胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书

胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书

患者姓名：性别：年龄：岁

科别：床号：住院号：

临床诊断：

拟定检查：

拟检查时间：谈话时间：谈话地点：

一、谈话内容：

患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。

在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。

二、患方意见：

经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿

患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿

谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日

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