病案分析

病案分析（总分20分）

老年男性患者，76岁。

主诉：咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，双下肢水肿1周

现病史：患者30余年前于受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴有喘息，经抗感染、平喘、对症治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，常发生于冬春季节或受凉后，且逐年加重。10余年前渐出现活动后气促。1周前受凉后再发咳嗽、喘息，咳较多黄脓痰，感胸闷、心悸明显，并出现双下肢水肿。无畏寒、发热，无胸痛、咯血等。自服抗感染药物病情无缓解，今日由门诊收入我科。

起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠较差，大便正常，小便量较前有减少，体力下降，体重无明显改变

既往否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病、传染病、手术、外伤及药敏史。

无饮酒史，有吸烟史40年，每天20支，未戒烟。无相关家族史。

PE：BP 130/70mmHg，P 106次/分，R 26次/分，T 37.5℃。神清，端坐位，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音音。心界向左扩大，HR 106次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音可疑阳性。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：WBC 10.2×109/L，N 92%，RBC 5.55 × 1012/L，血红蛋白155g/L

问题一、你考虑哪些诊断、并说明诊断依据？（6分）

二、需与哪些疾病相鉴别及鉴别要点？（4分）

三、进一步需做哪些检查？（4分）

四、提出治疗原则。（6分）

答：一、诊断及诊断依据(6分)

（一）诊断（2分）

1. 慢性喘息性支气管炎急性发作（0.5分）

2. 阻塞性肺气肿（0.5分）

3. 慢性肺源性心脏病（0.5分）

心功能失代偿期（0.5分）

（二）诊断依据（4分）

1. 慢性喘息性支气管炎急性发作的诊断依据：

1）反复慢性咳、痰、喘病史，且此次上述症状加重（0.5分）

2）长期大量吸烟史（0.5分）

3）双肺干湿性啰音（0.5分）

4）白细胞总数及中性粒细胞比例升高（0.5分）

2.阻塞性肺气肿的诊断依据：

1）活动后气促10余年（0.5分）

2）体检肺气肿体征（0.5分）

3. 慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期的诊断依据：

1）右心扩大体征（0.5分）

2）右心功能衰竭临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿）（0.5分）

二、鉴别诊断及鉴别要点（4分）

1.风湿性心瓣膜病:该病后期也常有右心衰竭的表现，三尖瓣病变也出现收缩期杂音，

但发病年龄较轻，常有风湿性关节炎、心肌炎病史；除三尖瓣外的其他瓣膜往往亦有病变，超声心动图可发现瓣膜的器质性病变；X线、心电图等往往伴有左心肥大的表现。（1.5分）

2. 冠心病：均多见于老年人，后期也可有右心衰竭，而常有两病并存。冠心病常合并原发性高血压、高脂血症、糖尿病等基础疾病，常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，有左心衰竭的发作史，体检、X线、心电图检查以左心室肥大为主，肺动脉高压征不明显。（1.5分）

3. 原发性心肌病：无慢性呼吸系统疾病史，全心增大，无肺动脉高压征，血气分析多无高碳酸血症。（1分）

三、进一步检查（4分）

1. 痰涂片、痰培养+药敏（1分）

2. 动脉血气分析（1分）

2．肝肾功能、电解质、PCT、B型脑钠肽等（2分）

3．胸片或胸部CT、心脏彩超（1分）

四、治疗原则（6分）

1．一般治疗：休息、戒烟、吸氧、营养支持（1分）

2．控制感染（抗生素治疗）（1分）

3．平喘，使用支气管舒张剂及糖皮质激素（1分）

4．祛痰（0.5分）

5．控制心力衰竭，如利尿、强心等（0.5分）

6．积极处理可能的并发症，如纠正水电解质、酸碱紊乱、休克、心律失常等（1分）7．必要时机械通气（1分）