胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书

激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意

激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意- [归纳]2009-04-14Tag：接受激素治疗知情同意内容版本一：根据病人情况，病人及家属如愿意接受激素治疗，需充分了解以下情况：1 医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、痤疮、向性性肥胖、紫纹、水肿、乏力等；2 低钾血症等水电解质紊乱；3 高血压；4 血糖紊乱；5 促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命；6 睡眠障碍等严重的精神或神经症状；7 消化性溃疡，消化道出血、穿孔；8 青光眼、白内障、角膜溃疡；9 骨质疏松、骨折、股骨头坏死；10 原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等；11 性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经；12 肌肉萎缩，肾上腺功能减退；13 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用；14 激素治疗后病情依然不能缓解。

以上情况特告知患者和家属。

版本二：1 这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。

请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。

2 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。

有时不良反应甚至是严重的。

您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。

您有权接受或拒绝本次治疗。

3 医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4 医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1 使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。

很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。

(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。

(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。

激素使用知情同意书

激素使用知情同意书
激素使用同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
使用的特殊药物：□甲强龙□强的松□美卓乐□氢化可的松□地塞米松□其他＿＿＿＿＿＿
谈话时间：＿＿＿＿＿＿谈话地点：＿＿＿＿＿＿
一、谈话内容：
患者因病情需要用＿＿＿＿＿＿治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、易感染或感染加重
2、药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等
3、高血压、低钾血症、水钠潴留
4、消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔
5、骨质疏松、股骨头无菌性坏死，类固醇性肌病，肌无力等
6、兴奋、失眠、精神异常、癫痫发作等神经系统功能紊乱
7、药物性糖尿病或糖耐量异常
8、肝肾功能损害
9、青光眼、白内障等眼科疾病
10、全身性过敏反应
11、胰腺炎，脂肪肝
12、垂体-肾上腺轴抑制，肾上腺皮质萎缩及功能不全
13、可能影响生长发育
14、畸胎
15、妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑
16、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受
以上治疗并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿患者家属签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿年＿月＿日word可编辑文档。

生长激素激发试验告知书

生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。

在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。

试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。

我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。

试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。

我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。

您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。

风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。

可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。

此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。

收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。

此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。

保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。

只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。

自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。

退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。

联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。

我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。

如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。

胰岛素注射知情同意书

胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。

在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。

1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。

通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。

胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。

2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。

在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。

- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。

我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。

- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。

如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。

- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。

在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。

3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。

- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。

- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。

- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。

- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。

4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。

我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

生长激素激发试验知情同意书

身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。

生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。

若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我_______为________进行生长激素刺激试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日。

胰岛素注射知情同意书

胰岛素治疗人员知情同意书
鉴于部分患糖尿病老人存在无法自主注射胰岛素现象，我中心接受家属委托，同意协助老人完成日常胰岛素注射工作，针对胰岛素及胰岛素笔针头使用特点，特做如下说明：
1.胰岛素治疗的不良反应：1）低血糖：典型低血糖反应表现为虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状，因老年人神经系统反射减弱，语言表达及自主行为能力下降，发生低血糖可导致意识不清、昏迷、死亡等严重后果。

需按时监测血糖方能规避风险。

2）胰岛素性水肿：胰岛素可致机体水钠储留，出现颜面、四肢甚至全身水肿现象，对于存在心血管疾病老人，个别水肿程度较重者有诱发心力衰竭风险。

3）眼屈光不正：可导致视力下降。

4）体重增加。

5）皮下脂肪萎缩或肥大。

6）胰岛素过敏。

7）胰岛素抵抗。

2.重复使用胰岛素笔用针头、胰岛素注射器的危害：1）使注射疼痛感增加。

2）断针的几率显著增加。

3）增加感染机会。

4）造成脂肪肥大。

5）胰岛素流量改变。

6）胰岛素浓度改变，导致血糖控制不佳。

以上内容与本人及家属做出详细解释，表示理解，仍要求我中心护理人员协助老人完成注射工作，自愿承担胰岛素治疗的一切风险及不良后果，签字如下：
本人（或家属）表示：
本人（或家属）签字：
年月日。

生长激素使用知情同意书

生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素使用知情同意书

激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：
激素副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病；
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症；
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症；
4.减弱抗感染能力，易发生感染；
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎；
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成；
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死；
8.尿路结石；
9.激素性眼病；
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等。

如上药副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解。

如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者关系：签字日期：年月日
医师：签字日期：年月日。

激素知情同意书

新汶矿业集团莱芜中心医院糖皮质类股醇激素治疗知情同意书1、这是一份有关糖皮质类股醇激素治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行糖皮质类股醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类股醇激素治疗有关的任何疑问，决定是否同意相关治疗。

2、医生会用您通俗易懂的语言给您解释目的、预期的效果：您的目前诊断是：□临床上有等主要症状/损害，或□用于止吐/抗过敏。

给予控制病情的需要，目前将利用糖皮质类股醇激素所具有的强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类股醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状，减轻病情活动的目的。

但其在治疗疾病的同时存在有可能出现的不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果，因此，医生会掌握适应症和禁忌症，但不能对最终疗效做出任何保证。

您有权知道应用糖皮质类股醇激素治疗目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前。

医生不能对您进行糖皮质类股醇激素系统治疗。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3、糖皮质类股醇激素治疗不良反应3.1长期大量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。

停药后多可自行消退。

（2）诱发或加重感染：因皮脂激素抑制机体防御功能所致。

长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。

还可以使原来静止的结核病灶扩散、恶化或乙肝病毒爆发。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

长期应用可引起骨质疏松，甚至骨无菌性坏死。

降血糖药物使用知情同意书

降血糖药物使用知情同意书
您好，感谢您选择本医院进行治疗。

在使用降血糖药物之前，我们需要您仔细阅读以下知情同意书并严格遵照医生的建议进行治疗。

适应症
降血糖药物适用于2型糖尿病患者以控制血糖水平，如医生所建议的那样。

作用机理
降血糖药物可以在肝脏、胰岛素、肠道等方面发挥调节血糖水平的效果。

用药前禁忌
您不能使用本药物，如果：
- 您对药物中的任何成分过敏。

- 心力衰竭、严重肾功能不全、酮症酸中毒、类型1糖尿病患者。

- 您正在服用特定的药物，如胰岛素，磺脲类和非磺脲类药物，噻唑烷二酮类药物等等，详情请咨询医生。

用药期间注意事项
在用药期间，请务必注意以下事项：
- 按时服药，并按照医生指示进行复查。

- 严格控制饮食，避免过多的糖分和高脂肪饮食。

- 加强运动，有助于控制血糖水平。

不良反应
在使用药物期间，可能会出现以下不良反应，请及时联系医生
处理：
- 低血糖症状，如头晕、汗流浃背、心慌、乏力等。

- 胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。

- 药物过敏引起的皮肤瘙痒、皮疹等。

知情同意
在仔细阅读以上内容后，我已经明白并认可使用此药物的风险与益处，医生已经向我说明了药物的治疗原理、禁忌症、用药注意事项及不良反应，我同意遵照医生的建议进行治疗。

__________________________
（患者签名）（日期）。

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

激素使用知情同意书

激素使用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
临床诊断：
糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些副作用和风险。

在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症。

副作用：
糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇
性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。

此外，还有一些不可预知的风险。

治疗潜在的风险及并发症：
在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。

如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

特殊风险或主要高危因素：
根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。

患者知情选择：
在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，是否接受此方案治疗。

如果我们无法签署知情同意书，可以授权委托人或法定监护人代为签名。

医师签名：患者签名：与患者关系：。

胰岛素低血糖兴奋生长激素实验

胰岛素低血糖兴奋生长激素(GH)试验一、原理与适应证低血糖刺激脑内葡萄糖受体，激活单胺类神经元通过α2受体促进GHRH分泌，同时抑制生长抑素的分泌。

因此，利用低血糖可刺激GH分泌的生理作用，给予受试者一定量的胰岛素，使其出现低血糖反应，测定不同时相的GH水平，以观察垂体GH的储备功能，用于GH缺乏的诊断。

二、方法受试者于午夜后禁食，次日晨起床前静脉滴注生理盐水以保持通道，普通胰岛素0.1U/kg~0.15U/kg体重加入2ml生理盐水中一次静脉注射。

肥胖、Cushing综合征或肢端肥大症为0.2U/kg~0.3U/kg，怀疑垂体功能低下的患者可用0.05U/kg体重。

采血测GH的同时测血糖，血糖低于2.8mmol/L(有学者要求达到2.2mmol/L)或比注射前降低50%以上为有效刺激。

试验前及试验后30，60，90，120分钟采血测GH与血糖。

三、临床意义和结果解读1、正常人用胰岛素后，当血糖降至2.2nmol/L或降到用胰岛素前对照值血糖的50%以下时，GH应明显升高，峰值出现在30分钟-60分钟，峰值可达15μg/L～30μg/L。

2、正常儿童GH反应阳性率在74%-100%，有少部分假阴性，一般高峰值为15μg/L -30μg/L。

3、垂体性侏儒和垂体前叶功能低下者，用胰岛素后GH无反应或反应很低，一般峰值多在5.0μg/L以下。

4、皮质醇增多症、甲状腺功能低下症、甲状腺功能亢进症、肥胖症和应用大剂量的糖皮质激素后可使反应减弱。

5、体质性矮小症、性发育障碍者(如Turner综合征等)，本实验可正常。

四、注意事项1、此试验有一定危险性，尤其是小儿需慎重。

2、整个试验过程中需要有医生在场密切观察，低血糖反应严重，有中枢神经系统征象或症状者，应终止试验，并静脉给予50%葡萄糖20ml~50ml，或者口服葡萄糖液、进食等。

3、此试验禁用于老年人、有心、脑血管疾病以及颠痫病史者。

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糖尿病检测知情同意书

糖尿病检测知情同意书本文档旨在确保您充分了解并同意进行糖尿病检测。

在参与检测之前，请仔细阅读以下信息，并在同意参与检测前签署本知情同意书。

目的糖尿病检测是为了确定您是否患有糖尿病或患有糖尿病的风险。

通过进行检测，我们可以提供有效的治疗和管理建议，以促进您的健康。

项目描述糖尿病检测通常包括以下项目：1. 血糖测试：通过采集您的血液样本进行血糖水平的测量，以评估您的血糖控制情况。

2. 体重和身高测量：用于计算您的体质指数（BMI），以了解您的体重状况。

3. 家族病史调查：了解您家族中是否有糖尿病患者，以评估您的遗传风险。

4. 饮食惯和生活方式调查：了解您的饮食惯和生活方式对糖尿病的影响。

检测风险和效益糖尿病检测是安全和非侵入性的过程，但可能存在以下风险和不适感：1. 血糖测试可能引起轻度疼痛或不适感。

2. 在评估糖尿病风险时，可能发现您存在较高的糖尿病风险，这可能会对您的心理和情绪产生影响。

然而，进行糖尿病检测的效益包括：1. 提前发现患有糖尿病或糖尿病风险，以便及早采取控制措施。

2. 接受专业建议和指导，改善饮食和生活方式，减少并控制糖尿病相关的并发症发生风险。

保密性和知情同意我们将保护您的个人信息和检测结果的机密性。

您的信息将仅限于与糖尿病检测相关的专业人员访问，并且不会用于其他目的。

在签署本知情同意书之前，我们将提供充分的机会让您提出问题和了解更多信息。

您有权拒绝参与检测，并且可以随时撤销您的同意。

请在理解并同意参与糖尿病检测后，在下方签署您的姓名和日期。

---我已经理解并同意参与糖尿病检测。

参与者姓名：__________________日期：__________________。

生长激素治疗知情同意书促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室____________ I D号住院号临床诊断，（1）生长激素缺乏症（2）特发性矮小（3）宫内生长迟缓性矮小（4）特纳氏综合症（5）特发性中枢性性早熟（6）其他拟行用药名称，__________________________________________________________________规格：__________________________________________________________________________剂量：__________________________________________________________________________生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，眼关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用（5）特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解_____________________________________可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8C保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。

激发试验检查知情同意书

激发试验检查知情同意书第一篇：激发试验检查知情同意书支气管激发试验知情同意书患者：性别：科室：住院号：门诊号：电话：患者症状和体征：诊断：检查目的：支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物（如组胺）诱发气道收缩反应的方法。

可能出现的风险：1.组胺过敏的症状：皮疹，严重时可导致过敏性休克。

2.出现咳嗽、胸闷、气促、喘鸣或是原有症状加重。

3.咽喉部疼痛，声音嘶哑，头晕，面红，四肢麻木，严重时可发生喉头水肿，窒息，晕厥，或心脏骤停等。

是否同意行此项检查：患者：患者家属：与患者关系：日期：谈话医生：日期：第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；2、静脉注射99mT c-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；6、根据检查需要，可能需进行延时显像；7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；受检者可能承担的风险及不适：由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mT c-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。