生育险表格
生育险表格
申字 5 表
生育保险待遇申领表
女方姓名例：李四公民身份号码31010119850101****
户籍地址例：上海市黄浦区××路××弄××号
联系电话例：58××××12 ××室
联系地址例：上海市黄浦区××路××弄××号
邮政编码例：20××01 ××室
男方姓名例：张三公民身份号码31010119800101****
生育（生产或流产）日期：例：2014 年10 月 1 日
分娩：例：√男□女□多胞胎：男女待遇申报信息
分娩方式：□顺产□ 难产若分娩多胞胎的，请在“多胞胎”前的“□”内打“√”，并填写生育了
流产：□自然流产□人工流产几名男孩及女孩。
本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，
愿承担由此引起的相应法律后果。
生育妇女本人办理的，由生
备注育妇女本人签名；委托他人
办理的，由被委托人签名。
本人或被委托人签名：例：李四填表日期：例：2014年10月20日注：请根据实际情况在表式相应内容前的“□”内打“√”。
上海市社会保险事业管理中心制。
职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)
单位名称（章）： 年 月 日
登Байду номын сангаас类型
新参保（ ） 单位分立（ ） 统筹范围转入（ ）
跨统筹范围转入（ ） 其他（ ）
单位类型
机关（ ）事业（ ）社会团体（ ）企业（ ）
民办非企业（ ） 律师事务所（ ）会计师事务所（ ）
个体工商户（ ） 其他（ ）
组织机构代码
工伤保险（ ）
基本医疗保险（ ）
生育保险（ ）
失业保险 （ ）
缴费方式
定期借记(电子划拨)()特约委托收款()转帐()现金缴费()
备 注
社会保险登记证
单位编号
参保单位制表人： 经办机构审核人： 经办机构(章)
参保单位负责人： 经办机构复核人：
行业名称
隶属关系
中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）
县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）
单位法定代表人
或负责人
姓 名
联系电话
证件名称
证件号码
参保单位专管员
姓 名
所在部门
联系电话
单位地址
邮编
开户银行
户 名
银行基本帐号
参加险种
及时间
参加险种
参加时间
参加险种
参加时间
基本养老保险（ ）
企业或个体工商户
工商登记信息
执照种类
一
式
二
联
①
经办机构留存
②
参保单位留存
企业法人营业执照（ ） 营业执照（ ）
企业类别
发照机关
执照号码
发照日期
有效期限
机关事业社团等
新-生育保险待遇申报表
新-生育保险待遇申报表
附件3
西宁市城镇职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（盖章）：帐号：开户行：单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、备案表、医院药费结算单或发票（异地生育提供）;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期：怀孕4个月以下流产15天，4个月以上引产42天，正常生育158天。
5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。
职工生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育险表格
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、生育次月20日后申报。
三、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历原件及复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明原件及复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术还需提供：
1.结婚证原件及复印件一份；
2.医疗费发票原件及复印件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件及复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份；
4.生育医疗费发票原件及复印件一份；
5.配偶未就业承诺书一份。
生育保险申请表格
生育保险申请表格
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。
2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。
（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。
（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。
）
申报生育保险待遇需提供材料
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。
2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。
最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)
本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女，符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人： 填报人： 联系电话： （盖章） 年 月 日
填表说明：1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：(1)社会保障卡原件及复印件；（2）结婚证原件及复印件；（3）生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号（生育 二孩以上填写）
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失， 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
女职工生育保险待遇申请表Excel模板
单位名称 （盖章）
社保代码
联系人 联系电话
Байду номын сангаас
职工姓名
身份证号码
生殖健康 服务证号
出生医学 证明编号
生育时间
经审查，已提交申请资料列表如下（由经办人勾选）：
1.女职工社保卡（复印件）1份；
2. 生殖健康服务证（复印件）1份；
3. 出生医学证明（复印件）1份；
社保经办机构 受理意见
4. 出院记录或流产门诊记录（复印件）1份； 5. 医疗证明（原件）1份；
6. 发票原件。
业务经办人：
时间：
年 月日
注：1.此表一式两份，加盖单位公章； 2.随带生殖健康服务证、出生医学证明原件。
申请
生育保险生育津贴表格完整版
生育保险生育津贴表格 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生育保险生育津贴、护理假津贴结算单
单位名称:
申请津贴类别: □生育津贴□护理假津贴
说明：生产后2个月凭此表领取生育津贴，提供出生证明的复印件
生育津贴如何申报？
答：区内的定点医院：
产假结束并医院与社保经办机构结账后，参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，申报相关的津贴。
并持以下资料：
1、生育津贴：医学出生证明，出院小结，本人身份证，结婚证的原件及复印件。
2、流产（引产）津贴：人流病历、结婚证，本人身份证，三项资料的原件及复印件。
3、护理假津贴：医学出生证明、本人身份证及结婚证的原件及复印件。
4、以上业务申报时单位必须提供盖有财务章的收款收据，收款收据的背面应注明单位名称﹙全称﹚、账号及开户银行，经办人的联系方式。
收据的排头写：武汉市东西湖区劳动保障规划财务管理中心。
产假休完后申报资料，1-16日申报的资料，若资料齐全，当月30日前支付到位；17-22日申报的资料，若资料齐全，次月15日前支付。
区外的定点医院：
参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，开好盖有财务章的收款收据随同医疗费用资料申报
生育津贴、护理假津贴申报时间？
答：用人单位应在职工产假、护理假结束后三个月内凭相关证明材料到社会保险经办机构办理津贴申领手续。
十、生育津贴、护理假津贴的核算标准是如何确定的？。
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生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、生育次月20日后申报。
三、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历原件及复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明原件及复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术还需提供：
1.结婚证原件及复印件一份；
2.医疗费发票原件及复印件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件及复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份；
4.生育医疗费发票原件及复印件一份；
5.配偶未就业承诺书一份。