《小肠出血诊治专家共识意见》要点
小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识(2023版)要点
小肠梗阻的诊断与治疗申国专家共识（2023版｝要点【摘要】小肠檀阻是常见的外科急腹症，存在较高的漏诊、误诊、致死相致残率。
大多数小肠檀阻的患者，阜期采用非手术治疗及放置肠模阻导筐，可以缓解病情。
然而，决定非手术治疗的观察窗口期、急诊手术时机及方式仍然存在很多争议。
近年来，有关小肠模阻的基础研究和临床研究均有了进一步的进展，但在临床实践方面，尚缺乏权威的参考标准，国内尚无相关的共识和指南来规范真诊断与治疗。
据此，在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下，我国本领域的专家组成编审委员会，结合当前的最新循证医学证据，参考国内外研究的主要结果相结论，依据推荐意见分级的评估、制订及评价(GRADE）系统证据质量评估及推荐强度分级，制定了《小肠模阻的诊断与治疗中国专家共识》，供相关专业的医生学习与参考，期望高助于提高我国小肠梗阻的总体诊治水平。
小肠模阻是腹部外科常见的急腹症，常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀和旺门停止排气排粪。
病情变化快，鉴别诊断困难，如诊治延误或不当，则后果严重。
20世纪以来，随着医学影像学技术的发展，特别是高分辨率螺旋CT等辅助检查设备的升级，小肠模阻术前诊断的准确率明显提高。
重症监护和小肠j咸压等技术，以及抗生素和生长抑素等药物的应用，使小肠梗阻导致的病死率大幅降低。
在当前专科细分的趋势下，｜｜面床上仍然存在诊疗策略不适当和过度依赖影像诊断的问题。
一、小肠梗阻的诊断推荐意见1: 明确小肠模阻的分类是诊断与治疗的基础（证据质量：A,推荐强度：强）推荐意见2:详细病史询问和体格检查是小肠梗阻初步诊断的临床依据（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见3：必要的实验室检查对小肠槌阻的诊断高重要参考价｛直（证据质量：C，推荐强度：强）推荐意见4:血D号L酸盐和脂肪酸结合蛋白作为判断急性肠损伤的指标，又才排除肠绞窄再重要价值（证据质量：C，推荐强度：�号）推荐意见5:腹部X线立卧位平片和超声检查对肠模阻初步诊断具有重要价值（证据质量：C，推荐强度：强）推荐意见6:平扫或增强螺旋CT作为小肠梗阻的首选诊断检查（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见7:MRI作为CT不适用时和鉴别小肠黠膜炎性病变的重要替代检查（证据质量：B，推荐强度：强）推荐意见8:水溶性造影剂检查对明确小肠模阻的部位和程度有重要意义（证据质量：A，推荐强度：强）二、小肠梗阻的非手术治疗推荐意见9:小肠檀阻的非手术治疗的策略和原则（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见10：生长仰素可改善小肠模阻症状提高非手术治疗效身在证据质量：B，推荐强度：强）推荐意见11:肠檀阻导筐j咸压效果优于鼻胃筐，可提高非手术治疗的效果（证据质量：B，推荐强度：强）推荐意见12: 水溶性造影剂可减轻肠壁7..K肿，提高非手术治疗效果（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见13:营养治疗能改善小肠梗阻非手术治疗的预后（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见14:菌君羊移植能恢复肠道菌群紊乱，改善麻痹性或假性梗阻等患者的治疗效果（证据质量：C，推荐强度：�号）推荐意见15: 术后旱期炎性肠檀阻，推荐非手术治疗（证据质量：B， 推荐强度：强）推荐意见16: 慢性假性肠模阻推荐非手术治疗为主、手术治疗为辅的治疗策略（证据质量：B，推荐强度：强）三、小肠梗阻的手术治疗推荐意见17: 开通小肠模阻绿色通道和建立多学科团队，是提高急诊手术疗效的保证（证据质量：C，推荐强度：强）推荐意见18：损伤控制性外科理念可以提高小肠模阻急诊手术的安全性和疗效（证据质量：B，推荐强度：强）推荐意见19: 绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗（证据质量：A,推荐强度：强）推荐意见20:腹腔镜微创手术可作为粘连性肠梗阻的术式选择（证据质量：A，推荐强度：强）推荐意见21: 克罗恩病合并小肠梗阻的患者，应结合该病的临床特点，制定综合的手术策略（证据质量：B，推荐强度：强）推荐意见22:腹茧症井发小肠檀阻推荐粘连松解联合肠排列术（证据质量：C，推荐强度：强）推荐意见23：放射性肠损伤合并小肠模阻的建议手术治疗（证据质量：C，推荐强度：强）。
美国胃肠病学院ACG-小肠出血诊治指南解读-小肠出血内镜检查、治疗方案及其推荐等级
小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。
近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。
因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（SBB）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（OGIB）”。
SBB具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。
此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。
近期，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）刊出的美国胃肠病学院（ACG）制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。
小肠出血的内镜检查流程及推荐等级1. 对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。
2. 对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。
3. 如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。
4. 可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。
5. 胶囊内镜（CE）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。
6. 由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。
7. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。
8. 多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称“小肠镜”）检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强，证据水平：高）。
《小肠出血诊治专家共识意见》要点
《小肠出血诊治专家共识意见》要点一、小肠出血概述小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。
因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。
小肠出血可以分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。
小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。
二、小肠出血的诊断方法和评价（一）病史和体格检查对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。
详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。
（二）内镜检查1. 常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。
2. 胶囊内镜：目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。
3. 小肠镜：小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。
探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。
目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。
①推进式小肠镜：②双气囊小肠镜（DBE）：③单气囊小肠镜（SBE）：④螺旋管式小肠镜（SE）：（三）CT/MRI小肠影像学检查CT／MR小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。
可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。
作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。
MRI检查虽无 X射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如CT检查。
1. 小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）：CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。
在行小肠CTE检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。
所以小肠CTE可同时完成CTA和计算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。
这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。
小肠出血病因及诊疗
小肠 出血 的诊 断重点是 明确 出血原 因和部位 。 鉴
于该病 确诊 的困难性 ， 需要 在诊治过 程 中根 据病情 变 化反 复多 次进行 相关 检查 ，如 多层螺 旋 Ｃ Ｔ扫描 、 内 镜探察 、 核素扫描 、 血 管显影及 气钡双重 造影等 。 ３ ． １ 放 射 性核 素 扫描 放 射性 核 素 扫描 包括 ２种 ：
创 检查 ， 但 该 技 术具 有 定 位 和定 性 的作 用 （ 出血 率＞ ０ ． ５ ｍ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ） ， 适用 于 出血活 动期 。 有 文献 报道 动脉造
影在 下 消化道 出血定位 诊 断确 诊率 为 ５ ０ ％～ ７ ２ ％＿ ｌ 。
该 技 术 较 适 用 于 肿 瘤 和 血 管 发 育 不 良所 造 成 的 出 血性病变 ， 其 直 接 出血 征 象 为造 影 剂 外 溢 ； 而 小 肠
ห้องสมุดไป่ตู้
反 复 扫描 。我 国文献 报 道使 用 ９ ９ Ｔ ｃ ｍ— Ｒ Ｂ Ｃ扫描
的准确 率 为 ２ ６ ％－ ８ ０ ％， 并 且在 出血 时检 查 阳性 确诊
率 较高 “ ］ 。使 用 ９ ￣ Ｔ ｃ ｍ— Ｐ ｅ ￣ ｅ ｃ ｈ ｎ ａ ｔ 标记 壁 细胞是 检
测 憩室 出血 的一 种方 法 ， 又称 之为 Ｍｅ ｃ ｋ ｅ ｌ ｓ 扫描。 若
中 国 现 代 普通 外 科进 展
２ ０ １ ４年 １ ０月
第１ ７卷
第１ ０期
出血 患者 发 病 年 龄为 ４ ８ ． １ ８ ￣ ２ ０ ． ５ ３岁 ，其 中男 性 患
《下消化道出血诊治指南(2020)》要点
《下消化道出血诊治指南（2020）》要点下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。
此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。
1 下消化道出血的诊断1.1 初步临床评估病史、体格检查和实验室检查结果应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。
便血患者就诊后初步临床评估时应详细采集病史；通过采集病史还可以了解患者是否有其他合并症，如慢性肝病、慢性肾病及呼吸循环系统疾病等。
体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。
还要对患者进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等。
1.2 出血严重程度与预后判断病情严重程度与失血量呈正相关。
1.3 小肠出血的诊断小肠出血曾称为不明原因消化道出血（OGIB），指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。
1.3.1 小肠出血的病因1.3.1.1 常见病因小于40岁：炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、Meckel 憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等；大于40岁：血管畸形、Dieulafoy 病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。
1.3.1.2 少见病因1.3.2 小肠出血诊断方法1.3.2.1 临床表现根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。
1.3.2.2 体格检查对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。
1.3.2.3 辅助检查全消化道钡餐造影：小肠造影：选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）：核素显像（ECT）：内镜检查：1.4 结直肠出血的诊断结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。
小肠出血诊治专家共识意见
整理课件
1
小肠出血概述
• 因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断， 故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回 肠出血
• 占消化道出血的5%～10% • 显性小肠出血 • 隐性小肠出血
整理课件
2
小肠出血的常见病因
年龄(岁)
常见病因
≤40
克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血管 扩张性病变、息肉综合征
(五)核素扫描
适用于出血速率≥0.1～0.5mL/min者，诊断率约为50% 尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血者 怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血的患儿可考虑应用
整理课件
9
小肠出血的诊断方法和评价
(六)X线钡剂检查
包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠 钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高 钡剂灌肠对小肠出血的诊断率为10%～21%，优于全小肠钡剂造影 对小肠憩室和粘连性病变的诊断仍有一定价值
小肠出血诊治专家共识意见
• obscure gastrointestinal bleeding，OGIB • 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2007年) • 2012年修订 •2015-ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding • 2018年再次修订
(二)内镜检查
1．常规内镜
上消化道内镜和结肠镜 易被漏诊的病变：
毛细血管扩张等微血管病变、息肉、Cameron糜烂 位于视野盲区的病变 初次检查阴性的患者必要时可重复进行内镜检查
整理课件
5
小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
2．胶囊内镜
2020年下消化道出血诊治指南主要内容
2020年下消化道出血诊治指南主要内容下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
《下消化道出血诊治指南（2020）》结合最新的国内外临床研究结论及专家意见以及我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。
主要推荐意见1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。
2.病情严重度与失血量呈正相关。
临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。
3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。
常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。
4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。
5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。
6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。
7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。
8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。
9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。
10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强；证据水平：中等）。
中国小肠镜诊治Peutz Jeghers综合征的专家共识意见(2022年)
中国小肠镜诊治Peutz‑Jeghers综合征的专家共识意见（2022年）【提要】黑斑-息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）是一种常染色体显性遗传疾病，以皮肤黏膜色素沉着、胃肠道多发错构瘤性息肉和肿瘤易感性为主要特征。
小肠是PJS息肉好发部位之一，易伴发肠套叠、肠梗阻、消化道出血、癌变等并发症。
随着小肠内镜技术的迅速发展，小肠镜已经成为PJS诊治的关键技术，在小肠息肉诊断及治疗中发挥重要作用。
近年来，随着对PJS临床实践和认识的不断深入，我国消化内镜医师对PJS诊治有了较为丰富的经验积累。
为进一步促进小肠镜技术在该领域的推广应用，有必要制定中国小肠镜诊治PJS的专家共识意见。
本共识基于循证依据及专家经验对PJS的流行病学、遗传特征、临床表现、诊断标准、内镜治疗、外科手术、息肉监测及随访等方面进行梳理，以便于指导专科医师、内镜医师加强对PJS患者全生命周期的规范诊治和管理，从而更好地发挥小肠镜在P JS患者小肠息肉诊治中的作用。
【关键词】Peutz-Jeghers综合征；小肠；肠息肉；治疗，临床研究性；专家委员会黑斑-息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）是一种罕见的常染色体显性遗传性肿瘤综合征，其主要特征为皮肤黏膜色素沉着、胃肠道多发错构瘤性息肉和肿瘤易感性。
P JS自幼发病，随着患者年龄增长，胃肠道息肉逐渐增多、增大从而可引起各种并发症，如肠套叠、肠梗阻、消化道出血、癌变、营养不良及儿童发育迟滞等。
长期以来，在青少年及年轻成人PJS人群中，多数患者由于反复发生肠套叠、肠梗阻等并发症而被迫多次接受外科手术治疗。
围绕这一年龄段，切除消化道多发息肉、防治由其引起的各种并发症是临床最主要的治疗目标。
PJS患者胃、十二指肠近端及结直肠息肉可通过胃镜和结肠镜进行切除，但小肠多发息肉诊治一直是临床难题。
近年来，随着气囊辅助式小肠镜（balloon-assisted enteroscopy，BAE，简称小肠镜）诊治技术的不断进步，双气囊小肠镜（double-balloon enter oscopy，DBE）和单气囊小肠镜（single-balloon enteroscopy，SBE）的日益普及，使得PJ S小肠息肉的内镜下微创治疗成为可能，其临床有效性及安全性得到充分临床验证，在诊治小肠息肉及其并发症方面发挥重要作用。
小肠出血 2018 指南
• 发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险 • 血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病
变诊断价值较大
手术探查和术中内镜检查
• 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%88%
各种小肠出血检查手段的比较
Hale Waihona Puke 物治疗• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽、长效 奥曲肽）
• 诊断率高（60％ ～80％） • 可以直视下活检 • DBE 并发症的发生率为 0.8％ ～1.2％
• 胰腺炎、小肠穿孔等
小肠CTE
• CTE 对疑似小肠出血患者的诊断率为４０％ • CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高（敏感性及
特异性为89%和85%），适用于活动性出血（出 血速率≥ 0.3 mL/min）（432ml/d）患者 • CTE 与胶囊内镜检查互补性较高
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规 内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量） 。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小 肠（推荐级别强，证据水平为中等质量） 。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾 病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质 量） 。
• CTE检查肠壁、肠系膜、血管、后腹膜、腹腔实质性 器官
• CE适用于粘膜病变：浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变
小肠MRE
• 小肠磁共振成像造影（magnetic resonance enteroclysis ，MRE）
• 对克罗恩病诊断价值高
DSA(血管造影)
• 活动性出血（出血速率≥ 0.5mL / min） （720ml/d）患者，对小肠出血的诊断率约为50 ％
常见小肠出血的原因分析及诊治体会
中国实用外科杂志2009年6月第29卷第6期论著文章编号：1005-2208（2009）06-0502-02常见小肠出血的原因分析及诊治体会王廷，王岭，凌瑞，易军，姚青，陈江浩，贠军，张聚良，吕勇刚【摘要】目的分析总结常见小肠出血病因及诊治经验。
方法对1990-2004年第四军医大学西京医院普三科诊治的74例经手术及病理证实小肠出血的临床资料进行回顾性分析。
结果小肠出血发生原因依次分别为肿瘤（41.9%）、小肠憩室（25.7%）、血管病变（23.0%)及炎性肠病（9.5%）。
＞45岁病人以肿瘤（55.6%）、血管病变（27.8%）为主，≤45岁以小肠憩室（42.1%）和肿瘤（28.9%）为主。
全组病人均经手术治疗。
结论肿瘤是引起小肠出血的主要原因，其次为小肠憩室、炎性肠病及血管病变。
选择性肠系膜血管造影、核素扫描和小肠气钡双重造影是小肠出血的主要诊断方法，对怀疑小肠出血，辅助检查无法明确诊断时剖腹探查是主要诊断方法。
针对不同原因的小肠出血可以选择药物、内镜或手术治疗。
【关键词】小肠出血；憩室；肿瘤中图分类号:R6文献标志码:ADiagnosis and analysis of causes of small intestinal bleeding WANG Ting,WANG Ling LING Rui,et al.Department of Vascular Surgery,XI JING Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi ’an 710032,ChinaCorresponding author ：WANG Ting,E-mail ：ting_w100@Abstract Objective To summarize the diagnosis and treatment experiences and causes of small intestinal bleeding.Methods The clinical data of 74cases of small intestinal bleeding admitted between 1990and 2004in the No 3Department of General Surgery,XIJINGHospitalof theFourthMilitary Medical University were analyzed retrospectively.The causes of bleeding in all the cases were confirmed by surgery and pathology.Results The maincause of small intestinal hemorrhage was tumor (41.9%),while the other causes in turn were small intestinal diverticulum (25.7%),vasculopathy (23.0%),and inflammatory small intestinal diseases (9.5%).But to young cases (≤45),the maincauses of small intestinal hemorrhage were small intestinal diverticulum (42.1%)and tumor (28.9%),while they weretumor (55.6%)and vasculopathy (27.8%)to aged cases (＞45).All the cases were treated by operation.ConclusionTumor is themost common causeof smallintestinal bleeding.Othercauses aresmall intestinaldiverticulum,inflammatory small intestinal diseases and angiodysplasia.The double-contrast barium meal,angiography andradionucleide scanning were the main diagnostic methods for small intestinal bleeding.Abdominal laparotomy was also adiagnostic method if the results of auxiliary examinations were negative.Keywords small intestinal bleeding ；diverticulum ；tumor 小肠出血较少见。
小肠出血病因临床诊断及治疗
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【 键 词 】 小 肠 出 血 ； 外 科 手 术 ； 术 中肠 镜 关
中 图分 类 号 ： ６ ６ ７ Ｒ ５ ． 文 献 标 识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２ １ ） ６— ５ ０— ４ １０ ６ ０ （０ ０ ０ ０ ２ ０
Ｄｉｇ ｏｉ ｎ ｅ ｔ ｎ ｆＳ ｌ Ｉ ｔｓｉａ ｅｄ ｎ Ｇ ｎ ｕ ｎｉ ｕ Ｗｅ ａ ｎ ｓｓａ ｄ Ｔｒ ａｍｅ ｔｏ ｍａｌ ｎ ｅｔｎ ｌ ｅ ｉｇ Ｂｌ ｅｇ Ｑ ａ ｌ，Ｆ ｉ ，Ｘｉ ａ ｒｎ ，ｅ ａ． Ｄｅａ ｔ ｎ ｆ Ｇ ｎ ｒｌ ｕ Ｄｉｎｏ ｇ ｔ１ ｐｒ ｍｅ ｔｏ ｅｅａ
ｐ ｓｏ ｒ ｔｖ ｔ ｏｏ ｙ ｏ ｔｐｅ ａｉｅ ｐａｈ ｌｇ ｗｅ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｏ ｒ ｏ ｐｉａ． Ｔｈ ｃｉ ｉａ ｄ ｔ ｏ ｈ ｐａｉｎ ｓ ｉｃｕｄｎｇ ｈ ｃ ｕ ｅ ｒ ａ ｍ ｔ ｄ ｎ ｕ ｈ ｓ ｔ１ ｔ ｅ ｌｎ ｃ ｌ ａａ ｆ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ， ｎ ｌ ｉ ｔｅ ａ ｓ ｓ， ｍ ａ ｉｅ ｔｔｏ ， ｎｆｓａｉｎｓ
小肠出血中西医诊治专家共识
４ １８
现代消化及介入诊疗 ２０２０年 第 ２５卷 第 ３期 ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．３
分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚 火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳、 阳气亦虚之别。 １．２ 西医病因
小肠出血病因复杂多样，主要包括血管性病变、小肠炎症 性疾病、肿 瘤、Ｍｅｃｋｅｌ憩 室 医 源 性 损 伤 ［非 甾 体 抗 炎 药 （ｎｏｎ ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）药 物 应 用、放 射 损 伤等 ］和 息 肉 综 合 征 等，常 见 病 因 约 占 可 疑 小 肠 出 血 ７５％ ［３，１１］。其他少见病因 包 括：过 敏 性 紫 癜、淀 粉 样 变 性、蓝 色橡皮疱痣综合征、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张 症、小肠寄生虫病等 。 ［１２］
小儿小肠出血的诊治措施探讨
·临床研究·小儿小肠出血的诊治措施探讨李留栓（兰考中心医院儿科，河南兰考475300）摘要：目的探讨小儿小肠出血的诊断治疗措施。
方法选取63例小肠出血患儿，给予放射性核素99mTc 扫描以及腹腔镜手术探查和治疗，对诊断结果进行比较。
同时对治疗结果进行观察。
结果小儿小肠出血检出率99mTcO4显像为69．84%，联合99mTc －RBC 显像可达80．95%。
腹腔镜检查定位诊断率达100%，定性诊断率为88．88%。
腹腔镜手术治疗小儿小肠出血治愈率100%。
结论放射性核素99mTc 扫描应用于诊断小儿小肠出血有较高的临床价值，但存在一定的误差；腹腔镜探查虽有创，但在诊断同时可于治疗，且其诊断的准确性较高，因此各方条件成熟时可作为首选方法。
关键词：小儿；小肠出血；腹腔镜；放射性核素扫描中图分类号：R574．5文献标识码：B本研究回顾分析了63例小肠出血患儿的临床资料，以探讨此类患者的诊断治疗措施，现总结如下：1资料与方法1．1一般资料选取2008年9月 2011年4月我院收治的小肠出血患儿63例，其中男42例，女21例。
年龄4个月13岁，平均4岁4个月，其中1岁以内11例，（1 3）岁15例，3岁以上37例。
临床均有便血表现，其中鲜血便10例，黑便11例，果酱样便16例，暗红色大便26例。
便血次数（1 5）次，分别为23例，26例，8例，4例，2例。
入院时贫血程度不一，其中重度贫血（血红蛋白＜60g /L ）8例。
1．2方法所有患儿均先后给予放射性核素99mTc 扫描以及腹腔镜手术探查。
1．2．1放射性核素99mTc 扫描检查前禁食、水6h ，对于年龄小难以配合的患儿肌注苯巴比妥。
静脉给予99mTcO 4（200ug /kg ），并采集5min 、10min 、20min 、40min 以及60min 的腹部图像。
1．2．2腹腔镜手术探查术前禁食水，胃肠减压，留置尿管。
麻醉方式均采用气管插管全麻。
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《小肠出血诊治专家共识意见》要点
一、小肠出血概述
小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。
因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。
小肠出血可以分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。
小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。
二、小肠出血的诊断方法和评价
（一）病史和体格检查
对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。
详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。
（二）内镜检查
1. 常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。
2. 胶囊内镜：目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。
3. 小肠镜：小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。
探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。
目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。
①推进式小肠镜：
②双气囊小肠镜（DBE）：
③单气囊小肠镜（SBE）：
④螺旋管式小肠镜（SE）：
（三）CT/MRI小肠影像学检查
CT／MR小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。
可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。
作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。
MRI检查虽无 X射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如CT检查。
1. 小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）：
CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。
在行小肠CTE检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。
所以小肠CTE可同时完成CTA和计算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。
这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。
2. 小肠磁共振成像造影（MRE）：
目前，小肠MRE检查应用于小肠出血诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。
（四）血管造影
与CTA不同，血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5mL/min）患者，对小肠出血的诊断率约为50％。
对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血患者，可首选血管造影。
血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。
缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。
血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病变诊断价值较大。
（五）核素扫描
核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5mL/min）有诊断价值，诊断率约为50％，尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血患者。
（六）X线钡剂检查
小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。
全小肠钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高。
（七）手术探查和术中内镜检查
如以上多种检查手段仍未能明确病因，且反复出血严重影响患者生命质量或生命时，建议行手术探查和术中内镜检查。
三、小肠出血诊治推荐流程
近年来，研究证据更为充分，现对诊治流程进行优化，见图１。
四、小肠出血的治疗
（一）支持治疗
对于小肠出血患者的治疗，尤其是对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。
首先要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征，并创造条件进行病因诊断。
大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此建议给予补铁治疗以纠正贫血。
（二）内镜下治疗
小肠镜的出现使小肠出血的治疗变得更为准确、有效，因为可在内镜直视下进行止血治疗。
治疗方法可结合当地医疗条件和医师对技术的熟悉程度，选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等治疗手段，异位静脉曲张和蓝色橡皮大疱痣综合征可采用硬化剂注射。
（三）血管造影下栓塞
主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。
该治疗方式快速、有效，但有可能发生小肠坏死，须密切监测。
（四）药物治疗
1. 生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。
推荐用法：先用奥曲肽100μg皮下注射，3次/d，共4周，第２周起采用长效奥曲肽20mg每月肌内注射1次，疗程6个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg每月肌内注射1次。
2. 沙利度胺：为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。
推荐用法：沙利度胺100mg，每日1次或分次服用。
（五）外科治疗
随着内镜技术的不断发展，手术治疗小肠出血已不再是一线治疗手段。
但对于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
4. 小肠CT造影是常规内镜检查阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其他疾病出血、或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法（推荐级别强，证据水平为很低质量）。
5. 优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别强，证据水平为高质量）。
6. 对于以上多种检查手段未能明确病因或无法行小肠镜检查，并且反复出血严重影响生命质量或生命的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。
7. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别强，证据水平为很低质量）。
8. 内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量）。
9. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
10. 对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，可首选血管造影，并可立即行栓塞治疗（推荐级别强，证据水平为低质量）。