门诊病历评分表

门诊病历质量评分标准
病人姓名：门诊病历号：医生：总分:
项目
分值
基本要求
扣分标准
扣分及理由
一般项目
10
1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。
缺一项扣2分
主诉
15
主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名。
诊断Βιβλιοθήκη 101、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。
2、处理不及时扣2分。
处理/处方
12
1、记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；
2、建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录病人的重要注意事项；
1、总分为100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历≤75分
2、对病历中严重的不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3、每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分值累加不超过该项项目分值。
4、不定期对门诊病历进行检查，每次每位门诊医师随机抽查门诊病历最少3份。
缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史
15
现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询问月经史扣10分。
查体
20
有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征
漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。
3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；
病历
书写
3
项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字
错别字扣1分/处。
医师
签名
3
经治医师签全名
1、无医师签名扣3分。
2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣3元
3、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字；
4、处理与诊断相关；
5、抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
1、处理与诊断不相符合扣2分
2、未记录所开各种辅助检查项目扣2分
3、药品未记录药名、剂量、总量、用法扣3分
4、未记录病人的重要注意事项扣2分
5、未按规定书写抢救记录扣2分
其它
12
1、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病例，有抢救记录3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。