病例分析——软组织急性化脓性感染

第三章病例分析——软组织急性化脓性感染

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软组织常见的化脓性感染主要有疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。

1.疖：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌大多为金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌。最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐扩大，呈圆锥形隆起，随后结节中央出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大；之后脓栓脱落，脓液排出而愈合。一般无明显全身症状。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。

2.痈：是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌为金黄葡萄球菌。感染从毛囊底部开始，沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈，破溃后呈蜂窝状，随后中央部坏死、溶解、塌陷呈“火山口”状。病人多有明显全身症状。

3.急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可有明显的毒血症。致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。

4.丹毒：是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症，其特点是蔓延很快，很少有组织坏死和化脓，全身反应剧烈和易复发。致病菌为β-溶血性链球菌，好发于下肢与面部。局部表现为片状红疹，色鲜红、中间较淡、边界清楚、略隆起。

5.急性淋巴管炎和淋巴结炎：致病菌常为金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。管状淋巴管炎分深、浅两种。浅层淋巴管受累，常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。

诊断

1.局部红、肿、热、痛及各种病变的特征性表现；

2.全身不同程度的感染中毒表现。

鉴别诊断

1.各种软组织感染相互间的鉴别。

2.根据不同病变而与皮脂腺囊肿、气性坏疽、急性静脉炎、淋巴结核等鉴别。

进一步检查

1.血、尿常规有无白细胞计数上升、核左移；尿糖是否阳性等。

2.血生化、肝肾功能、血糖测定等。

3.伤口分泌物或脓液细菌培养和药物敏感试验。

治疗原则

1.抗菌药物应及时应用，若必要可再根据细菌培养和药物敏感试验结果选用抗生素。

2.局部处理如理疗、药物湿敷、切开引流等，根据病情决定。

3.改善全身情况如糖尿病人需控制血糖；低蛋白血症者应予补充等。

题例

病例摘要：

男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。

患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。

查体：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 135／90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块。

右背上方，肩胛骨内侧可见约6cm×5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm，轻度触痛。

辅助检查：血白细胞21.0×109／L，中性粒细胞86%。

分析步骤；

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：背痈

2.型糖尿病

诊断依据：

（1）老年男性，急性病程。

（2）肩背部肿块，伴畏寒、发热等全身中毒症状5天；

（3）既往糖尿病史10年。

（4）查体：T 39℃，右背上方肩胛骨内侧见椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。

（5）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断

（1）疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围

内，邻接相连，同时发生感染。

（2）急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。

3.进一步检查

（1）血、尿常规

（2）血糖，尿糖

（3）肝、肾功能

（4）脓液细菌培养与药物敏感试验

4.治疗原则

（1）应用抗感染药物，做好术前准备；

（2）手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）。