剂量：大的传输动脉 扩张（心外膜下冠状A）
• 大剂量：阻力小动脉扩 张 BP
Nitrate dose
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
1947
伦敦的William Murrell第一个用 NTG在临床治疗心绞痛
1879
瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂
1867
爱丁堡的T.Lander Brunton报告 亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用
1846
意大利的化学家Ascanio Sobrero 首先合成NTG
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
• 心力衰竭
– 急性心力衰竭 – 慢性心力衰竭
• 高血压危象和围手术期高血压
ACS 的分类 (AHA/ACC/ESC)
Acute Coronary Syndrom
No ST Elevation NSTEMI
ST Elevation
Unstable Angina
Myocardial Infarction
硝酸酯发挥抗缺血作用的机制
• 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量 （MVO2 ↓↓）
• 促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑）
• 改善大动脉的顺应性
• 改善LV 重塑
• 抑制血小板聚集
• 抑制白细胞黏附于血管内皮 • 降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
• 抗LDL脂蛋白的氧化作用
初稿展示在365heart上
征集各地专家、 医生的意见
进一步修正相关条文
每年修订
定稿（网上公示、印刷成册） 广大医生参与、提问，索取参考文献，反映遇到的问题。
为规范硝酸酯的临床应用，2019年3月2日在 北京召开了《硝酸酯在心血管疾病中应用的 专家共识》第一次讨论会
会议现场
专家讨论
经过广泛的意见征集和三个月的整理修改， 2019年6月16日在北京召开了《硝酸酯在心 血管疾病中应用的专家共识》定稿会
Niemeyer M.G et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
• 硝酸甘油 （nitroglycerin, NTG）
终止缺血发作
• 二硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate, ISDN）
– 消心痛、异舒吉
预防缺血发生
5-ISMN不适合静脉用药
5-ISMN用于口服
• 无肝脏首过效应，生物 利用度接近100%
• 口服起效明显快于注射 给药
5-ISMN用于静脉
• 起效、达峰和达稳态时间明显 延迟于同等剂量的口服制剂
• 弹丸式静脉推注虽可明显加快 起效时间，但可造成血液动力 学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应
ISDN 20-25%
5-ISMN 100%
半衰期
30-60 min
4-5 h
活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN
无
血浆水平
低
高
剂型
IV, SL, oral, SR,
ointment, spray#
# 美国只有口服及舌下含服剂型
oral, SR
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
• 单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate, ISMN）
– 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治Fra Baidu bibliotek德脉宁、异乐定
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
生物利用度