外科学上肢骨与关节损伤教案

2.肱骨干骨折损伤机制：
直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。
间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。
3.肱骨干骨折分型：AO长骨分型法。
对于长骨干骨折的分型，多采用AO长骨干骨折分型方法。
前一位数字代表骨的编号；
2.前臂双骨折损伤机制：
直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。
间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。
Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。
锁骨骨折
1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。
骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。
锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
方肩畸形和Dugas征阳性
Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。
手法复位困难，切开手术复位。
肩锁关节损伤
1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。
第二位数字代表长骨的部位（1：近端，2：骨干；3：远端）
进而根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。A：为简单骨折；B：为楔形骨折；C：为复杂骨折。
4.肱骨干骨折的症状与体征：
典型表现：疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肢体短缩。
血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，必要时行彩超及血管造影检查。
神经：检查手部虎口区感觉，腕背伸及手指背伸功能，检查是否合并桡神经损伤。
桡骨头发育不完全环状韧带薄弱当腕手被向上提拉肘关节囊内负压增加使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间取消牵拉后桡骨头不能回到正常的解剖位置向桡侧移位形成桡骨头半脱位
外科学教案
标 题：第六十二章 上肢骨、关节损伤
教学目的：1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征；
2.了解上肢骨、关节损伤的ห้องสมุดไป่ตู้般治疗方法；
肘关节脱位
1.概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。
外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。
3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。
教学重点：上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。
教学难点：上肢骨、关节损伤的常见分型。
教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，结合临床工作中的实际病例，让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。
教 具：Powerpoint课件、X线片、教材
肩关节脱位
1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。
2.症状与体征：疼痛
肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限， 后脱位—外旋受限；
肩部皮肤感觉减退、麻木
直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。
病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。
3．肱骨近端骨折Neer分型:
是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。
移位的定义是：45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无移位骨折。
Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。
肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。
肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。
2.损伤机制：
间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。
复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。
手术治疗：
手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。
手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。
2.肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。
3.肘关节脱位治疗：
手法复位 ：抱腰复位法术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。
复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。
年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。
肱骨外科颈下1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。
肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。
桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。
（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；
（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。
4.影像学评估:
X线片、CT片
5.治疗：
•非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。
•手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折。
前臂双骨折
1.概述：尺、桡骨干骨折相对较少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例为2.7:1，开放骨折发生率较高，约为11.7%，仅此于胫骨干骨折。
尺、桡骨作为一个功能单位，共同发挥作用，近年来，将二者的连接视为一个关节，因此，前臂骨折按照关节内骨折处理。
尺、桡骨单一骨折，常合并韧带损伤和关节脱位。如：Galeazzi骨折（桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位），Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）。前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。
2.受伤机制：
（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；
（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；
（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；
3.症状和体征：
（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；
（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。
手术治疗：开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者，需行手术治疗。
多采用克氏针内固定术，术后石膏固定3周。
肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形；
神经损伤以正中神经多见，多为挫伤。观察3个月，若3个月后，神经损伤无恢复，需行切开神经探查术。
肘内翻畸形轻度无需处理，若内翻畸形明显，14岁后行手术矫形。
6.肱骨近端骨折治疗：
非手术治疗：
80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。
非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。
手术治疗：
1.闭合复位经皮穿针固定；
2.切开复位钢板内固定；
3.髓内钉固定；
4.肱骨头置换。
肱骨干骨折
1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。
4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛、活动受限。
若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4周后行肌电图检查，观察3个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。
5.肱骨近端骨折影像学评估：X线片、CT片及三维重建。
2.桡骨头半脱位症状与体征：
儿童的手、腕有向上牵拉的病史；
患儿感肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈曲位及旋前位；
肘部外侧有压痛。
3.桡骨头半脱位的治疗：手法复位：术者一手握小儿腕部，另一手托肘部，拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°位，前臂选前、选后2-3次后，即可复位。复位成功后，可闻及轻微的弹响，肘关节活动良好，患儿疼痛消失。告诫家长，避免再次牵拉，防止桡骨头半脱位再次发生。
肱骨髁上骨折
1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。
3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。
2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。