常见致病菌耐药机制与应对措施 (2)

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制

2.1铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。

2.2大肠埃希氏菌耐药机制

大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。

（1）β-内酰胺酶的产生

①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。

②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。

③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。

（2）药物作用靶位的改变

（3）主动外排

（4）外膜通透性的下降

2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制

肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶

①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。

ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

KPN中AmpC酶由质粒介导，AmpC酶使KPN对临床上广谱β-内酰胺类药物耐药，且不能被β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦抑制，但对碳青霉烯类敏感。

产耐酶抑制剂β-内酰胺酶菌株对青霉素类及青霉素与β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦的复合制剂均不敏感，可被他唑巴坦抑制。

碳青霉烯酶(KPC酶)不能被EDTA抑制，由质粒介导。产KPC酶KPN对广谱头孢菌素类、单环类及碳青霉烯类耐药。2009年外国学者Eleman等发现2例携带KPC 酶的泛耐药KPN甚至对多粘菌素和替加环素耐药。

金属β-内酰胺酶（MBLs）能被EDTA抑制，包括IMP、VIM、NDM-1等类型，前两者最常见且分布广泛。产MBLsKPN对头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类耐药。由于其具有较强耐药性和传播性，被媒体称为“超级细菌”。

②氨基糖苷修饰酶（AMEs）KPN对氨基糖苷类耐药的主要机制是产AMEs，该酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必需的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低而导致耐药。修饰酶包括N-乙酰转移酶（AAC）、腺苷转移酶（ANT）、磷酸转移酶（APH）等。多药耐药KPNAMEs阳性率高达86.9%。

（2）抗菌药物渗透障碍

①细菌生物被摸（BF）形成BF是细菌适应环境形成的一种保护性生存方式，是细菌吸附于生物医学材料或机体黏膜表面，分泌多糖蛋白复合物后缠绕并聚集不同细菌隐藏其内部而形成的膜状物。由于BF具有屏障作用，其内部细菌得以被保护，从而逃脱免疫和抗菌药物的杀伤作用，其内部细菌得以被保护，从而逃脱免疫和抗菌药物的杀伤作用，使其失效。BF菌的特殊结构和生理特性使菌体内抗菌药物浓度显着降低，而低于致死量的抗菌药物更易诱导细菌产生β-内酰胺酶而导致耐药。

外膜孔蛋白的改变革兰阴性菌细胞外膜上存在由许多微孔蛋白组成的孔道，溶质可通过孔道进入外周间隙。若微孔蛋白改变或缺失，则抗菌药物难以渗入细菌细胞内，导致耐药。孔蛋白的改变能提高细菌耐药性，与灭活酶并存时的耐药程度较灭活酶单独作用时高，可降低KPN对碳青霉烯类药物的敏感性。

（3）主动外排机制主动外排以ATP供能，主动将渗入细菌细胞内的抗菌药物泵出胞外，外排底物包括β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物。

（4）抗菌药物作用靶位改变

①DNA旋转酶和拓扑异构酶构象变异DNA旋转酶和拓扑异构酶构象发生变化，使抗菌药物不能与酶-DNA复合物结合，不能阻止细菌DNA的合成。引起KPN对喹诺酮类耐药。另一种机制是细菌产生由质粒介导的耐药基因qnr，其编码蛋白与拓扑异构酶Ⅳ特异性结合，从而减少了喹诺酮类药物的作用靶点，导致细菌耐药。