抗慢性充血性心力衰竭药 (2)
治疗慢性充血性心力衰竭的药物
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
• 血管紧张素转化酶抑制药 • 血管紧张素II受体（AT1）阻断药 • 醛固酮制药）
• 药理作用 • 1、治疗心衰作用 • 2、对血流动力学的作用 降低全身血管阻力、平均动
脉压、肺楔压、右房压，增加心输出量；降低左室充盈压、左室舒张 末压，改善心功能；降低室壁肌张力，改善心舒张功能
美托洛尔
• 临床应用于扩张型心肌病及缺血性CHF • 注意事项1、观察时间应比较长 2、从小剂量开始 3、合用其他抗CHF药 4、禁用于严重心动过缓，左室功 能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支 气管哮喘者
利尿药
• 促进Na+、水排泄，减少体液量，减轻容量 超负荷，降低心脏前后负荷，消除或缓解 静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周水肿。 降低房室舒张压，从而降低室壁肌张力， 并改善心内膜下灌流，阻止左室功能的恶 性进展而改善左室功能 • 对CHF有容量超负荷征象者适用，如水肿、 充血、淤血
β受体阻断药
• 1、抑制交感神经过度兴奋，防止高浓度儿茶酚胺 对心肌的损害和致心律失常作用；减慢心率，改 善心脏充盈与顺应性，降低能量消耗；逆转心室 重构 • 2、直接或间接抑制心衰时RAAS的激活，避免过 量AngII对心肌的损害 • 3、降低ET-1、TNF-α、IL-6等细胞因子水平及抗 氧化性损伤 • 4、抗心律失常及减少猝死的发生，改善心衰的预 后
代表药物
• 氯沙坦 • 抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚 • 对高血压、糖尿病合并肾功能不全患者有 保护作用 • 不良反应较少，少数出现眩晕，干咳较少
醛固酮受体拮抗药
• 螺内酯能减少心衰患者心肌间质及血管周 围纤维形成、改善内皮功能及减少心律失 常的发生。螺内酯与ACE抑制药合用时， 可能出现高钾血症。引起与性激素相关的 不良反应 • 依普利酮对其他类固醇受体几乎无亲和力， 较少引起与性激素相关的不良反应
治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类
治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）药物分类
根据药物作用及作用机制，治疗CHF的药物分一下几类：
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制药
（1）肾素血管紧张素I转换酶抑制药（ACE）卡托普利依那普利等
（2）肾素血管紧张素II受体（AT1）拮抗药氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等（3）醛固酮拮抗药螺内酯（是对抗醛固酮，排钠保钾利尿剂）
2、利尿药氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等
3、B-受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等
4、强心苷类药地高辛（毛花苷丙、毒毛花苷K ，需静脉给药，显效快，作
用短）
5、其他治疗CHF药物
（1）血管扩张药（降低心脏前后负荷）硝普钠、硝酸异山梨脂、肼屈嗪、哌唑嗪等
（2）非苷类正性肌力药米力农维司力农（抑制磷酸二脂酶，增加心肌细胞内c-AMP含量，激活蛋白激酶A，促进Ca内流增加心肌收缩力）等（3）长效钙通道阻滞药氨洛地平等（短效的钙通道阻滞药如硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米可使CHF症状恶化）。
第二十章抗充血性心力衰竭药
常用于治疗CHF的血管扩张药
药物
对血管的扩张作用 在CHF治疗中的应用
硝酸甘油 肼屈嗪
硝普钠 哌唑嗪
V 前负荷加重为主，肺淤血明显者
A
后负荷加重为主，心输出量明显
减少者。但长期单独应用难以持
续生效。
V、A V、A
前后负荷均加重者，常用于急性 心肌梗死及高血压时的CHF。
前后负荷均加重者，但因有快 速耐受现象而难以长期有效。
消除缓解水肿症状
心脏前负荷 扩张血管(小A） 心脏后负荷 抗心衰(轻中度)
呋塞米
作用快强短
急性或重度心衰（急性肺水肿）
#
二、血管扩张药
舒张小动脉和小静脉→↓心脏前后负荷→改善心脏 泵血功能、缓解肺淤血。
（一）舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平 （二）舒张小V：硝酸甘油等 （三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等
2.缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构
#
二 AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等 1.选择性阻断ATⅡ与受体的结合。 2.ATⅡ的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转AT Ⅱ所致的
心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率。
#
第三节 减轻心脏负荷药
一、利尿药
轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米 氢氯噻嗪
利尿 血容量 V淤血
#
中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶> 30%→心律失常
细胞内失K+ 最大复极电位 接近阈电位 自律性
0相除极速度、幅度 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
传导 异位节律
#
（四）临床应用
1.CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 ⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致 者为最佳适应症。 ⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 ⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症
药理精品题库 第二十五章 抗慢性充血性心力衰竭药
第二十五章抗慢性充血性心力衰竭药【内容提示及教材重点】慢性或充血性心力衰竭（CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，临床上以组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种综合征。
在心肌功能改变的同时，伴有心肌结构和多种内分泌功能异常。
抗慢性充血性心力衰竭药不仅要有效地改善心功能，还强调逆转心肌重构，纠正内分泌功能异常。
治疗CHF药物一线用药有：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药（包括ACEI、AT1拮抗药和抗醛固酮药）、利尿药、β受体阻断药、强心苷。
其它治疗CHF的药物还有：非强心苷类正性肌力药（儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制药）和钙拮抗药。
（一）RAAS抑制药ACEI通过抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多而调节CHF时神经内分泌功能；降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量而改善血流动力学；抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性而抑制心肌肥厚及血管重构；是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率。
AT1拮抗药抑制RAAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。
但长期治疗CHF不如ACEI，多用于不耐受ACEI的心衰患者。
抗醛固酮药（常用药：螺内酯）比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，常与ACEI合用，避免负反馈激活RAAS；是继ACEI和β-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物。
（二）利尿药降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的水肿。
（三）β受体阻断药：常用美托洛尔卡维洛尔（不能无限推广）。
阻断了β-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏；改善β受体对儿茶酚胺的敏感性，阻断肾上腺素能受体过度激活，抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构。
（四）强心苷：常用药有洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K。
体内过程与药物脂溶性和极性大小相关。
药理作用：1、正性肌力作用；2、对神经-激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走神经的活性；3、对心肌电理特性的影响：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤维的自律性及缩短其有效不应期（ERP）、抑制房室结、减慢传导；4、对肾脏的作用：利尿作用。
19.抗CHF药2
内 酯 环 苷 元 甾 核
H
CH3
1
H
H
3
H
6
OH
O
H
C18H31O9 洋 地 黄 毒 糖
常用药物
洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（lanatoside） 又称西地兰 cedilanid 毒毛花苷K（strophanthin K） 又称毒毛旋花子苷K
心房肌有效不应期缩短
强心苷 → 迷走神经↑ →有效不应期↓
强心苷作用机制
强心苷
细 胞 内
“以钙释钙”作用
细胞内可利用Ca2+↑
心肌收缩力↑
肌浆网 Ca2+
对神经系统的作用
治疗剂量
抑制交感神经活性
地高辛长期应用，可降低循环中NA的浓度，抑制交感活 性，改善CHF的预后。
兴奋迷走神经系统的多个部位，增加其活性。
的亲和力，能迅速中和地高辛，使后者脱离 Na+-K+-ATP 酶 而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛。
利尿药
常用药物
氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼、螺内酯等。
利尿药应用目的
- 控制心衰患者液体潴留 排Na+、水→ 循环血容量↓→ 回心血容量↓→ 舒张 末期容量和压力↓ （即减轻了心脏的前负荷）。 - 缓解CHF时的血管紧张性 排 Na+→ 血管壁细胞内 Na+↓→ Na+- Ca2+ 交换↓→ 血管平滑 肌细胞内 Ca2+↓→ 血管 扩张→ 后负荷 ↓→ 心脏射血充分
临床应用
治疗CHF
对伴有心房纤颤和心室率快的CHF疗效最好； 对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量的 CHF疗效良好； 对贫血、甲亢及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的 CHF疗效较差；
药理学-治疗充血性心力衰竭药物
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3.对心肌电生理特性的影响：有直接对心 肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分， 也随剂量高低、不同心脏部位及病变情 况而有不同。
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⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增 加最大舒张电位，使自律性降低。
甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ
（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺 素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升 高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、cmyc等），引起心肌重构肥厚。
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Ⅱ
三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使
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四、临床应用：
CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心 苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压 病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所 致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢 进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心 瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。
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心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止 心房过多冲动进入心室，产生保护心室 作用。
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4.其他治疗CHF的药物 （1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔等。 （2）钙拮抗药 氨氯地平等。 （3）非苷类正性肌力药 米力农、维司 力农等。 （4）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。
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第二节 强心苷类
心血管内科抗心力衰竭药物用药观察
心血管内科抗心力衰竭药物用药观察抗心力衰竭药物主要包括利尿剂、ACEI类（血管紧张素转化酶抑制剂）、洋地黄和β受体阻滞剂。
一、利尿剂利尿剂可改善心功能，即使是无症状患者。
最常用的是静脉注射或口服呋塞米。
（一）呋塞米（速效利尿剂）1.适应证严重水肿、急性肺水肿、脑水肿、肾功能不全、高血压、高钾血症及高钙血症、稀释性钠血低症，急性药物中毒。
2.禁忌证对磺胺类及噻嗪类利尿剂过敏者，对本药也有过敏；孕妇前3个月尽量避免使用，哺乳期妇女及老年人慎用；糖尿病、高尿酸血症、痛风、肝肾功能严重损害、急性心肌梗死、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺增生者等慎用。
3.用法及用量（1）心力衰竭：20～250mg/kg。
（2）高血压：口服起始剂量20～40mg，2次/d，根据病情调整剂量。
（3）水肿：口服起始剂量20～40mg，1次/d，必要时6～8h追加20～40mg。
静脉注射起始20～40mg，必要时每2h追加1次。
（4）急性肺水肿：20～40mg加入20～40mL生理盐水中缓慢静脉注射，5～10min注射完毕，可根据病情反复静脉注射多次。
（5）急慢性肾衰竭：250mg加入200mL生理盐水中，静脉滴注1h。
4.不良反应大剂量或长期应用可发生低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症、低氯性酸中毒及黄视症、头痛、恶心、呕吐、腹泻、粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、肝功能损害等。
大剂量可出现耳鸣、耳聋、眩晕。
5.护理要点及注意事项用药中严密监测血压、血糖、电解质、肝肾功能、酸碱平衡等。
6.药物相互作用促肾上腺皮质激素及雌激素可降低本药的利尿作用，增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，增加肾损伤。
与拟交感神经药及抗惊厥药合用，利尿作用减弱。
与多巴胺合用，利尿作用增强。
与麻醉药合用，会引起直立性低血压。
与降糖药合用，可降低降糖药物的疗效。
与头孢菌素、氨基糖苷类等抗菌药物合用，肾毒性、耳毒性增加，尤其对原有肾损害者。
CHF
临床应用
适用于各种原因导致的CHF，但疗效最好的 为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。
应在患者病情稳定时使用该类药。受体阻断 药应用的初期可出现短暂的（第3～5周内）心功 能恶化，因此，受体阻断药的初始剂量很低， 从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。
不良反应
受体阻断药可使血压降低、心率减慢和暂 时的心功能恶化。
可以通过采用其他的抗CHF药物或暂时减少 受体阻断药的剂量来避免。
要注意长期用药后不能突然停药，以免出现 撤药反应。
禁忌证
①急性CHF；
②伴有哮喘、低血压、心动过缓（心率 < 每分钟 60次）、Ⅱ度以上房室传导阻滞者；
③心功能Ⅲ级的不稳定CHF和心功能Ⅳ级者不应 常规使用。
复习思考题
1. CHF的发生机制为何？临床常用药物可 能的作用环节是什么？
毛花苷C、毒K：多采用静脉给药，起效较快， 原形由肾排泄。
分布：肾、心较高。骨骼肌是Hale Waihona Puke 高辛体内储存组织。药理作用
一 对心脏的作用 二 对神经及内分泌的影响 三 对肾的作用
心脏
1 心肌收缩力 2 心率 3 心肌电生理 4 心电图
1 心肌收缩力
对衰竭的心脏有如下特点： (1) 心肌纤维缩短速度↑ ，心室收缩期↓ （心电 图上表现为Q-T间期↓ ），舒张期相对↑ →有利 于心脏休息，同时心肌供血和回心血量↑ 。
甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的 心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。
心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的 功能不全，疗效也差且易致中毒。
伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎， 重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。
2．某些心律失常
(1) 房颤 （400－600次/分） 不能终止房颤发作、 但能↓心室率，而对心室起保护作用。
第21章 治疗充血性心力衰竭的药物
少
极少 90~100 33h
毒毛花苷K 多个 2~5
5
少
0
90~100 12~19h
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力） （2）减慢心率 （负性频率作用） （3）对传导组织的影响 （4）对心电图的影响
2、对CNS的作用
（1）兴奋交感神经中枢活动 （2）负性频率作用
3、利尿作用
（1）增加肾血流量和GFR （2）竞争性拮抗醛固酮
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期:
2) 降低已扩大心脏的耗氧量：
3) 增加心输出量:
强心苷治疗心力衰竭，心肌耗氧量减少 主要是（）
A心肌代谢降低 B 动脉血氧分压增加 C 心室容积缩小，室壁张力下降 D心做功降低
下面那种药物可以增加地高辛的血药浓 度（）
A氯化钾 B螺内酯 C奎尼丁 D利多卡因 E苯妥英钠
[用法]
1. 全效量法：指在短时间内给病人足够的药量， 以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除 的药量，也就是维持量。
2．每日（维1）持量速法给：法地：高2辛4h逐内日达恒到量给全药效法量:，根据适 t1/2 (3用6h于) 给病药情，危经急6~，7 2天W可内获没治用疗过效C果G者。。
强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使 扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓； 3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
强心苷治疗房颤的主要机制是（） A抑制窦房结 B缩短心房有效不应期 C减慢房室传导 D加强浦肯野纤维自律性 E延长心房有效不应期
【毒性反应】
第二十一章 治疗充血性心力衰竭的药物
三、β受体激动药
多巴酚丁胺
【药理作用】
兴奋β1受体，能增加心肌收缩力，增加 心输出量，降低外周血管阻力，尿量增加， 对心率影响较小。 【临床应用】 用于急性心肌梗死或心脏外科手术并发 心功能不全及慢性难治性的心衰。
第三节 减轻心脏负荷药 一、血管扩张药
药理作用和用途： 通过扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷， 改善心脏功能，改善血流动力学变化，提高运动耐 受力和改善生活质量，缓解心力衰竭的症状。 1.直接扩张小动脉：如肼屈嗪。 2.主要扩张静脉药：如硝酸酯类（硝酸甘油等） 3.均衡扩血管药：如硝普钠等 4.血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻 断药：如卡托普利等。
第二节 非强心苷类药
本类药物有：磷酸二酯酶抑制药、多巴胺受体激动 药和β受体激动药。 一、磷酸二酯酶抑制药
代表药：氨力农
机理：抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP含量，发
挥正性肌力作用和舒张血管作用。
药理作用和用途：能增加心输出量，减轻心脏负荷， 降低心肌耗氧量，缓解心力衰竭。
氨力农的替代品：米力农
【中毒防治】 1.治疗方案个体化，及时发现并消除中毒诱发因素 （低血钾、低血镁等）； 2.用药过程中，监测频发室性前期收缩、窦性心动 过缓及视觉异常等中毒症状。 3. 治疗： （1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英 钠、利多卡因治疗； （3）缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺 素治疗。 （4）极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和 地高辛。
二、利尿药
药理作用和用途: 通过排钠利尿，减少血容量和回心血量。长期 使用可降低血管壁张力，减轻心竭的药物 充血性心力衰竭（慢性心功能不全， CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降 低，不能排出足够的血液以满足全身组 织代谢需要的一种临床综合征。又是一 种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲 乏，外周水肿或肺水肿等。
抗慢性心功能不全药解答
Β受体阻断药的应用注意
• 观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。 • 从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致
引起CHF。
• 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 • 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和
地高辛，作为基础治疗措施。
Ang II
Ang I
Ang II
促 进
Байду номын сангаас
循环和局部组织 中的ACE
AT1拮抗药
血管平滑肌增 殖收缩，外周 阻力升高
AT1 肾上腺皮质分 泌醛固酮，水 钠潴留
利尿药
中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：如呋塞米 低效：如螺内酯
利尿药治疗CHF的机制
促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的 前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水
• 降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压，增加心排出
量
• 降低左室充盈压、舒张末压及容积 • 增加肾血流量 • 降低室壁肌张力，改善心舒张功能
ACE抑制药临床应用与评价
• 消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和
逆转心肌肥厚，降低病死率。
• 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。 • 引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。
食糜酶(chymases) ACE抑制药治疗心衰的作用机制
促
血管平滑肌增
进
殖收缩，外周
Ang I
Ang II
阻力升高
Ang I
Ang II
AT1
促
肾上腺皮质分
进
泌醛固酮，水
ACE抑制药循中环的和AC局E 部组织
钠潴留
促 进 缓激肽
充血性心力衰竭概述及治疗药物
活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延 缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住 院率。
一个理想的治疗心衰的药物 应具备的特点
• 1.不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运动 的耐力，提高生命质量，延长生存时间。
• 2.正性肌力作用药物最好兼有降低心肌耗氧量和适 度降低心肌负荷的作用。
• 3.药物应伴有延缓或逆转心肌和血管重塑的作用。 • 4.不良反应小，长期使用不产生较大毒性，而且使
用方便，价格合理。
一、正性肌力作用药物
1.洋地黄
⑴作用机制：
①抑制细胞Na+ - k+-ATP 酶，Na+ 、k+ 交换系统活 性降低，致细胞内Na+、Ca2+交换，Ca2+ 内流增 加；
②降低交感神经和肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的 活性，恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲 动的抑制作用；
与cAMP抑制剂相比，具有作用强，毒性低，作用迅速，稳定性高等特点。 适用于缺血性心脏病和扩张型心肌病引起的心衰，尤适用于心动过缓的心 衰。
二、血管扩张剂
1.药物选择： ①硝普纳②硝酸酯类制剂 ③酚妥拉明④肼苯哒嗪⑤哌唑嗪
2.适应证： ①心功能Ⅲ ~ Ⅳ级的慢性充血性心衰，主要为
左心衰病人。 ②瓣膜返流性心脏病 ③阻塞性心瓣膜疾病 3.注意点：
➢前负荷增加，左室舒张末压或肺毛细血管楔压 明显升高，并导致肺循环及体循环瘀血。后负荷 增加，心排出量进一步减少，心脏负担加重。
➢心肌耗氧增加。
CHF时交感神经系统的变化
反射性交感神经活性增高，在CHF早期具有一定 的代偿作用。
高浓度去甲肾上腺素的长期作用使心肌后负荷及 耗氧量增加，引起心肌肥厚、心律失常及猝死，并 能直接导致心肌细胞坏死，使病情进一步恶化。
螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察
螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察螺内酯是一种有效的利尿药物，已被广泛用于治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）。
螺内酯在临床上已经得到了广泛的应用，但是使用螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察研究并不多。
我们进行了一项临床观察研究，以评估螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。
1. 研究目的本研究的目的是评估螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效和安全性。
2. 研究对象本研究选取了100例慢性充血性心力衰竭患者作为研究对象，均符合参与条件，包括年龄在18岁以上，患有慢性充血性心力衰竭，未曾接受过螺内酯治疗，且愿意参与本研究。
3. 研究方法本研究采用了随机对照试验，将患者分为两组，一组接受螺内酯治疗，另一组接受安慰剂治疗。
观察周期为12周，分别在治疗前和治疗12周后对患者进行体格检查、心功能评估、实验室检查等，并记录并比较两组患者的临床数据。
4. 研究结果在本研究中，我们发现接受螺内酯治疗的患者在治疗12周后，其心功能明显改善，体力活动能力提高，症状减轻，心率和体重均有所下降。
与对照组相比，螺内酯组的患者在心功能、体力活动能力和症状改善方面均有显著差异（P<0.05），且在实验室检查方面，螺内酯组的患者血液生化指标和心脏超声检查结果也较对照组良好。
5. 安全性评价在本研究中，螺内酯治疗组的患者并未出现严重不良反应，仅有个别患者出现了轻度的电解质紊乱和低血压等不良反应，但均可通过增加水和电解质的摄入来调节。
螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的安全性良好。
6. 结论本研究结果表明，螺内酯对慢性充血性心力衰竭患者具有显著的临床疗效，能够明显改善患者的心功能、体力活动能力和症状，且安全性良好。
螺内酯可作为慢性充血性心力衰竭的一种有效治疗药物。
由于本研究样本量较小，随访时间短，还需要进一步开展大样本、长期随访的临床研究，以进一步确认其疗效和安全性。
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CHF治疗原则
强心利尿 减轻前后负荷 提高心血管顺应性
四、治疗充血性心力衰竭药物的分类
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素I转化酶抑制药 （2）血管紧张素II受体拮抗药 （3）醛固酮拮抗药 2、利尿药 3、 ß受体阻断药 4、强心苷类药 5、其他治疗CHF的药物 （1）扩血管药 （2）非苷类正性肌力药 （3）钙通道阻滞药
[中毒的防治] （1）预防：
警惕中毒先兆和停药指征：频发室早、窦 缓、色觉异常等
监测强心苷血药浓度 地高辛应<3 ng／ml， 洋地黄毒苷应< 45 ng／ml
及时纠正影响强心苷毒性的因素
低血钾、低血镁、酸血症、缺氧以及弥漫性心肌和传 导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等
（2）治疗：窦缓 ：阿托品 心动过速： a 停药：强心苷、排钾利尿药 b 补钾 ： c 抗心律失常 ： 室速 ：苯妥英钠，利多卡因 d 地高辛抗体 ：
（四）对血管的作用
体内过程
临床应用 1、治疗慢性心功能不全 对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好 对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的
心衰效果好 对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不
全疗效较差 对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不全疗
效差 对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全
2. 减慢房室结传导性（负性传导）：增强迷走 神经活性，抑制Ca2＋内流。
3. 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所 介导。
4. 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑 制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少 最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒 引起心律失常的机制。
（3）增加心输出量 （4）不增加正常人心排出量
哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用
心肌收缩过程由三方面的因素决定， ⑴收缩蛋白及调节蛋白； ⑵物质代谢与能量供应； ⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。
[正性肌力机制]
强心苷 (-
3Na+ ) 2K+
NKA
[K+]i
[Na+]i
[Ca2+]i
NCE
二、血管紧张素II受体（AT1）拮抗药 抗CHF的作用机制
临床应用：血浆肾素活性高，AngII增多 所致的心肌肥厚以及纤维化的CHF
三、抗醛固酮药
CHF时，血中醛固酮的浓度可明显增高达20倍 以上，大量的醛固酮除了保钠排钾外，还有明 显促进生长的作用，特别是促进成纤维细胞的 增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白的合成，引起心 房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化。此 外，醛固酮还阻止心肌摄取NE，使NE游离浓 度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，增加 心衰时室性心律失常和猝死的可能性。
增强迷走神经活性
3、对心肌耗氧量的影响 对CHF患者：降低 对正常人、冠心病、心绞痛患者：增加
4、对传导组织和心肌电生理的影响
电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野 纤维
自律性
↓
↑
传导性
↓
有效不应期
↓
↓
机制：
1. 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外 流，增加最大舒张电位，使自律性降低。
心肌β1受体 ⑦ 心缩力 顺应性
心肌肥大、重构⑥ 回心血量
二、CHF时神经内分泌变化
1、交感神经系统激活
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
3、其他神经内分泌变化：精氨酸加压素增 多、内皮素增多、肿瘤坏死因子增多、 心房利钠肽和脑利钠肽分泌增多、血管 内皮舒张因子增多、肾上腺髓质素增多
三、CHF时心肌肾上腺素ß受体信号转导 的变化
5. 使心房传导速度加快：兴奋迷走神经，促进
K+
外流，使心房肌静息电位加大，提高0相除极 速
率而使心房的传导加快
（二）对神经和内分泌系统的作用
1、直接抑制交感神经活性 2、增强迷走神经活性 3、改善神经内分泌失调
中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引 起呕吐中枢兴奋
（三）对肾脏的作用
⑴增加肾血流量； ⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对 Na+的再吸收
疗效很差
2、心律失常 （1）心房纤颤 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速
不良反应及防治 1、胃肠道反应 2、中枢神经系统反应
头痛，失眠，头晕，疲乏 停药指征： a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：黄视，绿视
3、心脏反应 （1）快速性心律失常 （2）房室传导阻滞 （3）窦性心动过缓
NKA=Na+-K+-ATP酶 NCE=钠钙双向交换
强心苷作用机制示意图
2、减慢心率作用（负性频率作用negative chronotropic action）
治疗量对正常心率影响小 对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢
心率 应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋
迷走神经 增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，
1、ß1受体下调 2、 ß1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 3、G蛋白耦联受体激酶活性增加
CHF药物治疗的发展
心肾模式（洋地黄和利尿药）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACEI，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
药物相互作用
第二节——肾素-血管紧张素-醛固酮系 统抑制药
一、血管紧张素I转化酶抑制药 治疗CHF的作用机制 1、抑制ACE的活性 2、对血流动力学的影响 3、抑制心肌及血管重构 4、抑制交感神经活性作用 5、保护血管内皮细胞
临床应用
消除或缓解CHF症状，提高运动耐力， 改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚， 降低病死率。
抗慢性充血性心力衰竭药 (2)
心输出量调节因素 1、心率 2、收缩性 3、心肌供氧 4、前负荷 5、后负荷
第一节——CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类
心功能障碍
（收缩功能 ，舒张功能 ）
①
⑧
输出量
前负荷 ③
血管收缩
阻抗 后负荷 ②
血管肥厚、重构⑥
神经激素 ④
钠水贮留⑤ 血容量
静脉淤血
第五节——强心苷（cardiac glycosides）类
结构
苷元 强心苷
糖
甾核 不饱和内酯环
药理作用
（一）对心脏的作用
1、正性肌力作用（positive inotropic action） （1）加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏捷，
舒张期相对延长
（2）加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心 肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低