JCI病历审查表(第五版)

合格 不合格不适用 备注
0
合格 不合格不适用 备注
ACC.1.1 ACC.1.2 ACC.2.3和2.3.1 ACC.3.1
ACC.4.3.2
ACC.5.2 ACC.5.3
标准
COP.8.4
要求
对移植候选者，移植项目采用的标准包括器官特异性适合度，心理及社会适应性。 （移植计划记录器官特异性申请者的筛选标准；移植计划在移植申请者的医疗记录器 官相容性确认。） 个体化的患者治疗计划指导移植患者的治疗。移植计划不断更新移植患者医疗记录中 的临床信息。 执行活体捐献移植的移植计划依据在临床及心理筛选标准确定潜在活体捐献者的适宜 性。移植计划在活体捐献者的医疗记录中记录器官相容性确认。 应规划和记录每位患者的麻醉治疗，并在患者病历中记录所使用的麻醉方式和技术。 根据专业实践指南，每位患者在麻醉和手术中的生理状态都会受到监测，而且需记录 患者病历中。（麻醉记录） 应监测和记录每位患者的麻醉后状态，且患者转出恢复区应由具有资质的人员负责或 使用已建立的标准。麻醉后恢复期内对患者进行监测，并将监测结果记录在病历中； 患者开始恢复时间和结束恢复时间应记录在患者病历中。 应基于评估结果规划和记录每位患者的外科治疗。用于制定和支持计划的有创性操作 的评估信息应在执行程序前应记录在病历中；术前诊断和计划的程序应在手术程序开 始前记入病历中。 有关手术程序的信息应记入患者病历，以促进持续治疗。手术报告、模板或手术进展 记录应至少包括术后诊断；执行手术的外科医师和助理的姓名；所执行的程序和对各 程序中的发现的描述；围术期的并发症；用于检查的手术切除标本；失血量和输血 量；所有植入装置的登记号；日期、时间和负责医师的签名。
合格 不合格不适用 备注
COP.8.7 COP.9.2 ASC.5 ASC.6
ASC.6.1
ASC.7
ASC.7.2
标准
ASC.7.3
要求
应规划和记录患者的术后诊疗。持续的术后诊疗计划应由负责医师在24小时内记入患 者病历；当患者需求发生变化时，应根据医务人员对患者的重新评估来更新或修改术 后诊疗计划。 开立处方、用药医嘱及抄录均应以医院的政策和程序为指导。患者病历应包含患者入 院前所服用药品的清单，并且应将该信息提供给药房及照护患者的医务人员。 处方药和给予患者的药品应记录在患者病历中。病历应记录每位患者的处方药或医嘱 用药；每次给药的剂量；药品信息。 可对患者产生影响的药品均应受到监控。药品的不良反应应记录在患者病历中。 医院使用内部流程来验证数据。 保护记录和信息，防止丢失、破坏、篡改以及未经授权的查阅或使用。 医院为每一位接受评估或治疗的患者创建和维护标准的临床记录，并决定该记录的条 目内容、格式和位置。每一位在医院接受评估或治疗的患者（住院患者、门诊患者或 急诊患者）都有临床记录。 临床记录包含用于确认患者身份、支持诊断、证明治疗得当和记录治疗过程及治疗结 果的充足信息。 急诊患者的临床记录包括入院时间和离院时间、治疗结束时的结论、患者出院时的状 况以及随访治疗说明。
合格 不合格不适用 备注
AOP.1.2 AOP.1.2.1
AOP.1.3
AOP.1.3.1 AOP.1.4 AOP.1.5
标准
AOP.1.6 AOP.1.7 AOP.1.8 AOP.2 COP.2.1
(患者治疗)
要求
医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估。 根据临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。 初步评估包括确定出院计划的需求。出院计划应包括确认患者的特殊教育需求，制定 并实施计划以满足这些需求 根据患者的身体和治疗状况，定期对其进行重新评估，以确认他们对治疗的反应并计 划患者是继续接受治疗或出院。重新评估的结果记录在病历中。 为每次患者制定个体化的诊疗计划并记录存档。每位患者的诊疗计划应由负责的医师 、护士和其他义务人员在患者入院后24小时以内制定完成。 医院制定并实施统一的患者医嘱开具程序。医嘱应填写于病历中统一位置。 医院采用的临床和诊断程序与疗法，以及其获得的结果或成果均应记入病历。（患者 所接受的诊疗措施及结果都应记录在病历中） 存在营养风险的患者应接受营养治疗。病历中需记录患者对营养治疗的反应。 操作时镇静的管理在医院内部实现标准化。 由具有资质人员进行前驱麻醉评估和正式手术前评估。前驱麻醉评估和正式手术前评 估应分别记录在病历中。 不同患者的培训需求都应经过评估，且记录在其病历中。
合格 不合格不适用 备注
COP.2.2 COP.2.3 COP.5 ASC.3
（麻醉与外科治疗）
ASC.4 PFE.2
（患者及家属教育）
标准
PFE.2.1 IPSG.4.1 ACC.1
（医疗可及性与连续性）
要求
应评估患者和家属的学习能力和学习意愿。 医院应为手术室中的术前暂停制定和实施相应的流程，以确保正确的手术部位、操作 和患者。（手术安全核查记录） 筛查可能需要住院或需要门诊服务的患者，确定他们的医疗需求是否与医院的使命和 资源相符。 转移之前提供的稳定治疗记录在由转出医院书写并保存在病历中。 当医疗和或治疗将出现延迟时，医院应将原因告知患者，并提供符合其临床需求的可 用替代方案的相关信息，信息应记录在患者的病历中。 入住和转出重症监护病房或专业医疗病房要根据已建立的标准确定。（病历中应记录 入住和转出重症监护病房的指征） 在住院医疗的各个阶段，将指定一名具有资质的人员负责患者的医疗。负责协调患者 医疗的个人应在患者病历中指定。 住院患者的临床病历包含一份出院小结。出院小结主要包括入院、诊断和并存疾病的 原因；重要的身体状况和其他发现；已执行的诊断和治疗程序；重要的药物；出院医 嘱；患者出院时的状态及随访说明。 向收治医疗机构提供患者临床病情和转出医院提供的干预措施的书面小结。临床小结 应包括患者状况、已执行的程序和其他干预措施、患者的连续医疗需求。 转移流程应记录在患者的病历中。
病历审查表（第五版）
科室 患者姓名 住院号 入院日期 出院日期 主治医师 主要诊断
标准
IPSG.4
（国际患者安全目标）
要求
进行手术及有创诊疗之前必须准备好所有的仪器设备和医疗文书，医疗文书内容必须 包含患者姓名、手术部位、手术名称，确保正确的手术部位、操作和患者。 患者首次入院或在门诊就诊时，医院对治疗的一致同意有明确的范围和限定，并明确 规定将一致同意记入患者病历的方式。（即规定患者的一致同意格式、内容及以何种 形式被记录在病历中） 按照医院的定义流程，由受过培训的医务人员用患者可以理解的方式和语言获得患者 的知情同意。（统一的知情同意书记录） 在手术、麻醉、输血、使用血制品以及其他高危治疗和操作前，要获得患者的知情同 意，签署相关知情同意书。 对患者、家属和或决策者进行培训，使其了解麻醉的风险、益处和替代方法，并做好 记录。（签署麻醉知情同意书，内容应包括麻醉风险、益处、替代方法等） 与患者、家属或为其制定决策的人员讨论风险、益处及替代方法。（术前签署手术知 情同意书，内容包括风险、益处、潜在并发症及替代方法等） 在患者参与临床研究、临床调查或临床试验之前，应签署知情同意书，同意书中应注 明提供信息和获得同意的个人的身份及签署日期。
合格 不合格不适用 备注
PFR.5
（患者及家属权利）
PFR.5.1 PFR.5.2 ASC.5.1
(麻醉及外科治疗)
ASC.7.1
GLD.18
(治理、领导及管理)
标准
IPSG.2.1 AOP.1
(患者评估)
要求
医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。（医院明确病历中应记 录哪些内容，如医务人员在何时以何种方式获得哪些危急值信息，做了什么处理措 施，处理结果如何等等。） 医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求，并将所有评估 情况记录在病历中。 根据初步评估，确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前24小时内 完成或根据患者身体状况提早完成，并在病历中记录。 根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估，并将评估情 况记录在病历中。 医院具有相应程序用于接受入院或门诊手术前在医师的私人办公室或其他门诊场所进 行的初步医疗评估。门诊入院病人在住院前，需在门诊完成初次评估；患者在入院前 或在医院接受门诊手术前进行的初步医疗评估30天有效；但是对于不超过30天的评 估，自评估以来患者身体状况的任何重大变化都要在患者入院时或接受门诊手术前记 录在病历中；医疗评估时间超过30天应重新评估；医院外执行的所有评估的结果都应 在患者入院时进行审查和或核实。 在麻醉或手术治疗前记录术前评估，包括患者的医疗、身体、心理和精神文化需求， 术前评估在病历中保存。 根据营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接受进一步 的评估和治疗。在医院内进行的专门评估完成后将其记录在病历中。 在病历中记录患者疼痛评估情况。
合格 不合格不适用 备注
MMU.4
（药品管理及使用）
MMU.4.3 MMU.7 QPS.6
（质量改进及患者安全）
MOI.7
(信息管理)
MOI.10
MOI.10.1 MOI.10.1.1
标准
MOI.11 MOI.11.1 MOI.12
要求
医院确定有权在患者临床记录中填写信息的人员。 患者临床记录中的每一条信息都可以确定相应的填写者和填写时间。 作为监控和绩效改进活动的一部分，医院会定期评估患者临床记录的内容及其完整性 。