2011美国感染病学会MRSA感染治疗指南解读
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IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
MRSA感染合理用药
证据支持万古霉素血药浓度保持在一个给定的范围内，可以防止肾毒性发生。
近期指南推荐万古霉素目标谷浓度应为15-20mg/L。然而长期用药情况下， 万古霉素谷值浓度过高的安全性尚未得到充分验证。
----美国卫生系统药师协会、美国感染病协会
与感染病药师协会联合共识
Michael Rybak, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.
结论：临床医生应该认识到即使对甲氧西林敏 感的金黄色葡萄球菌也会对万古霉素产生敏感 性减低，而对万古霉素中介的MSSA的发生可 能会导致对多种抗葡萄球菌抗生素的耐药性增 加。
10
Satish K. Pillai, et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1169–74
2 吴本权、唐英春、等人。中华医院感染学杂志 2000；10(5)：341-343
3. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.
4. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.
研究方法：前瞻性、多中心、非对照、开放性Ⅳ期药物 临床试验。
纳入人群：156 例诊断和高度怀疑中、重度G+球菌感染者 入选，年龄9 ～ 93 岁。
治疗药物：替考拉宁。成人剂量：6 mg／kg，l min内 静脉推注或滴注，间隔12 h给药1次，3个剂量后，每24 h 给药1次。儿童：重度感染按10 mg／kg给药，方法同成 人；中度感染参照此剂量，并于第4天后减为6 mg／kg。 疗程10 d，根据病原菌和临床情况可适当增减。
霉素具有治疗优势）。
近期指南推荐万古霉素目标谷浓度应为15-20mg/L。然而长期用药情况下， 万古霉素谷值浓度过高的安全性尚未得到充分验证。
----美国卫生系统药师协会、美国感染病协会
与感染病药师协会联合共识
Michael Rybak, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.
结论：临床医生应该认识到即使对甲氧西林敏 感的金黄色葡萄球菌也会对万古霉素产生敏感 性减低，而对万古霉素中介的MSSA的发生可 能会导致对多种抗葡萄球菌抗生素的耐药性增 加。
10
Satish K. Pillai, et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1169–74
2 吴本权、唐英春、等人。中华医院感染学杂志 2000；10(5)：341-343
3. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.
4. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.
研究方法：前瞻性、多中心、非对照、开放性Ⅳ期药物 临床试验。
纳入人群：156 例诊断和高度怀疑中、重度G+球菌感染者 入选，年龄9 ～ 93 岁。
治疗药物：替考拉宁。成人剂量：6 mg／kg，l min内 静脉推注或滴注，间隔12 h给药1次，3个剂量后，每24 h 给药1次。儿童：重度感染按10 mg／kg给药，方法同成 人；中度感染参照此剂量，并于第4天后减为6 mg／kg。 疗程10 d，根据病原菌和临床情况可适当增减。
霉素具有治疗优势）。
美国MRSA感染治疗指南解读
二、MRSA肺炎治疗
•
1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
•
4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
MRSA感染的治疗指南PPT演示课件
脓肿
• 切开引流术为基本治疗措施(AII).
• 单纯脓肿或疖行单纯切开引流术似乎已足够
• 抗生素治疗能否提供额外益处?
• 多个观察性研究：有无抗生素治疗治愈率均高 • 3 个关于非复杂性皮肤脓肿 RCTs，2个尚未有结论的大型NIH试验
p=.25 头孢氨苄
p=.12
TMP-SMX
p=.52
TMP-SMX
10 天
90 天
30 天
TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑
Duong Ann Emerg Med 2009 ;Schmitz G Ann Emerg Med 2010
抗生素治疗推荐伴有下列情况的脓肿
• 严重、广泛、快速恶化的蜂窝组织炎或脓毒性静脉炎 • 全身疾病的体征和症状 • 相关并发症或免疫抑制状态 • 患者年龄较大或年幼 • 难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿） • 切开引流无效
• 推荐针对β溶血性链球菌行经验性治疗 (AII)
• 前瞻性研究1, 248 例住院病人
• 73% 由于 β溶血性链球菌; 27% 未确定病因 • 96% 对 -内酰胺类治疗有应答
(AIII)
化脓性 SSTIs 的病原学
n非on--B溶h血em性o链ly球tic st菌rep
4%
un未kn知own 9%
o其th他er 8%
B--溶he血m性o链lyt球ic st菌rep 3%
MSSA 17%
MRSA
59%
14 Moran NEJM 2006
化脓性蜂窝组织炎
• 引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物 • 推荐针对CA-MRSA行经验性治疗(AII). • 不建议针对β溶血性链球菌的经验性治疗 (AII). • 推荐治疗时间为5～10天，但应根据患者临床应答 情况进行个体化调整 (AII)
美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南(一)
Ｄｉｓｅａｓｅｓ， Ｃｅｎｔｅｒｓ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｎｔｍｌ
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＡｄａｒＩｔａ，Ｃｅｏｒｇｉａ；１０ ＤｅｐａｒｔＩＩｌｅｎｔ
Ｈｏｕｓｔｏｎ．Ｔｂｘ鹪：
１２
ｏｆ Ｐｅｄｉａ砸ｃｓ，Ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｂａｙｌｏｒ Ｃｏｌｌｅｇｅ ０ｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， Ｂｅｔｈ Ｉｓｒａｅｌ Ｄｅａｃｏｎｅｓｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｃｅｎｔｅｒ。 Ｄｉｓｅａｓｅｓ， ｏｆ ＨａⅣａｒｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ。
１
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，
Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ
Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ
Ｄｉｓｅａｓｅｓ，
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ
Ｃａｌｉｆｏｍｉａ．Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ，
Ｓａｎ
Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ，
Ｃａｌｉｆｏｍｉａ：２ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｉｒｌｆｂｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓａｎ Ｄｉｓｅａｓｅｓ。Ｈａｒｂｏｒ－ＵＣＬＡ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｖｉｅｗ．ＵＣＬＡＭｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ。
常见临床症状提供治疗建议。在指南中解决了用万古 霉素治疗ＭＲＳＡ感染的相关问题，包括量效关系，药敏 试验的局限性，以及当万古霉素治疗失败或对万古霉 素低敏菌株感染时替代疗法的使用。在先前发行的指 南中已明确的多重耐药菌筛杏以及一些在医疗机构中 建立的预防ＭＲＳＡ感染的策略本指南不再赘述。指南 的每个章节以一个特定的临床问题开始，紧接着是有 限的建议以及支持这些建议的最相关的论据概述。在 整个文件中指出了实验数据的局限性、数据矛盾和需 要补充研究的争议的问题，并在研究空白部分作了强 调。关键的建议见概述项下；每个主题在指南的主要 部分进行了非常详细的论述。 需要注意的是有关万古霉素给药剂量与监测的具 体建议未在各个临床症状部分进行论述，但是集中在 ＶＩＩＩ部分进行了详细的论述。
美国MRSA治疗指南解读
7
2020年3月3日星期二
IDSA推荐万古霉素用法用量
成人 儿童
8
• 15-20mg/kg IV • 每8-12小时给药一次 • 15mg/kg IV • 每6小时给药一次
2020年3月3日星期二
IDSA推荐MRSA肺炎治疗
成人MRSA 肺炎（无论CA-MRSA还是HA-MRSA） 推荐万古霉素、利奈唑胺或克林霉素疗程为7-21 天。
触所致1
1. 摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 4 220.2T0a/3m/b3yah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
儿童推荐使用万古霉素。
11
2020年3月/kg IV 每8-12小时一 次
• 儿童15mg/kg 次
IV 每6小时给药一
利奈唑胺 • 成人 600mg PO/IV 每日2次
SMZco
• 成人5mg/kg IV 每8-12小时1次
12
2020年3月3日星期二
儿童MRSA 肺炎，建议采用万古霉素。如果患儿 病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且细 菌对克林霉素耐药率低（＜10%），可经验性选 择克林霉素静脉治疗。利奈唑胺也是一种替代选 择，12岁以上儿童按成人用量。
2020/3/3
9
IDSA指南
万古霉素 • 成人 15-20mg/kg IV 每8-12小时1次 • 儿童15mg/kg IV 每6小时给药1次
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点_肖永红
3.5～4 mg/kg PO/IV 每
8～12 h给药1次
ND
600 mg PO 每日1次
BII/AII BII/CIII BII/CIII BIII/AII BII/ND
相关软组织脓肿 的切开引流为主 （AII），部分专家 推荐在所选抗菌药物 中加利福平600 mg/ kg，每日1次或300 ～450 mg 每日2次 （BIII），12岁以上 儿童，利奈唑胺用成 人量；80 kg成人用 两片DS SMZco（含 160 mg/片TMP）相当 于4 mg/kg
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
● 指南导读 ● 53
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点
肖永红（浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室，杭州，310003）
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗 指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论，本 文就其主要内容进行简要介绍（表1）。 1 社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感 染（SSTI）治疗
12 h给药1次
15 mg/kg，IV 每6 h给药1次
6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次
10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次（每次 600 mg PO/IV，每天2次 不超过600 mg）
IDSA的MRSA治疗指南
编辑版ppt
19
皮肤软组织感染
(skin and soft tissue infection, SSTI)
6.不推荐利福平单用或作为辅助治疗用于 SSTI (A-Ⅲ)。
7.复杂性SSTI(定义为深层软组织感染、 手术或创伤创面感染、巨大脓肿、蜂窝织炎及 感染溃疡或烧伤)住院患者，应予手术清创和 广谱抗生素治疗。在获知培养结果前经验治疗 需覆盖 MRSA。
美国感染病学会 治疗成人及儿童甲氧西林耐 药金黄色葡萄球菌感染临床
实践指南
编辑版ppt
1
主要内容
☆ 皮肤软组织感染
☆ 血流感染及感染性心内膜炎
☆ 肺炎
☆ 骨关节感染
☆ 中枢神经系统感染
☆ MRSA感染辅助治疗的效果
☆ 万古霉素剂量的调整及监测
☆ 万古霉素药敏试验结果指导治疗
☆ MRSA持续性血流感染或万古霉素治疗失败 患者的治疗
11.复杂性SSTI住院儿童患者推荐使用万古霉素 (A-Ⅱ)。如病情稳定，无进展性血流感染或血管内感 染迹象，且细菌对克林霉素耐药率＜10%，推荐经 验治疗选用克林霉素静脉滴注 ，10~13mg/kg每6~8 小时1次(每日40mg/kg)；若分离菌株敏感，可改为 克林霉素口服(A-Ⅱ)。替代治疗：12岁以上儿童 利 奈唑胺600mg每日2次口服或静脉滴注；12岁以下儿 童，利奈唑胺10mg/kg每8小时1次，口服或静脉滴注 (A-Ⅱ)。
一、社区获得性 MRSA(CA-MRSA)皮肤 软组织感染 SSTI的治疗
(一)SSTI
1.皮肤脓肿的主要治疗措施是切开 引流(A-Ⅱ)。单纯脓肿或疖仅单纯切开 引流即可；在该情况下是否需要抗生 素及其作用 尚需更多资料以进一步明 确。
编辑版ppt
成人及儿童MRSA感染治疗指南究
万古霉素
主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及MIC漂移问题日 益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
临床治疗指南
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
染性疾病提供建议
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
抗菌药物—利奈唑胺
利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合 成起始阶段
利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组 织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺 具有抗VISA和VRSA活性
(AⅡ)治疗2-6周
万古霉素IV (AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次 或达托霉素6-
IV QD(AⅠ) 治疗6周；或达托霉素810mg/kg/次 IV QD (BⅢ)
万古霉素IV+利福平 PO/IV +庆大霉素
10mg/kg/次 IV QD(CⅢ)
IV ，庆大霉素给药2周，利福平至少给
药6周(BⅢ)
600mg PO/IV 复杂SSTI
Bid
≥12岁：600mg PO/IV Bid <12岁：10mg/kg/次 PO/IV 每 8h，每次给药不超过600mg
AⅠ/AⅡ
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1
国内外MRSA院内感染指南解读
聚焦： 1）MRSA预防控制 2）MRSA治疗 3）MRSA实验室诊断及 敏感性检测
1. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 589–608
指南主要内容
• 常见MRSA感染的治疗
– 皮肤和软组织感染 – 尿路感染 – 骨和关节感染 – 菌血症 – 呼吸道感染 – 眼部感染
成人主要MRSA感染 治疗推荐（六）
4.College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2
2011中国MRSA共识针对性建议
• 根据中国MRSA耐药情况及现有药物提出针对性建议
3.中国感染与化疗杂志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期
2013爱尔兰 MRSA预防和控制指南
• 此为第二版，第一版发表于2005年 • 主要内容
4.Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2
2011美国MRSA指南解读
➢ 对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应 患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐 治疗5-10天（A-Ⅲ）。
➢ 目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI （A-Ⅲ）。
复杂性SSTI住院患者
➢对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和 应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前 进行MRSA经验性治疗7-14天。
达托霉素（ Daptomycin）
•万古霉素低敏感性MRSA菌株 感染治疗
•万古霉素治疗失败后的替代治疗
IDSA发布的第一个专门针对MRSA的指南，参考1961-2010年PUBMED文献
CA-MRSA SSTI
➢ 对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出 前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5-10天 （A-Ⅱ）。 对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推 荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（AⅡ）。
菌血症和感染性心内膜炎
➢ 非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉 素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。对于 复杂性菌血症，据感染程度治疗4-6周。
➢ 对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉 素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。
➢ 对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐 在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或 利福平（A-Ⅰ）。
➢对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身 感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现 暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性 SSTI培养（A-Ⅲ）。
复发性SSTI
➢ 口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规 去定植（A-Ⅲ）。若应用预防措施后感染仍复发， 可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。
➢ 若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去 定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染 时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。
➢ 目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI （A-Ⅲ）。
复杂性SSTI住院患者
➢对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和 应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前 进行MRSA经验性治疗7-14天。
达托霉素（ Daptomycin）
•万古霉素低敏感性MRSA菌株 感染治疗
•万古霉素治疗失败后的替代治疗
IDSA发布的第一个专门针对MRSA的指南，参考1961-2010年PUBMED文献
CA-MRSA SSTI
➢ 对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出 前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5-10天 （A-Ⅱ）。 对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推 荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（AⅡ）。
菌血症和感染性心内膜炎
➢ 非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉 素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。对于 复杂性菌血症，据感染程度治疗4-6周。
➢ 对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉 素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。
➢ 对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐 在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或 利福平（A-Ⅰ）。
➢对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身 感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现 暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性 SSTI培养（A-Ⅲ）。
复发性SSTI
➢ 口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规 去定植（A-Ⅲ）。若应用预防措施后感染仍复发， 可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。
➢ 若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去 定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染 时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版
容易发生社区传 播， 常 有 PVL 基 因， 引起坏死性皮 肤或肺部感染
对多 种 非 β-内 酰 胺类抗生素敏感
3. 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌： 临床与实验室标准学会 （ The Clinical and CLSI ） 2006 的定义， 金黄色葡萄球菌对万古霉素的 Laboratory Standards Institute ， MIC < 4 mg / L 为敏感 （ VSSA） ， MIC 8 ~ 16 mg / L 为万古霉素中介 （ Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus， VISA ） ， MIC > 32 mg / L 为 耐 药 （ Vancomycin-reVRSA） 。 sistant Staphylococcus aureus， 二、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药趋势 结核病和病毒性肝 美国每年因 MRSA 感染导致死亡的患者数相当于 AIDS、 ［5］ 但 MRSA 分离率 炎的总和 。我国尚无 MRSA 感染率及死亡率的全国性数据， ［ 6-7 ］ 及多重耐药均有增加趋势。2008 年 Mohnarin 监测资料显示 ， 综合医院 MRSA 分离株占金黄色葡萄球菌的 67. 6% 、 ICU 中高达84. 8% 。金黄色葡萄球菌居肺部 ［7］ 感染革兰阳性球菌的首位 ， 其中 MRSA 的分离率为 26. 3% 。血流感染的细菌 其中 MRSA 的分离率为 66. 2% 。我国 MRSA 分离株对 中金黄色葡萄球菌占 9% ， 庆大霉素、 克林霉素、 大环内酯类和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率基本上都在 80% 左右， 对复方磺胺甲 唑和利福平的耐药率低于 50% ， 尚未发现对万古霉 ［8］ 素、 替考拉宁、 去甲万古霉素、 利奈唑胺耐药或中介的分离株 。我国 MRSA 分 离株以 SCCmec Ⅲ型为主。 CA-MRSA 在全球的流行范围在逐步扩大， 欧美国家比较严重， 部分地区 CA［ 9-10 ］ 。 CA-MRSA 多引起皮肤软组 MRSA 占 MRSA 引起的皮肤软组织感染的 75% 织感染， 少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征 （ TSS ） 。 CA-MRSA 的耐药性与 HA-MRSA 明显不同， 多重耐药相对较少， 对非 β 内酰胺类抗菌药物 少量研究报道发病率不高， 多 普遍敏感。我国 CA-MRSA 的流行情况尚不清楚， ［ 11 ］ 为 SCCmec Ⅳa 型， 多数可产生杀白细胞毒素 。 三、 MRSA 耐药机制 MRSA 耐药机制复杂， 包括由染色体介导的固有耐药、 通过质粒转移的获得
MRSA感染的问题和治疗策略
个体化治疗
根据患者的具体病情和病原学 特点，制定个体化的治疗方案， 提高治疗效果。
耐药性研究
加强对MRSA耐药机制的研究， 为新型药物和治疗方法的研发 提供理论支持。
综合治疗
结合药物治疗、免疫治疗、手 术治疗等多种手段，形成综合 治疗体系，全面应对MRSA感染。
国际合作与交流
加强国际间的合作与交流，共 同应对MRSA感染这一全球性公 共卫生问题。
手术治疗
对于深部感染、脓肿等病变，需通过手术切开 引流、清除坏死组织，促进伤口愈合。 清创术 在极端情况下，如严重坏死性筋膜炎等威胁生 命的感染，可能需要截肢以挽救患者生命。 截肢术
其他治疗方法
通过增强患者免疫力，如使用免疫调节剂、免疫 球蛋白等，提高机体对MRSA的清除能力。 免疫治疗 对于严重感染导致多器官功能障碍的患者，可采 用连续性肾脏替代治疗等方法维持内环境稳定。 替代治疗 根据中医辨证论治原则，可采用中药汤剂、中成 药等辅助治疗，缓解症状、促进康复。 中医中药治疗
P
A
R
T
O
N
E
MRSA感染的问题和治疗策略
MRSA感染概述
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MRSA感染的危害
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MRSA感染的治疗策略
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MRSA感染的预防措施
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MRSA感染的研究进展与前景
总 结 与 展 望
当前存在问题和挑战
1
添加标题
MRSA的耐药性
2
添加标题
感染控制难度
3
添加标题
缺乏有效疫苗
国内外MRSA院内感染指南解读共40页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
Hale Waihona Puke 国内外MRSA院内感染指南解读
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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AII
SMZco为妊娠分类C/D 组，不推荐用于妊娠 后3个月妇女和2个月 龄婴儿
多西环素
100 mg， 每天2次
≤45 kg体重，2 mg/kg，每12 h给药1 AII
次，＞45 kg，同成人剂量
8岁以下儿童不推 荐，属于妊娠分类D 组
米诺环素 利奈唑胺
首剂200 mg后，100mg，
首剂4 mg/kg后，2 mg/kg，每天2次
成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古 霉素或达托霉素，单纯败血症（不伴心内膜炎、 无血管内植入物、治疗2～4天后血培养阴转、72 小时内发热得到控制、不伴迁徙感染的患者）至 少治疗两周，复杂性败血症治疗4～6周，感染性 心内膜炎疗程6周。一般不联合使用庆大霉素或利 福平。建议治疗2～4天后再行血培养，以明确菌 血症清除情况；所有败血症患者均需行超声心动 图检查，除外心内膜炎。感染性心内膜炎患者， 若发现大型赘生物（直径大于10 mm）、治疗2周 内发生栓赛、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破 裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
● 指南导读 ● 55
表1 MRSA感染抗菌治疗推荐
续表
感染种类
治疗
成人剂量
儿童剂量
天然瓣膜心内膜炎 同败血症
人工瓣膜心内膜炎
万古霉素+ 庆大霉素+ 利福平
15～20 mg/kg，IV 每8 ～12 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药 1次 300 mg PO/IV 每8 h给 药1次
15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药1次 5 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次
持续败血症 肺炎
见正文 万古霉素
15～20 mg/kg IV 每8～ 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次
12 h给药1次
推荐级别 备注 BIII AII
利奈唑胺
10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次
万古霉素 利奈唑胺 SMZco
600 mg PO/IV，每日2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次（每次 BII/CIII 不超过600 mg）
600 mg PO/IV 每日3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次（不超过40 mg/kg·d）
3.5～4 mg/kg PO/IV 每
阿莫西林500 mg每天3 次，其他药物同上
10-13 mg/kg，每6～8 h给药1次（不超 AII 过40 mg/kg·d） 阿莫西林参考“红书”，其他药物同上 AII
利奈唑胺
同上文
同上文
AII
万古霉素 利奈唑胺
15～20 mg/kg IV 每8～
12 h给药1次
15 mg/kg，IV 每6 h给药1次
ND
BII BII CIII/ND
有专家建议成人联合 利福平（600 mg 每 日1次或300～450 mg 每日2次） 12岁以上儿童用成人 剂量
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56 ● 指南导读 ●
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
15～20 mg/kg IV 每8～ 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 12 h给药1次
BII/AII 必须进行关节腔切开 引流（AII）
6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次
BII/CIII
利奈唑胺
克林霉素
人工关节和脊柱植 入物感染
SMZco+利福 平 见正文
中枢神经系统感染 （脑膜炎，脑脓肿、硬 膜下和脊膜外脓肿，血 栓性海绵窦静脉窦炎）
通讯作者：肖永红 Email：除手术外，应进行 MRSA经验性治疗，推荐药物包括：万古霉素、利 奈唑胺（口服或注射均可）、达托霉素、特拉万星 （telavancin）、克林霉素。疗程一般为7～14天。
儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染 （如湿疹、溃疡或皮肤裂口），局部外用2%的莫 匹罗星（mupirocin）软膏。住院儿童患者，推荐 万古霉素、利奈唑胺或克林霉素（耐药率低的地 区）。8岁以下儿童不建议用四环素类药物。
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《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
● 指南导读 ● 53
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点
肖永红（浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室，杭州，310003）
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗 指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论，本 文就其主要内容进行简要介绍（表1）。 1 社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感 染（SSTI）治疗
AI/AII
10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次（每次
600mg PO/IV，每天2次 不超过600 mg）
AI/AII
达托霉素
4 mg/kg，IV 每日1次 研究中
AI/ND
特拉万星
10 mg/kg，IV 每日1次 ND
AI/ND
比其他治疗药物昂贵
推荐用于β-溶血性 链球菌感染经验治疗 （AII），对β-内酰 胺治疗无效的以及由 全身性毒性反应患者 需要经验性覆盖CAMRSA 能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA
AII
每天2次
600 mg，每天2次
10 mg/kg， 每8 h给药1次(每次不超过
600 mg)
AII
β-内酰胺
非化脓性蜂窝织炎 （如头孢氨
500 mg，每天1次
参考而科学院“红书”
AII
苄、双氯西
林）
复杂性SSTI
克林霉素
β-内酰胺 （如，阿莫 西林）加 （或）SMZco 或四环素类
300～450 mg，每天3次
10～13 mg/kg，每6～8 h给药1次给药1
300～500 mg，每天3次 次（不超过40 mg/kg·d）
AII
单纯脓肿和疖病，一 般只需切开引流
艰难梭菌相关腹泻比 其他抗菌药物多见
SMZco
1～2片，每天2次
TMP（4～6 mg/次）+SMZ（20～30 mg/
次），每12 h给药1次给药1次
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54 ● 指南导读 ●
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
感染种类 皮肤软组（SSTI）
脓肿、疖、痈
治疗 切开引流
化脓性蜂窝织炎
克林霉素
表1 MRSA感染抗菌治疗推荐
成人剂量
儿童剂量
推荐级别 备注
AII
单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗，可 采用切开引流术的治疗方式即可；对严重或广泛 感染、免疫抑制个体、病变进展迅速、患者年龄 较大或年幼、难以引流部位的脓肿、化脓性静脉 炎、单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物 治疗。对于具化脓性表现的门诊感染者，需要考 虑CA-MRSA感染可能，而对非化脓性感染者，β溶血性链球菌感染可能性大。一般SSTI感染治疗 时间为5～10天，但应根据患者治疗反应情况进行 个体化调整。
对于严重的成人社区获得性肺炎（需入住重 症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者）住院患 者，在得到痰和（或）血培养结果前，需要进行 经验性MRSA治疗；MRSA肺炎（无论HA-MRSA 还是CA-MRSA肺炎），推荐万古霉素、利奈唑胺 或克林霉素治疗，疗程7～21天。伴脓胸者，应及 时引流。
儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果患 儿病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且 细菌对克林霉素耐药率低，可经验性选择克林霉 素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。 4 MRSA骨关节感染治疗
能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA
能够覆盖β-溶血性链 球菌和CA-MRSA
≥12岁儿童，按成人 剂量，妊娠分级C 研究中12～17、7～ 11和2～6岁及量分别 为5、7和9 mg/kg； 妊娠分级B 妊娠分级C
败血症和心内膜炎 败血症
克林霉素
600 mg PO/IV每天3次
10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次（不超过40 mg/kg·d）
3.5～4 mg/kg PO/IV 每
8～12 h给药1次
ND
600 mg PO 每日1次
BII/AII BII/CIII BII/CIII BIII/AII BII/ND
相关软组织脓肿 的切开引流为主 （AII），部分专 家推荐在所选抗菌 药物中加利福平 600 mg/kg，qd或300 ～450 mg 每日2次 （BIII），12岁以上 儿童，利奈唑胺用成 人量；80 kg成人用 两片DS SMZco（含 160 mg/片TMP）相当 于4 mg/kg
SSTI的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤 护理，如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创 口护理等。患者所在家庭及社区，也需要注意环 境卫生。如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措 施，依然发生复发性SSTI；或者在家庭成员或其 他密切接触者之间仍存在感染播散时，可采取细 菌去定植措施，如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用 皮肤消毒液（如氯己定）身体局部去定植。 2 MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗
考虑有CA-MRSA感染者，可经验选择：克林 霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素类（多西环素或 米诺环素）、利奈唑胺治疗；β-溶血性链球菌感染 主要选择β-内酰胺抗菌药物；考虑β-溶血性链球菌 和CA-MRSA感染均有可能时，可单用克林霉素、 复方磺胺甲噁唑或四环素类联用β-内酰胺类（阿莫 西林），也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于 SSTI治疗。