医学-2010硝酸酯在心血管疾病中规范化应用共识
硝酸酯类药物的临床应用
硝酸酯类药物的临床应用作者：顾复生来源：《中国社区医师》2010年第20期硝酸酯类药物的作用机理对硝酸酯药理学和临床应用的研究在近 20 年来的重视度得到了很大程度的提高。
临床上常用的硝酸酯主要有 3 种,硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。
它们的基本作用是扩张血管平滑肌,作为血管平滑肌的松弛剂,既具有扩血管药物改善血液动力学的共同特点,又具有解除和预防心绞痛的发作的特点,改善心肌供血(氧)。
硝酸酯类药物的各种制剂根据硝酸酯的不同特性及临床治疗和预防的需要,又制成不同的给药途径。
根据硝酸酯的药代动力学不同,可分为快速起效制剂和中长效制剂,临床上可通过不同硝酸酯及不同的给药途径,来满足临床的不同需要。
快速起效制剂:①舌下给药途径:有片剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)、喷雾剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯),特点是起效快,作用时间短,没有肝脏的首过代谢作用,主要用于缓解急性心绞痛发作及减轻左心衰竭肺水肿症状。
这类药物的质量是十分重要的,片剂应快速化解,喷雾剂应是每喷有准确的剂量。
②静脉给药途径(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯):特点是起效快,作用恒定,易于调节剂量,没有肝脏的首过代谢,主要用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭及肺水肿等。
二硝酸异山梨酯通常应用剂量比硝酸甘油(NTG)高,心率加快比 NTG少。
静脉制剂直接作用于血管内皮,因此质量也十分重要。
渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。
中、长效制剂:主要用于冠心病的长期治疗,预防心绞痛的发作,可通过以下2种给药途径实现。
①口服给药途径:硝酸甘油缓释剂型目前很少应用; 二硝酸异山梨酯半衰期为 30～40分钟,口服生物利用度较低,有普通制剂和缓释制剂;5-单硝酸异山梨酯,半衰期为 4～5小时,口服没有肝脏的首过代谢,生物利用度100%,有普通制剂,20 mg/片和缓释制剂。
缓释制剂又有不同药厂不同的剂量和特点,如长效异乐定50 mg 系由30%速释及70%缓释组成的胶囊制剂。
硝酸酯类药物在抗心肌缺血治疗中的应用
总结
异舒吉®内科临床应用
异舒吉®快速改善心肌缺血 异舒吉®有效改善急性心肌梗死患者的血流动力学
异舒吉®快速改善急性左心衰患者的呼吸困难症状
硝酸酯类药物不同的静脉制剂
5-ISMN静脉制剂缺乏合理性：起效慢于口服制剂
500 200 g/ µ L 100
N=12 静脉滴注（8mg/h） 口服（一次20mg）
4mg/h iv. 8mg/h iv. 20mg/h iv.
>=1.5小时 >=0.5小时 = 20mg po
50 20
10
5 0 4 8 12 16 20 24 28
硝酸酯的作用机理：外源性的NO供体
7
有机硝酸盐
R-O-NO2
内皮细胞
L-精氨酸
谷胱甘肽转移酶催化
R-O-N=O R'-SH
Nitrosothiol (亚硝基硫醇)
R-S-N=O
NO
内皮舒张因子(EDRF=EDNO)
GTP
NO 抑制Ca2+内流 减少细胞内Ca2+释放 增加细胞内Ca2+排出
鸟苷酸 环化酶 cGMP
异乐定®ST段压低显著减少
异乐定® 安慰剂
组间比较，P=0.03 0
运动诱发的ST段压低([mv])
-0.02
-0.02
-0.04
-0.06
-0.08
-0.07
研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究 患者：心绞痛 病例数：20例 主要评价指标：用药30分钟后，运动试验至发生中 度心绞痛的时间。
异舒吉®进入内科学教科书
内科学教科书（第八版），作为血管扩张剂硝酸酯类药物的 示例用药，同时提出异舒吉®的耐药性和血压、浓度稳定性 优于硝酸甘油。
硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值研究
硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值研究发表时间：2018-03-13T12:23:34.430Z 来源：《医药前沿》2018年2月第4期作者：林小莉[导读] 硝酸酯类药物治疗心血管病疗效显著，具有较高的药学价值。
（武警浙江省总队杭州医院浙江杭州 310000 ）【摘要】目的：研究硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值；方法：选择2015年1月—2017年6月于我院接受治疗的心血管病患者168例，按照随机数字表法分成实验组与对照组各84例。
在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上，对照组患者均在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上给予辛伐他汀联合安慰剂（谷维素）治疗。
实验组患者均在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上给予辛伐他汀联合单硝酸异山梨酯缓释片治疗。
观察比较两组治疗前后生活质量评分及临床疗效；结果：治疗后，实验组躯体功能、社会功能、情感角色、总体健康等维度得分均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
实验组总有效率（95.24%）高于对照组（82.14%），差异有统计学意义（P＜0.05）；结论：硝酸酯类药物治疗心血管病疗效显著，具有较高的药学价值。
【关键词】硝酸酯类药物；心血管病；治疗；药学价值【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）04-0334-02 有效治疗心血管病对于提高患者生命质量，降低心血管病死亡率就具有了十分重要的现实意义[1]。
我院于2015年1月—2017年6月将硝酸酯类应用于心血管病的临床治疗，其效果显著，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选择2015年1月—2017年6月于我院接受治疗的心血管病患者168例，其中，男91例（54.17%），女77例（45.83%）；年龄55～85岁，平均年龄（69.75±7.53）岁；体质量33～71kg，平均体质量（62.89±6.31）kg；心功能分级：I级27例（16.07%），II级58例（34.52%），III级49例（29.17%），IV级34例（20.14%）。
硝酸酯类药物应用ppt课件
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物治疗心血管疾病的临床效果及药学分析
硝酸酯类药物治疗心血管疾病的临床效果及药学分析摘要：硝酸酯类药物是治疗心血管疾病的常用药物之一。
这些药物通过扩张血管，降低血压、减少心肌耗氧量，从而起到保护心脏的作用。
本文从药理学、药代动力学、临床应用等方面综述了硝酸酯类药物在治疗心血管疾病中的药理作用、临床应用、用药注意事项以及不良反应等方面的研究现状和发展趋势。
同时，本文也探讨了硝酸酯类药物在治疗心血管疾病中面临的一些问题和挑战，为临床医生的临床应用提供了参考。
关键词：硝酸酯类药物；心血管疾病；临床效果；药学分析；治疗引言心血管疾病是当前世界范围内威胁人类健康的主要疾病之一，其起病率和死亡率在近年来逐步上升。
随着人口老龄化和生活方式的改变，心血管疾病发病率将继续上升。
硝酸酯类药物是治疗心血管疾病的常用药物之一，其通过扩张血管、降低血压、减少心肌耗氧量，保护心脏的作用，已被广泛运用于临床治疗。
硝酸酯类药物的治疗效果和药理学机制一直备受关注。
本文将以硝酸酯类药物的药理学、药代动力学、临床应用等方面为切入点，对这类药物进行深入的药学分析，旨在全面了解硝酸酯类药物在治疗心血管疾病中的临床应用及其药理学效应，为临床医生的应用提供有力的参考依据。
一、硝酸酯类药物的药理学分析1、作用机制硝酸酯类药物通过一系列机制发挥其治疗心血管疾病的作用。
首先，这类药物通过扩张血管来促进血流，缓解心血管疾病的症状。
同时，药物的扩张作用还能够降低血管的阻力，从而降低血压，预防和治疗高血压等疾病。
其次，该类药物还能够改善心脏功能，从而减少心脏的耗氧量。
硝酸酯类药物可通过动脉扩张,降低心脏后负荷,减少心肌氧耗,从而改善心脏功能，保护心脏。
相比其他药物，硝酸酯类药物的作用是比较明显的。
另外，硝酸酯类药物还具有一定的抗血小板聚集作用，通过抑制血小板聚集，降低心肌的需氧量，从而起到保护心脏的作用。
这些作用机制是硝酸酯类药物在临床治疗中广泛应用的主要原因。
2、药理效应硝酸酯类药物对心血管系统的影响是多样的，并且这些影响之间存在着联系。
心血管疾病常用微量泵药物的配置方法和用量
心血管疾病常用微量泵药物的配置方法和用量微量注射泵，简称微量泵，作为新型泵力仪器，能根据医嘱要求将少量药液微量、精确、持续、均匀地泵入患者体内，使药物在体内能保持有效血药浓度以抢救危重病人。
心血管疾病常用微量泵药物根据药理作用分为以下七类：1、降压药物降压药物使用过程中均需要监测患者血压水平，警惕低血压的发生。
1. 硝普钠配制方法：硝普钠注射剂50 mg+5% GS 50 mL。
用量：初始泵入速度为0.2~0.5 μg/kg/min，根据血压控制情况以0.5~1 mg/次递增，极量为10 μg/kg/min。
总量为按体重 3.5mg/kg。
监护事项：硝普钠对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配置并迅速将输液泵避光，同时使用避光输液器；硝普钠的毒性来自于其代谢产物氰化物，使用过程中需警惕氰化物中毒。
若出现氰化物中毒等情况，可考虑应用硫代硫酸钠解毒，用灭菌注射用水溶解成5% 溶液后应用，肌肉或静脉注射一次0.5~1 g。
2. 盐酸乌拉地尔配制方法：乌拉地尔注射液100 mg+ NS 30 mL 或200 mg+ NS 10 mL，前者较为常用。
用量：初始泵入速度为6~10 mg/h，根据目标血压调整微量泵流速，每次调整2~4 mg，每15~30 min 调整一次。
3. 盐酸尼卡地平配制方法：使用原液20 mg（20 mL）直接泵入；使用NS 或5% GS 稀释成浓度为0.01%~0.02% 的溶液，即1 mL 输液中含有盐酸尼卡地平0.1~0.2 mg。
用量：高血压急症时，初始剂量 2 mg/h，最大剂量20 mg/h，或以0.5~6 μg/kg/min 给药，根据血压控制情况调节滴注速度。
监护事项：本品为钙拮抗剂，通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用，可能会引起反射性心动过速；同时由于其强扩血管作用，颅内高压及可疑活动性颅内出血的患者应予以禁用。
降心率药物此类药物兼有降血压和减慢心率的作用。
1. 艾司洛尔配制方法：艾司洛尔注射液为水针剂，可以使用原液2000 mg/20 mL 泵入。
硝酸酯在心血管疾病中的应用
硝酸酯类药物比较
硝酸甘油
硝酸异山梨酯
5-单硝酸异山梨酯
起效时间
最大效应 清除半衰期 生物利用度
快，1~3min
5min 3~5min，停药后 作用迅速消失 80%
快，舌下含服3-5 慢，平片30-60min，缓释
min；平片15-45
片60-90min
min，缓释片60 min。
舌下含服：15min
缓慢，24小时左右，不易 调整剂量
静脉20min；舌下含 4~5小时，停药后血液中 服1h；口服4h。 药物不易消除
20%-25%
100%
脂溶性
+++
首关效应
强
活性代谢产物 无
血液透析清除率 低
++
+
有
无
5-ISMN
无
2-ISMN
不能
能
抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量1
药物名称
硝酸甘油 舌下含服 喷剂 透皮贴片 静脉滴注
3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。
常用药物特点—单硝酸异山梨酯
1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%； 2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；
主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影 响，且由血液透析清除。 3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h； 缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。 4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明 显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。
--真性耐药（亦称血管性耐药）：最普遍，发生于长 期（>3天）连续使用后引起血管结构和功能的改变。
硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识
三、高血压危象和围手术期高血压 静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治 疗高血压危象的静脉制剂之一，从5 ug/min起始， 用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧 过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100 ug／ min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血 压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
起效时间
作用持续时间
硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 静脉滴注 2.5-15mg 5-40mg，2-3次/d 40-80mg，1-2次/d 1.25-5mg/h 3-5min 15-40min 60-90min 即刻 1-2h 4-6h 10-14h 连续静滴12-24h 即耐药
5-单硝酸异山梨酯
硝酸酯的主要作用机制：
(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室 壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降， 两者均可降低心肌氧耗量。 (2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血 区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微 动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。 (3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出 量和心输出量，改善心功能。 (4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应 性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功 能等作用中发挥协同效应。
二、心力衰竭
1．急性心力衰竭： 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降 低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心 力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜 于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭 不全者。常以10-20ug/min作为起始剂量，最高可 增至200ug/min。亦可静滴注硝酸异山梨酯，起 始剂量1mg/h,最高剂量10 mg/h。用药过程中需 持续严密监测血压和心率等。
硝酸酯类药物的临床应用
硝酸酯类药物的临床应用硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，临床应用已130余年。
在众多心血管新药不断涌现的今天，其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物。
目前硝酸酯类药物主要有以下三种：硝酸甘油（NTG）、二硝酸异山梨醇酯（ISDN）和5-单硝酸异山梨醇酯（5-ISMN）。
1 硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮（NO）的能力。
NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋浓度等途径，产生各种药理作用：（1）小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；（2）中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环；（3）大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病；（5）当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室结构。
2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。
2 硝酸酯类药物的耐药性硝酸酯类药物作用时间较短，故长效缓释硝酸酯类制剂和持续释放制剂应运而生，但随之而来的耐药性问题又限制了其应用，使治疗价值降低。
近年常有硝酸酯类药物因耐药而使其治疗价值降低的相关报道，应引起重视。
具体表现为连续用药48～72h后,其抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。
临床上即表现为患者对同一剂量的硝酸酯类药物的临床效应下降或消失,必须增加剂量或合并其他措施(如短暂停药)才能维持原来的效应。
2.1 硝酸酯类药物的交叉耐药性不同制剂或不同给药途径之间均可发生交叉耐药,如用硝酸甘油贴膜产生耐药后，若再口服消心痛也会有耐药现象,这是因为所有硝酸酯类药物都是通过生物转化为NO而发挥药物作用的。
硝酸酯类药物的作用特点及合理用药
万 方数据
第２１卷第２期
航空航天医药
２０１０年２月
２２３
血塞通治疗稳定型心绞痛５０例
郭铁杰
（吉林省敦化市社区卫生服务管理办公室，吉林敦化１３３７００） 摘要 目的：研究血塞通治疗稳定性心绞痛疗效。方法：对比临床症状、心电图、动态心电图、血液流变学、
血脂、肝肾功能、电解质、３大常规。结果：结果表明治疗组与对照组比较，血液流变学的改变治疗前后差异均有 显著性（Ｐ＜０．０５），而对照组则差异无显著性（Ｐ＜０．０５）。血脂的变化，治疗组治疗后差异有显著性（Ｐ＜０．０５）， 而对照组则差异无显著性（Ｐ＜０．０５）。结论：血塞通治疗冠心病稳定型心绞痛疗效明显。 关键词血塞通；冠心病：稳定性心绞痛 中图分类号：１：｛５４１．４
２．１．１
小剂量给药尽量用最小有效的剂量维持临床疗效，
最好对治疗药物进行检测。改变常规给药次数，每日剂量 分２～３次给药较分４次给药更合理。 ３．２间歇给药 间歇给药主要是为了提供无硝酸酯问期，
即２４ ｈ内至少有６ ｈ的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基
的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。但部分病人在无 药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用Ｂ 一受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。 ３．３逐渐增量给药对已发生硝酸酯耐药性的冠心病病 人，改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺ｍ作用。给 冠心病心衰病人硝酸异山梨酯４０、８０和１２０ ｍｇ，递增给药， 每６ ｈ１次，继之停用１２ ｈ后再给药能预防早期耐药性的产 生。 ３．４与其他药物联合应用（Ｉ）联合ＡＣＥＩ ＡＣＥＩ与硝酸
２２２
Ｖ０１．２１
Ｎｏ．２
Ａｅｒｏｓｐａｃｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Ｆｅｂ ２０１０
硝酸酯类药物的作用特点及合理用药
硝酸酯类药物中国专家共识课件
2020/3/29
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2014年，中国医师协会心血管内科 医师分会组织专家制定《硝酸酯类 药物静脉应用专家建议》，目的是 对《2010硝酸酯在心血管疾病中 规范应用的专家共识》进一步补充 和完善，为临床合理用药提供指导
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1879年，伦敦的
William Murrell第一个
用NTG在临床治疗心
绞痛
至今， 硝酸酯应用于临床
已有
135年
2020/3/29
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2
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血管平滑肌细胞内Ca2+↓
抗心肌缺血治疗的原理 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
舒张 冠状动脉
改善 冠脉血供
扩张静脉
降低 静脉回流
降低前负荷
右心室
左心室
扩张动脉
降低 动脉阻力
降低后负荷
降低 交感兴奋性
降低心率 和心肌收缩力
降低心脏负担
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硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
硝酸脂类药物
硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识阜外心血管医院作者：蒋立新2010-3-5文章号：W034160关键字：硝酸酯心血管疾病应用专家共识蒋立新1879年，年仅26岁的英国医生Willian Murrell首次报道硝酸甘油可有效治疗心绞痛，由此揭开了有机硝酸酯类药物在临床应用的新的历史篇章。
有机硝酸酯（organic nitrates，以下简称硝酸酯）是使用最为广泛的抗心绞痛和抗心肌缺血药物之一，临床医生对其十分熟悉。
为规范临床实践中硝酸酯的使用，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员共同制定此共识。
一、硝酸酯的药理学特性1. 作用机制细胞水平硝酸酯在临床应用长达百余年后，直至上世纪八十年代人们才逐步认清其作用机制的基点是，非内皮依赖性的外源性（exogenous）一氧化氮（nitric oxide，NO）供体，即无论内皮细胞结构和/或功能是否完整，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应，这一点与内源性（endogenous）NO供体形成鲜明对照，只有内皮（endothelium）结构完整、功能正常时，NO等舒血管物质才能被合成，舒缩血管物质保持平衡。
内皮功能失调时，NO等舒血管物质合成减少，而缩血管物质合成增多，活性亦异常增强，参与动脉粥样硬化和高血压等疾病的发生发展过程，而硝酸酯在这些病理生理状态下仍可独立地发挥血管平滑肌舒张效应。
硝酸酯进入体内后，在静、动脉血管平滑肌的细胞膜或邻近部位完成生物代谢过程：通过特异性的代谢酶转化为活性的NO分子，激活可溶性的鸟苷酸环化酶（sGC），使血管平滑肌和血小板内的环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，通过进一步激活cGMP依赖性的蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），抑制细胞外Ca2+ 内流，减少细胞内Ca2+释放，增加细胞内Ca2+排出，从而使细胞内Ca2+水平降低，引起血管平滑肌舒张（1）。
血小板内cGMP 浓度增加，Ca2+水平的降低，抑制了血小板的聚集反应，具有抗血栓作用（2，3）。
2014+硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。
尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。
2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。
但硝酸酯的静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同，有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述。
硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
目前硝酸酯类静脉应用中仍然存在应用过度及应用不足等不合理现象。
中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用。
此外还可通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。
通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
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5-ISMN不适合静脉用药
5-ISMN用于口服
• 无肝脏首过效应，生物 利用度接近100%
• 口服起效明显快于注射 给药
5-ISMN用于静脉
• 起效、达峰和达稳态时间明显 延迟于同等剂量的口服制剂
• 弹丸式静脉推注虽可明显加快 起效时间，但可造成血液动力 学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应
1947
伦敦的William Murrell第一个用 NTG在临床治疗心绞痛
1879
瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂
1867
爱丁堡的nder Brunton报告 亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用
1846
意大利的化学家Ascanio Sobrero 首先合成NTG
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
剂量调整的参考：缺血症状和体征的改善及血压效应
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2019；38（9）：770-774
急性期硝酸酯药物应用注意事项
• 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量 • 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应 • 既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血
SMI发生次数与心血管不良预后 显著相关
• 动态心电图（AECG）48h 内心肌缺血发作的次数与1 年内心血管病事件的发生 呈线性相关
心肌缺血发 ≥6
2～5
<2
生次数 次/48h 次/ 48h 次/ 48h （AECG）
第1 年心血 管病事件的
发生率#
35%
25%a
13%a
a 与≥6 次/48h相比，P＜0.001 *包括死亡、心肌梗死、血运重建、由缺血事件引起 的住院治疗
• 急性发作时
– 首选硝酸甘油
• 长期抗缺血治疗时
– -受体阻滞剂 – 硝酸酯 – 钙通道阻滞剂
（中华心血管病杂志,2019,35(3):198）
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2019；38（9）：770-774
硝酸酯平衡供氧需求，有效抗缺血
硝酸酯类在减少心肌氧需求的同时又可增加心肌供氧
临床验证
一天一次长效5-ISMN（依姆多）和 -受体阻滞剂合用增强临床疗效
时间 （秒）
600
抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效
***
500
***
**
400
300
200
100
0 心绞痛发作
总运动时间 ST-段 降低1 mm
安慰剂+ -阻滞剂
长效5-ISMN （依姆多）+ -阻滞剂
** p < 0.01 *** p < 0.001
霍勇教授主持
讨论会现场
《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 2019年9月24日发表于中华心血管病杂志
2019;38(9):770-774.
参与编写《硝酸酯在心血管疾病中应用的 专家共识》核心专家 (按姓氏拼音顺序)
安丰双 胡大一 蒋立新 马依彤 万征 吴宗贵 严晓伟 朱文玲
顾复生 霍勇 柯元南 戚文航 吴学思 徐标 周玉杰 沈璐华
静脉扩张
心脏做功量减低 后负荷降低 动脉扩张
前负荷降低
冠脉灌注压增加
需求
供给
22
血液向缺血区域分布改善 大冠状动脉扩张
Anderson JL, et al. Circulation, 2019, 116: e148-e304.
-受体阻滞剂与硝酸酯类 联合抗缺血治疗
• 硝酸酯类的副作用： – 增加交感紧张度 – 引起反射性心动过
• 心力衰竭
– 急性心力衰竭 – 慢性心力衰竭
• 高血压危象和围手术期高血压
ACS 的分类 (AHA/ACC/ESC)
Acute Coronary Syndrom
No ST Elevation NSTEMI
ST Elevation
Unstable Angina
Myocardial Infarction
(n = 65)
Uusitalo Drugs. 1987;33 Suppl 4:111-7
无症状性心肌缺血 （silent myocardial ischemia，SMI）
• 亦称隐匿性心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia,SMI）， 是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状
ISDN 20-25%
5-ISMN 100%
半衰期
30-60 min
4-5 h
活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN
无
血浆水平
低
高
剂型
IV, SL, oral, SR,
ointment, spray#
# 美国只有口服及舌下含服剂型
oral, SR
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
Niemeyer M.G et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
• 硝酸甘油 （nitroglycerin, NTG）
终止缺血发作
• 二硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate, ISDN）
– 消心痛、异舒吉
预防缺血发生
用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2019；38（9）：770-774
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%.
GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 77000例 ISIS-4 死亡率降低无统计 学意义
NQMI
QwMI
和抗心绞痛治疗
• 立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量 不超过1.5mg
• 最初24-48小时内，对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人 予以NTG静脉治疗 – 起始剂量：5-10 g/min (非吸附性输液器)；25 g/min (聚乙烯输液器) – 递增剂量：5-10 g/min (每3-5min递增一次） – 剂量上限：200 g/min (微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）
• 单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate, ISMN）
– 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
生物利用度
但是： 对照组硝酸酯 60% 频繁给药 观察时间5周
J Am Coll Cardiol, 2019; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly
硝酸酯在心血管疾病中 规范化应用的专家共识
硝酸酯类药物临床应用亟待规范
在众多心血管新药不断涌现的今天， 硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛疗效 可靠，仍然是心血管治疗中使用最为 广泛的药物。然而，作为百年老药， 国内在临床使用硝酸酯类药物时仍然 存在着不合理或不规范现在。因此， 针对硝酸酯类药物规范应用制定一个 中国专家共识很有必要。
有机硝酸盐 R-O-NO2
谷胱甘肽转移酶的催化
血管平滑肌细胞
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
内皮细胞
L-精氨酸
NO （内源性）
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP ↑
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are
limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated
初稿展示在365heart上
征集各地专家、 医生的意见
进一步修正相关条文
每年修订
定稿（网上公示、印刷成册） 广大医生参与、提问，索取参考文献，反映遇到的问题。
为规范硝酸酯的临床应用，2019年3月2日在 北京召开了《硝酸酯在心血管疾病中应用的 专家共识》第一次讨论会
会议现场
专家讨论
经过广泛的意见征集和三个月的整理修改， 2019年6月16日在北京召开了《硝酸酯在心 血管疾病中应用的专家共识》定稿会
硝酸酯发挥抗缺血作用的机制
• 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量 （MVO2 ↓↓）
• 促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑）
• 改善大动脉的顺应性
• 改善LV 重塑
• 抑制血小板聚集
• 抑制白细胞黏附于血管内皮 • 降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
• 抗LDL脂蛋白的氧化作用