不完全性肠梗阻大病历

XXX新型农村合作医疗专用住院病历

门诊号：

医疗机构名称：XXX 住院号：

科别：内病房：床号：合作医疗号：

现病史：3天前患者因饮食不节出现上腹部疼痛不适，阵发性发作，偶有恶心，于当地卫生室予以输液及口服药物治疗；症状无明显缓解。今晨2时左右，下腹部疼痛突然加重，阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、无呕吐，坚持3小时后，症状无明显缓解，疼痛进一步加剧，持续性，腹胀明显，遂急来院。发病来头晕、乏力，无明显发热，未呕吐，无头疼、无明显心悸、胸闷、呼吸困难，小便一次，早晨腹痛后大便一次，量少、质干。

既往史：平素体质一般，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认乙肝结核等传染病史。

个人史：生于本地农村，否认外地长期居留史，家庭居住条件一般，无烟酒嗜好。

家族史：无家族类似病史，否认家族性遗传病史。

体格检查

T:36.3℃P:81次/分R:18次∕分BP:110∕70mmHg

神志清，精神差，营养一般，形体消瘦，扶入病房，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视、震颤，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇轻度苍白无发绀，咽腔无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓稍膨隆，双侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部胀满，脐部周围胀满明显，无腹壁静脉曲张，未可见肠型及胃肠蠕动波。全腹部压痛存在，下腹部两侧压痛明显，反跳痛存在，墨菲征（-）。肝脾肋缘下未触及明显肿大，无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肠鸣音弱，未闻及气过水声及金属音。脊柱四肢正常无畸形，生理弯曲存在，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及诊断仪器检查

血RT：WBC：11.3×10﹡9∕L RBC：4.64×10﹡12∕L Hb：87g∕L Plat：281×10﹡9∕L

ECG：T波低平。

B超：肠腔积液。

腹立位片：可见肠腔内气液平面，疑肠梗阻

入院诊断：1，腹痛待查

2，肠梗阻（不完全性）

诊疗计划：

1，完善相关检查

2，禁食水，胃肠减压

3，应用抗菌药物抗感染

4，保护胃黏膜

5，调节电解质，营养支持，补液对症处理

医师：