门急诊病历质量考核评分标准

合集下载

病案质量评定标准

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。

一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。

2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。

筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。

3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。

一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。

5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。

（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。

2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。

3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。

②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。

③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。

医药门急诊病历质量评价标准精品

初步诊断10分
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料项目不全一处扣1分；特殊检查（治疗）或手术前无知情冋意谈话及签

门急诊病历可读性评分标准

门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。

一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。

请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。

评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。

（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。

（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。

（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。

（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。

（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。

（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。

（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。

（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。

（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。

（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。

（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。

（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。

易于理解。

（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。

（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。

（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。

（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。

（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。

（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。

7.1门急诊病历初诊病历质量评价标准(1)

深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。

病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。

15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。

不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。

5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。

体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。

15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。

诊断7有诊断或初步诊断。

“待查”则应有进一步的处理措施。

10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。

评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。

、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。

92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。

10 3.必要的复诊告知。

3.缺必要的复诊告知，扣2分。

其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。

门、急诊质量目标考核标准

5．合理用药（总分10分）
感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用除外）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。
随机抽查门诊病历、处方。了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，1张处方扣2分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分。门诊处方激素使用率＜8%，上升1个百分点扣0.3分；门诊二联及以上抗生素使用率＜20%，上升0.1个百分点扣0.2分；门诊处方静脉输液使用率＜22%，上升1个百分点扣0.1分。
病人满意度≥90%，每降低1%扣1分。
8.护理质量管理与持续改进（总分20分）
详见《医院护理质量考核标准》
9.医院感染管理与持续改进（总分20分）
详见《医院院感检查与评分标准》
抽查急诊留观病人的观察时间，超过72小时，扣2.5分
4．门诊医疗文书书写规范（总分20分）
抽查门诊病历、门诊抢救病历、留观病历、处方（根据处方、门诊病历质量要求评价）、申请单的书写，发现1份不合格扣1分；门诊病历首页及门诊日志填写不全，扣0.5分/项。门诊处方书写合格率≥90%,பைடு நூலகம்下降1个百分点扣0.1分。
6．医患沟通记录（总分5分）
特殊治疗、特殊检查知情同意沟通记录，无记录扣3分/例，记录不全扣1分/例。
7．医德医风（总分10分）
1)医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2)医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;
3)工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。
4)满意度调查
一项不合格扣1分。
门诊各科质量目标考核标准

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门诊患者病历书写评分标准

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知

南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。

特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

急诊科医疗质量与安全考核细则

急诊科医疗质量与安全考核细则一、急诊科医疗质量考核指标:1.患者满意度：定期进行患者满意度调查，统计患者对急诊医疗服务的满意度，包括医疗质量、医生和护士的态度等方面。

2.门诊工作效率：统计患者来急诊科的等待时间、候诊时间、就诊时间等指标，以及门诊工作量、工作人员工作时间等工作效率指标。

3.门诊患者复诊率：统计在急诊科就诊的患者在规定时间内的复诊情况，以了解急诊治疗效果和转归。

4.门诊医疗误诊率和漏诊率：定期进行门诊医疗误诊和漏诊的评估，包括临床诊断准确性、检查和处理错误等指标。

5.门诊抢救成功率：统计急诊科抢救成功的比例，包括心肺复苏成功率、抢救重症患者的成功率等指标。

二、急诊科医疗安全考核指标:1.医疗事故发生率：统计急诊科医疗事故的发生率，并分析事故原因和责任归属。

对医疗事故进行分类，包括严重事故、一般事故等。

2.护理操作规范性：对急诊科护理操作进行规范化评估，包括静脉置管、输液、注射、换药等护理操作的规范性。

3.急诊科医疗设备安全：定期进行医疗设备的安全检查和维护，确保急诊科医疗设备的正常运行和安全性。

4.医疗用药合理性：对急诊科医疗用药进行评估，包括用药指征、用药剂量、用药间隔等方面，确保医疗用药的合理性和安全性。

5.急诊科感染防控：对急诊科感染防控措施进行评估，包括消毒、隔离、手卫生等方面，确保急诊科感染防控的有效性。

三、急诊科医疗质量与安全考核的执行方法:1.建立专门的数据统计与分析团队：负责急诊科医疗质量与安全数据的收集、整理、分析和报告。

定期进行数据分析和报告，提出问题和改进措施。

2.建立考核指标体系：确定急诊科医疗质量与安全的考核指标和权重，并制定相应的考核方法和评价标准。

将考核指标与医疗质量与安全目标相结合。

3.定期开展医疗质量与安全考核：按照一定的周期和频率，对急诊科的医疗质量与安全进行综合评估和考核。

并将考核结果进行反馈和整改。

4.建立持续改进机制：定期召开医疗质量与安全例会，对考核结果进行讨论和总结，提出改进措施并制定相应的改进计划。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣 1 分月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。

1、无主诉为丙级病历。

2、无现病史单项否决为乙级病历。

3、无查体记录的单项否决乙级病历。

4、每缺一项扣 5 分。

5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

363、记录阳性体征和必要的阴性体征。

未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。

专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。

无诊断单项否决为丙级病历。

106、主次诊断均应列出，罗列恰当。

达不到规定要求的扣 10 分。

无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。

检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。

重要的检查结果有记录。

911、书写字迹清晰、工整。

12 、签名易认。

未达到规定要求扣 5 分。

无签名单项否决为丙级病历。

签名难以辨认扣 5 分。

10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。

(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

1.首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。

门急诊质量考核

1﹪扣5分
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，急诊有工作流程，保持“绿色通道”畅通。
10
超过时间每分钟扣2分，“绿色通道”不畅通不得分。
6、急救药品齐全率100％，器械、仪器完好率100%，
10
急救药品不齐全，器械、仪器不完好不得分
7、传染病漏报率≤10%
10
每相差1﹪扣5分
8、对医疗工作中发生的不良事件要及时报告，医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施。无医疗事故及有责任的医疗纠纷。
15
不及时报告一次扣3分，发生有责任的医疗纠纷扣10分，发生医疗事故不得分。
9、抓好青年医师（35周岁以下）的带教工作及业务学习。
15
无计划扣5分，不按时学习一次扣2分
门急诊质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
1、规章制度健全，人员职责明确，考勤登记严格，各种记录完整准确及时。
10
了解人员分工查看各项记录缺一项扣1分。
2、严格执行岗位责任制，安排好值班，当班人员挂牌上岗。
10
离岗、空岗、不挂牌上岗一次扣1分
3、认真执行首诊负责制和会诊制度
10
查到一例扣5分
4、处方合格率≥95％，门诊病历书写格式合格率≥90％，门诊与出院诊断符合率≥90％

门急诊病历质量考核评分标准

无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。

二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。

（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。

（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。

（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。

（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。

（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。

（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。

（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。

2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。

（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。

（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。

（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。

（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。

3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。

（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。

（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。

（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。

4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。

（2）住院病历：住院病历是否及时完成。

（3）手术病历：手术病历是否及时完成。

三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。

2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。

3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。

4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。

四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。

门急诊病历记录质量考核评分标准

门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。

以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。

评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。

门急诊病历质量考评标准

门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。

其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。

处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。

门、急诊工作质量考核标准

门、急诊工作质量考核标准
门、急诊服务是住院服务的开始和延伸，门诊工作的主体是临床各科室医务人员，为提高门、急诊医疗质量，现将门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容，请各科室遵照执行并定期进行自查，具体标准如下：
门诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。

急诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。

门急诊病历质量考评标准

评审结果：Ο单否丙级项Ο单否乙级项得分:分
本病历级别：Ο甲级 Ο乙级 Ο丙级
评审者：.
评审日期：年月日
缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应记录扣10分
治疗措施记录有重要缺欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3分
处方与病历记录中的医嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
10
1、明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;
2、不能明确诊断的应写出待查时,在待查的下面写出临床上首先考虑的可能诊断；
3、临床诊断的书写
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现病史
20
必须与主诉相关，相符；能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相关扣5分
主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程扣5分
检查记录与主诉不关联扣10分
查体记录不准确或有遗漏扣3分
阳性体征未按要求进行描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
处置
20
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施
3、处方应该有药物名称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复诊时间
5、诊断明确、病假证明均应该记录在病历上;
6、记录向患者交代的重要注意事项
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全扣5分
医师签名
10
要求医师签出能辨认的全名,且医师必须有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名,但无法辨认或未签全名扣3分
病历书写

门、急诊病历质量监控、评价制度

门、急诊病历质量监控、评价制度1、门诊病历书写内容及要求（1）门诊病案首页患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、住址、初诊科别、民族、出生地、身份证号由门诊医师填写。

（2）病历付页首诊科室填写患者姓名、页数、病历号、诊疗日期等。

（3）主诉：简洁、明了。

（4）首诊患者现病史及相关既往史要求突出重点和特点。

复诊患者亦要有简单病史和主要的体格检查：由他人代述亦要有简单病史。

有药物过敏史者由发现科室在门诊病历首页显著位置标明。

（5）体格检查：与本次疾病有关部位的体征不得漏项(重要的阳性和阴性体征)。

（6）诊断：明确诊断要写出诊断全称、临床病理分型、临床分期。

不明确的诊断要写出待查，在待查后面要写出临床上首先考虑的可能诊断。

（7）辅助检查：开出的各种检查项目依次记载。

（8）处置意见：各项检查和治疗；写清药物名称、剂量、用量、用法；休假及复诊时间。

收住院者病历中要体现住院指征、住院目的及向家属交待病情情况。

（9）医师签字清楚易认，实习医师需有上级医师签字。

（10）门诊部每周抽查十份病历，按门诊病历各项要求抽查。

2、急诊病历书写内容及要求（l）急诊首诊病历：姓名、性别、年龄、职业、单位、住址、邮编、电话、医疗保险类别、就诊时间(年、月、日、时)，一般情况：神志、血压、脉搏、呼吸、体温、体态，由分诊护士填写并签字。

（2）病史资料、病史申诉人、时间由医师填写清楚。

（3）主诉要简洁、明了，现病史要突出重点和特点，主要部位重要的阳性及阴性体征不得遗漏，既往史、药物过敏史不得遗漏。

（4）初步诊断：明确诊断的要写出诊断全称、合并症。

诊断不明确要写待查，待查下要写出临床首先考虑的可能诊断。

（5）检查：医师开出的各种检查项目要记载清楚，医技科室的各种检查报告单，应以就诊日期为序，整齐的粘贴在专用的化验报告粘贴单上，要记录姓名、病历号。

（6）处置意见：写清药物名称、剂量、用量、用法及各项治疗。

交待复诊时间(三天门诊复查)及复诊科室，记录转归时间，填写损伤原因、部位、非损伤原因、疾病分类、转归不漏项。