门急诊病历质量考核评分标准

门急诊病历质量考核评分标准

患者姓名：科室：总分：

书

写项目项目

分值

检查要求

扣分标

准

扣

分

分

值

扣分及理由

项

目

得

分

一、一般项目（5分）

得分：

一

般项目5

一般项目齐

全。封面姓

名、性别栏尽

量要求患者

本人或者其

亲近属填写

缺项或

填写不

规范要

求

0.5/

项

急诊就诊时

间填写具体

到分

5

过敏史写清

致敏原（含药物），无药物过敏史则填写“无”未填写

过敏史

5

诊疗过程中

发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名未注明

时间，

未签名

1/项

二、首诊记录、复诊记录（30分）总分：

书写项目项

目

分

值

检查要求扣分标准

扣

分

分

值

扣分及理

由

项

目

得

分

首

诊记30

主

诉

1.简明扼要，不

超过20个字，

能导出第一诊

无主诉10

主诉不规

范

2

录断

2.主要症状、体

征及持续时间

现病史1.简述本次疾病

发展诊疗过

程，有重要的鉴

别诊断资料，

叙述层次清楚。

诊治经过涉

及其他医疗机

构的，应记录

医疗机构名称及

无现病史15

病史不能

反应主要

疾病发展

及诊疗过

程

5

无重要鉴

别资料

5

诊治经过

涉及其他

医疗机构

的，未记

录医疗机

构名称及

诊疗经过

3/

项

诊疗简要经过

既往史

1.既往健康情

况，有无特殊疾

病或家族史

无既往史 5

记录不规

范

1/

处

复

诊记录30

复

诊

记

录

1..书写要求在初

诊时适当简

化：突出病情变

化与疗效；

转录重要检查

结果；记录新

出现的症状与

体征及诊疗反

应

1.门（急）诊实

施特殊检查（治

疗）前应履行知

情同意谈话

手续，并登记；

实施后应及

时在门（急）诊

无记录20

记录不规

范

5/

处

未记录新

出现的症

状与体征

及诊疗反

应

10

特殊检查

（治疗）

后无记录

20

病历中完成相应记录

同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊无上级医

师或专科

医师会诊

10

书写项目项

目

分

值

检查要求

扣分标

准

扣

分

分

值

扣分及理

由

项

目

得

分

急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。

三、体格检查（25分）

得分：

体

格检查25

1.简明记录生命体

征、阳性体征、具

有鉴别诊断意义的

阴性体征

2.复诊体检重点检

无体征

记录

25

无生命

体征

5

无阳性10

查体征变化及新出现体征体征

无重要

阴性体

征

5

体征记

录不规

范

2/

处

复诊时

体征变

化及新

出现体

征未记

录

5/

处

四、辅助检查（5分）

得分：

辅

助检查5

1.记录就诊前在其

他或者本医疗机

构已行的检查。包

括：医院名称、

检查时间、项目、

检查编号（CT、

病理检查）结果，

未记录

就诊前

在其他

或者本

医疗机

构已行

的检查

5

有无报告单等情况

重要检

查项目填写不规范1/处

五、初步诊断（10分）

得分：

初

步诊断10

1.诊断正确、主次排

列有序，诊断用

语规范

无诊断10

诊断不

确切，依

据不充

分

5

主次排

列颠倒

2

诊断用

语不规

范

3

六、诊疗意见（20分）