颈部肿块

颈部肿块

入院记录

主诉：查体发现颈部肿3天。

现病史：患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤、输血史；无结核病、肝炎等传染病病史及其接触史；无长期用药史，无药物及食物过敏史；免疫接种随当地。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2005，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。适龄结婚，夫妻和睦,丈夫健康。

家族史：家族中无类似病人，无家族性及遗传性疾病史。

体格检查

T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 122/75 mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科检查：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，随吞咽上下活动。

辅助检查

暂缺

初步诊断:

颈部肿块

首程

病例特点：

1.查体发现颈部肿3天。

2.患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

3.BP 122.0/75.0mmHg中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及

肿大。头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。外科查体：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，轻压痛；肿块随吞咽上下活动，右叶未及异常。

4.辅助检查：暂缺

初步诊断：颈部肿块

诊断依据：1、查体发现颈部肿3天。

2、BP 122.0/75.0mmHg中年女性，神志清，精神良好，一般情况良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，轻压痛；肿块随吞咽上下活动，右叶未及异常。

鉴别诊断：

1.甲状腺腺瘤：多以颈前无痛性肿块为首发症状，肿块多单发、质韧、光滑、边界清、形状规则；肿块有完整包膜，随吞咽上下移动。

2.甲状腺癌：多以颈前无痛性肿块为首发症状，肿块多单发、质硬、表面不光滑、边界不清、形状不规则；随吞咽上下移动度小，其确诊有依于病理。

诊疗计划：1.完善相关辅助检查。

2.手术治疗。

一般护理记录：患者查体发现颈部肿物3天门诊以“颈部肿物”于09：00收入院。入院BP：122/75mmHg。查体：中年女性，神志清，精神可，颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，轻压痛；肿块随吞咽上下活动，右叶未及异常。入院后介绍环境及规章制度，主管医师、护士。嘱其预防感冒，勿私自外出，明晨抽空腹血，已指导练习颈部过伸。

无危重护理记录

术前小结：

患者张沛霞，女，52岁，因查体发现颈部肿3天入院。查体：中年女性，神志清，精神良好，一般情况良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，轻压痛；肿块随吞咽上下活动，右叶未及异常。

术前诊断：颈部肿块

手术指征：诊断明确，有手术指征，未见手术禁忌症，患者同意手术治疗。

拟施手术名称和方式：双侧甲状腺大部切除术

拟施麻醉方式：颈丛神经阻滞

注意事项：1.仔细操作，减少副损伤。2.有关手术的危险性、必要性及可能发生的危险向家属解释清楚。

手术日期：2009-10-28，17:01

手术记录：

姓名：张沛霞性别：女年龄：52岁手术日期：2009年10月28日，13:00

临床诊断：术前诊断

颈部肿块

术后诊断

结节性甲状腺肿（双侧）

病理诊断：

结节性甲状腺肿，乳头状增生。

切下标本送病理：是

手术名称：双侧甲状腺大部切除术

手术者：王荣华

助手：李鹏

护理：张少雷

手术时间：共用2小时0分钟术中输血：未输

麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉

麻醉者：李平

手术经过：麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，肩背部垫高，头过伸。常规术区消毒铺巾。取颈部领式切口，切开皮肤、皮下，止血、护皮。游离皮瓣，缝扎颈前浅静脉。将颈前肌纵形切开，横行切断。显露甲状腺，见双侧侧甲状腺肿大，右侧叶内有直径3cm大小肿块，左叶见直径2cm肿物，质韧，暗红色，囊性，内容物为咖啡色液体，边界尚清。切断、结扎右叶甲状腺中静脉，甲状腺上动静脉，甲状腺下动静脉，横断峡部。切除右叶90%腺体，残面缝扎止血。送快速病理示结节性甲状腺肿，乳头状增生。同法处理左叶，探查周围组织未发现肿大淋巴结。彻底止血，安放橡皮管引流，清点纱布、器械无误，依次缝合，加压包扎。手术顺利，出血不多，标本送检。