肺源性呼吸困难

主要病种
突然出现：异物阻塞、 喉痉挛、喉水肿 年龄大、进行性加重： 喉与气管恶性肿瘤 突发伴发热：喉炎、白 喉
支气管哮喘：呼吸困 难呈发作性，胸部听 诊弥漫性哮鸣音，且 支气管扩张剂有效
阻塞性肺气肿：桶状胸、 肺泡呼吸音减弱、呼气时 间延长
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肺源性呼吸困难——支气管哮喘
支气管哮喘：简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾
肺源性呼吸困
难
——急性重症哮喘
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肺源性呼吸困难
定义：是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并
伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、 张口或端坐呼吸。
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肺源性呼吸困难
病因：
气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致 的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等； 肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、 弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等； 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积 液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等； 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病累及颈髓、急性多发性神经根神 经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等； 膈运动障碍：如膈肌麻痹，大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩 张和妊娠末期。
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肺源性呼吸困难
发生机制：
气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致 肺通气量降低，肺泡氧分压（PAO2）降低等；
肺实质疾病主要因肺通气/血流（V/Q）比例失调所致； 肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍，导致动脉血氧分压
（ PaO2 ）降低，而引起呼吸困难。
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肺源性呼吸困难
临床表现 吸气性呼吸困难
心率增快 肺底湿啰音 奔马律
肺气肿体征 两肺闻及水泡音
胸部X线：心脏增大， 胸部X线：肺纹
肺淤血
理增粗、乱，条
索状或斑片状影
咳嗽咳痰、痰 中带血、喘鸣 音或哮鸣样呼 吸困难，加重 无诱因
寄生虫、花粉、 粉尘、药物接 触史 症状较轻、常 伴发热
来自百度文库
肺部闻及喘鸣 肺部干性或湿
音
性啰音
脾大
胸部CT：段及 胸部X线：多发 段以上支气管，斑片状浸润影， 肺门处类圆形 肺组织活检可 阴影，边缘毛 明确诊断 糙
短效β2受体激 解痉支气管 动剂（SABA） 兴奋β2受体
初始沙丁胺醇、特布他林等连续雾化 给药，随后间断给药q4h
茶碱
扩张支气管平滑肌 抗炎作用 增强膈肌收缩力，缓解呼吸道阻塞
氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静注或 静滴，首次4-6mg/kg，推速 <0.25mg/kg·min，注意监测血药浓 度（6-15mg/L）
气道上皮细胞损伤脱 落、纤维化及平滑肌
细胞增生
趋化、聚集 反应
气道上皮和平滑肌 形成炎症浸润灶
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诊断
病史
症状
病毒性上呼吸道感染 休息时出现气短
接触过敏原
端坐呼吸
药物应用不当
剧烈运动
体征 呼吸频率>30次/min
辅助检查
PaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg SaO2≤90%
哮喘反复发作，控制 不当并急性加重，发 作时间可长可短
病。是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）、气 道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道炎 症导致的气道高反应性、可逆性气流受限，并引发反复发作性喘息、气 急、咳嗽、胸闷等症状。常在夜间和清晨发作，多数患者可自行缓解或 经治疗缓解。
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急性重症哮喘
定义：是指支气管哮喘严重急性发作、喘息、气促、咳嗽、胸闷等
常有焦虑、烦躁/ 嗜睡、意识模糊
哮鸣音响亮、弥漫/ 减弱直至消失（沉默 胸）
使用β2受体激动剂后， PEFR增加100L/min 或增幅<50%预计值， FEV1<30%预计值
表达单字或不能 辅助呼吸肌呈“三凹 可能存在低钾血症
讲话
征”或胸腹矛盾运动
大汗淋漓
心率>120次/min 奇脉>25mmHg
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胸部X线：肺透亮度 增加，呈过度充气状 态。并发气胸、纵隔 气肿、肺不张等
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鉴别诊断
病种
心源性哮喘（左心衰） 喘息型慢性支气 中央型肺癌 管炎
嗜酸性粒细胞 肺浸润症
病史症状
体征 辅助检查
高血压、冠心病、风 老年人，慢性喘
心病等病史
息、咳嗽、咳痰
夜间阵发性呼吸困难、 史
端坐呼吸、咳嗽、粉
红色泡沫样痰等
症状突然发生，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症
者。
病因
1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原体和衣原体。
2、抗原或刺激性物质持续存在或突然大量暴露。
3、长期应用糖皮质激素药物过早减量或停用。
4、长期单独使用短效β2受体激动剂使β2受体功能下调，加重气道炎症和高敏 状态。
5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支气管痉挛。
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
症状体征 病变部位
吸气困难，“三凹征”， 伴干咳与高调吸气性喉 鸣
喉、气管、大支气管狭 窄与阻塞
呼气困难、长缓，肺 部干啰音
下呼吸道阻塞性疾病
吸气、呼气都困难，频率 浅快，肺部听诊呼吸音减 弱或消失、可有病理性呼 吸音
广泛肺实质或肺间质病变 及胸廓、膈肌、胸膜与神 经-肌肉疾病
紧急处理后1-2h，重复PEFR检查，若治 疗有效则PEFR值会逐渐增加；若PEFR变 异率大幅度波动，需延长紧急处理。
6、剧烈体力活动或其他原因致脱水，痰液粘稠形成痰栓，广泛阻塞气道。
7、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。
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发病机制
宿主因素：易 感基因
环境因素：感 染、过敏原、 运动、药物等
气道狭窄、 阻力增加
Th2细胞及嗜酸性粒 细胞、肥大细胞等
分泌
炎性介质和细胞因子： IL-4、IL-9、组胺、白
三烯、ECF等
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治疗原则——紧急处理
紧急处理
作用
处理方法
吸氧
纠正低氧血症，使PaO2维持在75105mmHg
高浓度（35%-40%）面罩吸氧（50岁 以下）
肾上腺皮质激素 抑制炎性过称及炎性介质的释放，降 低气道高反应性，缓解气道阻塞，恢 复β2受体的功能
序贯疗法：静脉2-3d，继以口服3-5d， 泼尼松龙30-50mg qd或等效其他激 素
抗生素
抗炎，抗感染（细菌、支原体），升 大环内酯类抗生素 高茶碱血浓度和刺激肾上腺皮质增生
纠正水、酸碱平 衡和电解质紊乱
纠正脱水、稀释痰液和防止痰栓形成， 静脉补液2500-3000ml（监测钾、钠）
纠正代谢性和呼吸性酸中毒
呼酸：改善通气或5%NaHCO40-
60ml
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代酸：增加补碱量
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治疗原则——紧急处理后的病情监测治疗